Организация травматологической помощи в РФ

Клиника ожогового шока

Различаются 3 степени по тяжести проявления у взрослых:

· I степень - легкий ожоговый шок. Возникает при  площади глубокого ожога до 20% поверхности тела. Кожные покровы  бледные, иногда озноб, умеренная жажда. Сознание ясное, порой возбужденное. Пульс 100 уд/мин, АД на нормальных цифрах, диурез не изменен, почасовой диурез может снижаться кратковременно до 30 мл. Гемоконцентрация умеренная - Нв 150-170 г/л, Н 0,56. Лейкоцитоз 19,8 ´ 10´⁹/л. Белок сыворотки крови 56 г/л. Выход из состояния шока в течение 24-36 часов;

· II степень - тяжелый ожоговый шок. Развивается при площади глубокого поражения кожа 21-40% поверхности тела. В первые часы психомоторное возбуждение, затем заторможенность, тошнота, рвота. Кожа сухая, бледная. Тахикардия - пульс 110-120 уд/мин, АД не стабильное, систолическое до 90-95 мм рт.ст. Суточный диурез снижается до 600 мл, почасовое отделение мочи уменьшается в 2 раза. Плотность мочи повышена. Азотемия (остаточный азот 43 ммоль/л). Нарастает гемоконцентрация - Нв 180-190 г/л, Н 0,60. Лейкоцитоз 21 ´10⁹/л.Белок сыворотки крови 52 г/л. Метаболический ацидоз - рН 7,32. При комплексной терапии большинство пострадавших могут быть выведены из этого состояния;

· III степень - крайне тяжелый ожоговый шок. Наблюдается  при глубоких ожогах более 40% поверхности  тела. Кратковременное возбуждение  сменяется заторможенностью, апатией. Сознание сохранено, спутано. Коэа бледная, синюшная с землистым оттенком, холодная на ощупь. Озноб, сильная жажда, характерны тошнота, повторная рвота “кофейной гущей”. Резкая тахикардия - пульс 120-130 уд/мин, АД 85-90 мм рт.ст. Олиго- или анурия, суточный диурез меньше 400 мл. Моча темно-бурая, черная, с запахом гари. Азотемия - остаточный азот 53 ммоль/л. Значительная гемоконцентрация - Нв 190-200 г/л, Н 0,70. Высокий лейкоцитоз - 25 ´ 10⁹/л. Белок сыворотки крови 50 г/л. Выраженный ацидоз - рН 7,2. Из этого состояния удается вывести лишь немногих пострадавших. Продолжительность у выживших до 72 часов, однако, в последующем они, как правило, умирают в ближайшее время.

II. Острая ожоговая токсемия

Острая  токсемия развивается как в результате интоксикации продуктами распада белков, промежуточными продуктами обмена, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами, так и вследствие воздействия продуктов микрофлоры, обильно обсеменяющей ожоговую поверхность.Интенсивность токсемии в значительной степени зависит от характера некроза в ране. При влажном некрозе наступает отторжение погибших тканей, этот период оказывается менее продолжительным, но более тяжелым. При сухом некрозе стадия ожоговой токсемии протекает более длительно, но сравнительно легко. В клинике токсемии заметны мозговые симптомы, как следствие интоксикации ЦНС и отека мозга: бред, галлюцинации, спутанность сознания, возбуждение, апатия, бессонница. Характерна лихорадка - 38-39°С без утренних ремиссий. Температура 39-40°С и выше свидетельствует о тяжелом течении и неблагоприятном прогнозе.Поражение ССС проявляется токсическим миокардитом в виде тахиаритмии, глухости тонов, систолического шума, расширения границ сердца, снижения АД. Снижается насыщение артериальной крови кислородом, и нарастает венозная гиперкапния.В легких застой, нарушение кровообращения в малом круге, снижение проходимости мелких и средних бронхов, что приводит к скоплению бронхиального секрета, развитию ателектазов и пневмоний. При ожоге ВДП возникают абсцессы, гангрена и отек легких.Со стороны органов пищеварения отмечается отсутствие аппетита, тошнота, частая рвота, парез кишечника или токсический понос. Нередко наблюдается желтушность склер и кожных покровов, сухой язык, жажда, токсический гепатит. В крови постоянно циркулируют токсические вещества, природа которых недостаточно изучена.При нормализации ОЦК снижается гемоконцентрация, и проявляется анемия. Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Продолжает падать содержание белка сыворотки крови, больной ежесуточно теряет до 800-1000 г массы тела.При благоприятном течении болезни диурез восстанавливается, наступает полиурия, гипостенурия. Сохраняются выраженными протеинурия и микрогематурия.

