Хронический гнойный средний отит

    Лечение.

    Прогноз при систематическом и рациональном общем и местном лечении в большинстве случаев благоприятный. Однако улучшения слуховой функции добиться бывает трудно, поэтому прогноз в отношении слуха должен ставиться с большой осторожностью. В большинстве случаев после прекращения гноетечения слух улучшается. Затихание воспалительного процесса сопровождается уменьшением «отека» слизистой оболочки и улучшением подвижности слуховых косточек. При наличии рубцовой фиксации слуховых косточек после лечения может не наступить ожидаемого улучшения слуха. По этой же причине рубцовое закрытие отверстия в барабанной перепонке не всегда может привести к улучшению слуха.

    Методы  консервативного лечения, которые  проводятся в поликлинике, включают и общее воздействие. На первом этапе консервативного лечения проводят туалет барабанной полости и слуховой трубы антисептическими растворами, в результате чего снижается выраженность воспалительного процесса в среднем ухе и микрофлора лишается питательной среды. После туалета уха для снижения отечности слизистой оболочки барабанную полость закапывают сосудосуживающими препаратами и методом эндаурального транстимпанального нагнетения распространяют его во все отделы барабанной полости и слуховой трубы. В наружный слуховой проход вливают 1,5-2 мл лекарственного вещества, затем пальцем прижимают козелок ко входу в слуховой проход и, слегка вдавливая и отпуская его, производят нагнетание в течение 10-15 с. Ощущение больным раствора во рту указывает на проникновение лекарства из среднего уха через слуховую трубу в полость рта. Нагнетание так же можно производить с помощью воронки Зигле или баллона Политцера

    После промывания или нагнетания лекарства  следует тщательно осушить ухо  и, если имеется достаточно большая  перфорация, посредством порошковдувателя произвести легкое вдувание в ухо  мелко размельченного порошка борной кислоты, сульфаниламидных препаратов, антибиотиков и др. Вдувать порошок следует с таким расчетом, чтобы он лишь припудривал слизистую оболочку барабанной полости; более толстый слой порошка может впитать влагу и образовать фиксированный конгломерат, который затруднит отток гноя и своим давлением вызовет дополнительное раздражение слизистой оболочки.

      Лишь после этого проводят  второй этап лечения, заключающийся в непосредственном воздействии на слизистую оболочку среднего уха различными лекарственными веществами. При этом используют антибактериальные препараты, действующие на грамотрицательные бактерии (1% раствор диоксидина и др.). Лечение антибиотиками проводят с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Их следует менять через 10-14 дней, чтобы исключить дисбактериоз и развитие грибкового заболевания. Широко применяют природные антибактериальные препараты: хлорофиллипт, лизоцим и др., а также спиртовые растворы антисептических средств. При наличии аллергических проявлений в ухе назначают препараты глюкокортикостероидов.

    Для лечения хронических гнойных отитов используют энергию гелий-неонового лазера. Успешно применяется также озон для орошения барабанной полости в виде озонированного раствора с последующей аэрацией озоно-кислородной смесью.

    В период ремиссии больной должен соблюдать  целый ряд гигиенических правил:

    1. Необходимо закрывать наружный  слуховой проход во время купания,  мытья головы. Вата, которой закрывается наружный слуховой проход, должна быть немаленькой и должная быть смочена вазелином или растительным маслом, чтобы вода не впитывалась.

    2. Необходимо сообщить пациенту, что  для него опасны ОРВИ, поскольку  это может вызывать обострения  хронического заболевания. При  ненастной погоде ухо нужно также закрывать.

    Трудно  дифференцировать острый гнойный средний  отит и обострение хронического отита. Часто диагноз ставится после снятия обострения. Можно поставит диагноз по перфорации. При остром гнойном отите она напоминает щель, а при хроническом гнойном отите она округлая. Обострение лечат так же как острый гнойный отит. 

    Ведение обострения хронического гнойного отита:

    1. Пока не получен ответ из  бактериологической лаборатории  назначают антибиотики широкого  спектра действия. Чаще всего  флора из среднего уха - это  стрептококки, пневмококки, грамотрицательные бактерии: синегнойная палочка, кишечная палочка. Необходимо назначать капли на спиртовой основе. После туалета уха обычно закапывают или ставят турунду с 3% борным спиртом. Если человек плохо переносит борную кислоту, назначают 1-5% раствор салициловой кислоты. Кроме того, применяют 1-3% спиртовой раствор лизоцина. В упорных случаях (синегнойная палочка) применяют 1% раствор формалина или 1% нитрат серебра. Применяют 20-30% растворы альбуцида (сульфацил натрия). В последнее время широко используется димексид (30-50% раствор), он проникает через биологические мембраны и тем самым парализует тканевое дыхание микробов. Можно использовать 1% раствор диоксидина.

    Местное лечение в период гноетечения из уха заключается в применении систематических ежедневных промываний уха теплыми растворами: 3% раствором перекиси водорода, 5% раствором борной кислоты, 1% раствора сульфата цинка, 2-3% протаргола или колларгола, раствором фурацилина (1:5000), раствором антибиотиков с обязательным предварительным исследованием чувствительности к ним микрофлоры. При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибиотика добавляют суспензию гидрокортизона, например, 250 мг тетраолеана растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и добавляют 2 мл (50 мг) суспензии гидрокортизона. Этим раствором промывают среднее ухо через аттиковую канюлю или с помощью большого шприца направляют струю приготовленного раствора по верхней стенке слухового прохода. В последнее время с хорошим результатом применяют введение аэрозоля оксикорта в ухо. Для этого предварительно очищают наружный слуховой проход ватой, накрученной на зонд с нарезкой, затем промывают барабанную полость через аттиковую канюлю раствором фурацилина, вновь просушивают ватой слуховой проход, после чего вводят в наружный слуховой проход широкую ушную воронку и через нее из баллона инстиллируют аэрозоль оксикорта. Такие процедуры повторяют один раз в день. Аналогично лечение можно провести и другими препаратами.

    Внутримышечные  инъекции антибиотиков следует применять только в периоды обострения при явлениях общей интоксикации. При активации процесса в слуховой трубе, что сказывается в появлении тянущихся в виде нитей выделений, необходимо в первую очередь произвести не только продувание уха по Политцеру, но и катетеризацию. Через катетер в слуховую трубу вводят лекарственные растворы.

    2. Народные средства лечения хронического  гнойного отита: миндальное масло,  сок алоэ, спиртовой раствор коланхоэ, раствор чеснока и лука (настаивается  в темных бутылках). Хорошо в последнее время зарекомендовал себя 5-10% раствор прополиса.

    3. В последнее время в клинике  широко используют экстракт крови  крупного рогатого скота, солкосерил (как в мази, так и в растворе). Можно рекомендовать сок чистотела.

    4. Необходима десенсибилизирующая терапия - местное применение гидрокортизона и других гормональных препаратов.

    5. В тех случаях, когда гноетечение  из уха прекратилось и не  возобновляется в течение полугода, рекомендуют проводить мирингопластику. Предварительно определяют функциональное состояние элементов среднего уха и проходимость слуховой трубы. Под микроскопом исследуют края перфорационного отверстия: спаяны они с медиальной стенкой или нет; проверяют также путем зондирования свисающую рукоятку молоточка или ее рудимент. На дефект барабанной перепонки накладывают плоский протез вату, смоченную в жидком вазелине. При значительном улучшении слуха на шепотную и разговорную речь считают, что цепь слуховых косточек сохранена, а лабиринтные окна функционируют.

    Предложено большое количество способов мирингопластики. Наиболее простой и надежной операцией является мирингопластика, выполняемая с помощью аутотканей-меатотимпанального или стебельчатого лоскута, который выкраивают из кожи костного отдела наружного слухового прохода. В качестве трансплантата при мирингопластике применяют также аутофасцию 
височной мышцы.

    Возобновление гноетечения из уха после окончания консервативного лечения может быть обусловлено наличием «тлеющего» гнойного очага во входе в пещеру. В таких случаях, соблюдая принцип «шаг за шагом», на первом этапе производят наложение антродренажа, после чего проверяют проходимость входа в пещеру. В случае его проходимости проводят промывания антисептическими растворами и внутриполостное воздействие лазерным излучением через шунт посредством кварцевого световода. Если через 6 месяцев по окончании лечения гноетечение из уха не возобновляется, то рекомендуется произвести мирингопластику. В тех случаях, когда при интраоперационной диагностике устанавливают, что вход в пещеру непроходим, выполняют микрохирургическое вмешательство в области входа в пещеру.

    Больным хроническим гнойным мезотимпанитом с потерей слуха по воздушной  звукопроводимости и более 40-50 дБ при наличии гноетечения после проведенного консервативного лечения рекомендуют «закрытую» санирующую мезотимпанотомию. Вмешательство выполняют под местной инфильтрационной анестезией, при необходимости в сочетании с нейролептаналгезией. При достаточно широком наружном слуховом проходе операцию проводят эндаурально.

    Под контролем операционного микроскопа микроиглой, изогнутой под углом, выделяют рубцовые спайки остатков барабанной перепонки, а затем отсекают их микроскальпелем  от лабиринтной стенки или выделяют припаянный дистальный конец рукоятки молоточка, делая ее подвижной. Далее, отступя 5-6 мм от края барабанной перепонки, параллельно ей производят полуциркулярный разрез кожи слухового прохода до кости с 6 до 12 часов при выполнении операции на правом и с 1 до 7 часов на левом ухе. Распатором отслаивают кожу от кости задней стенки слухового прохода и барабанную перепонку в задних квадрантах. Сформированный таким образом меатотимпанальный лоскут откидывают кпереди и прижимают марлевой турундой к передней стенке, открывая тем самым широкий доступ в задние отделы барабанной полости. При выполнении ее ревизии и микрохирургической операции головной конец операционного стола опускают на 12-15° по отношению к горизонтальной плоскости для обеспечения лучшего обозрения лабиринтных окон и барабанного отверстия слуховой трубы. Для того чтобы создать подход ко входу в пещеру со стороны барабанной полости, микроложкой или ультразвуковым волноводом-фрезой снимают кость задневерхней стенки до уровня ниши окна преддверия и часть латеральной стенки аттика, обеспечив полный обзор стремени и выступа лицевого канала.

    Под контролем микроскопа (х12,5) производят тщательную ревизию и санацию аттика, определяют состояние сочленения слуховых косточек или их остатков. Удаляют кариозноизмененную наковальню, не имеющую сочленения со стременем, или ее остатки, которые нарушают проходимость входа в пещеру. Производят ревизию лабиринтных окон, определяют их подвижность (симптом «блика»), состояние тимпанального синуса и барабанного отверстия слуховой трубы. Восстановление проходимости слуховой трубы в процессе микрохирургической операции в барабанной полости контролируют по появлению пузырьков при пробе Вальсальвы.

    Далее восстанавливают проходимость входа  в пещеру. Для этого со стороны  барабанной полости под контролем  оптики с помощью микроинструментов удаляют рубцы, грануляции, измененную слизистую оболочку. Особое внимание обращают на сохранение участков непораженной слизистой оболочки. Барабанную полость промывают раствором фурацилина 1:5000, 5% раствором сульфацила натрия или 1 % раствором диоксидина. Затем выполняют микрохирургическую операцию в области входа в пещеру со стороны сосцевидной пещеры. От границы полуциркулярного разреза перпендикулярно ему производят дополнительный разрез кожи слухового прохода вдоль задней стенки. Кожные лоскуты смещают по обе стороны разреза и в точке, находящейся на 3-4 мм кнутри от надпроходной ости, ультразвуковым трепаном или бором высверливают кость задней стенки слухового прохода (или передней стенки пещеры) до 
проникновения в пещеру. Это отверстие расширяют ультразвуковой фрезой или бором по направлению ко входу в пещеру. Дефект кости передней стенки пещеры (кроме отверстия для шунта) замещают путем «наплавки» медицинской композиции МК-9. В просвет наружного слухового прохода для фиксации лоскутов укладывают ватные шарики на нитке, пропитанные смесью стерильного вазелинового масла с антибиотиками.

    В случае отсутствия гнойного процесса в ухе через 5-6 месяцев проводят 2-й этап микрохирургической операции с целью восстановления слуха. Он заключается в протезировании наковальни и выполнении мирингопластики. Под нейралептаналгезией и местной инфильтрационной анестезией эндаурально выкраивают лоскут по общеизвестной методике и проводят протезирование наковальни. Для этого измеряют расстояние между передней ножкой стремени или ее сохранившейся частью и шейкой молоточка, которая является наиболее оптимальными пунктами опоры протеза, и моделируют протез из хряща ушной раковины, ногтевой пластинки больного или другой аллопластический материал. На том и другом конце протеза делается вилкообразная выемка для охвата ножки стремени или ее отростка и шейки молоточка, что гарантирует его фиксацию.

    Заключительный  этап операции – мирингопластика. На восстановленную барабанную перепонку укладывают полоску перфорированной резинки (от хирургической перчатки), которую фиксируют кусочком ваты на нитке, пропитывают вазелиновым маслом. Операцию заканчивают введением в наружный слуховой проход узкого тампона.

    6. При мезотимпаните иногда приходится  прибегать к небольшим хирургическим вмешательствам: тушированию мелких грануляций или полипов трихлоруксусной кислотой, 40% раствором ляписа, криоаппликациям, удалению больших грануляций ушным конхотомом, кюреткой и удалению полипов ушной петлей. Для обезболивания в ухо вливают на 5 минут 10 капель 2% раствора дикаина с адреналином (или другого анестетика). При неумелом или неосторожном проведении этих операций могут возникнуть осложнения: парез лицевого нерва, вывих стремени и др. Предварительно необходимо провести фистульную пробу. Если при сгущении воздуха в наружном слуховом проходе появится нистагм, от таких операций следует отказаться ввиду опасности развития гнойного лабиринта, в этих случаях показано хирургическое лечение в стационаре.

    7. В комплекс лечебных мероприятий  следует включать и физиотерапию: УФ-облучение через тубус, УВЧ на область уха при отсутствии полипов, грануляций и гноя, внутриушную микроволновую терапию, лазеротерапию. Наряду с местным лечением важное значение имеют общеукрепляющие мероприятия: рациональное питание, закаливание, климатическое лечение и т.д. При длительном отсутствии обострении (более года) и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы и др.) возможна мирингопластика – пластическое закрытие перфорации барабанной перепонки.