III. Ожоговая септикотоксемия

Развитие  нагноительного процесса в ожоговых ранах означает начало стадии ожоговой септикотоксемии. В первое время  она связана с отторжение некротических  тканей и развитием при этой гнойного процесса. В последующем, при образовании гранулирующих ран, нарушения обусловлены значительной потерей белка через раны, деятельностью микрофлоры ожоговых ран, всасыванием продуктов распада белка с раневой поверхности.Для септикотоксемии характерны ремитирующая лихорадка, развитие различных гнойных осложнений, значительное гнойное отделяемое из ран. Отмечаются вялость, бессонница, нарастание анемии, бактериемия.При обширных глубоких ожогах (более 20% поверхности тела) при необоснованной отсрочке оперативного вмешательства развивается ожоговое истощение. Пострадавшие теряют в весе до 1/3 от исходной массы за счет потери белков и других вещества через раны. Развивается заторможенность, появляются пролежни, нарастает анемия, гипопротеинемия, прекращаются репоративные процессы в ране, они кровоточат, в них возникают дополнительные очаги некроза.

IV. Рековалесценция

После ликвидации ожоговых ран начинается заключительный период заболевания - выздоровление. Он характеризуется постепенным  восстановлением нарушенных функций  органов и систем организма. Однако закрытие раневых поверхностей не означает выздоровления пострадавшего. У большей части таких больных выявляется астенический синдром. Характерна лабильность пульса и АД. В этом периоде отмечается нарушение функции почек по типу нефрита, амилоедоза, МКБ. Постепенно восстанавливаются показатели красной и белой крови, замедляется СОЭ.

Первая помощь на месте происшествия

При термических  ожогах необходимо прежде всего прекратить действие высокотемпературного агента, дыма, продуктов горения. Надо освободить пострадавшего от горящей одежды, удалить его из опасной зоны. Важно сократить период гипертермии тканей путем охлаждения их. Одежду распарывают, срезают, осторожно удаляют. На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки, перед транспортировкой проводят обезболивание и иммобилизацию. В тяжелых случаях сразу начинают инфузионную терапию (поликлюгин или реополиглюкин по 400-800 мл, 200 мл 4% соды, 500 мл 5% глюкозы, 200 мл 15% моннита).

Общее лечение пострадавших от ожогов

Всем обожженным, госпитализированным в состоянии шока, с ожогом ВДП, при площади ожога не менее 20-60% поверхности тела (глубоких не менее 1/2), должна проводиться противошоковая терапия. Схема противошоковой терапии состоит из 8 обязательных элементов: новокаиновые блокады, оксигенотерапия, инфузионная терапия, обезболивание и другие патогенетические средства, витаминотерапия, гормонотерапия, антибиотикотерапия, щелочное питье и щадящая диета.Новокаиновые блокады оказывают обезболивающее действие и восстанавливают нормальную проницаемость капилляров. При ожоге ВДП - двусторонняя вагосимпатическая блокада, при тяжелом ожоговом шоке с нарушением функции почек - двусторонняя паранефральная блокада, при циркулярных ожогах конечностей - футлярные блокады.

Оксигенотерапия - через носовые катетеры подаем увлажненный кислород по 10-15 мин. каждый час, дыхательная гимнастика, улучшение дренажной функции бронхов с применением ингаляции с трипсином и хемотрипсином, бронхолитики (эуфиллин, эфедрин).Для обезболивания используют анальгин, антигистаминные. Из нейролептиков - дроперидол по 0,5 мг/кг массы. Сердечные средства (корглюкон, строфантин) вводим на глюкозе.Гормонотерапия - по 125-250 мг гидрокортизона или 30-60 мг преднизалона. Эту дозу повторяют 2-4 раза в день, то есть гидрокортизона до 1000 мг, преднизалона до 300 мг.Витамины группы С и В можно вводить вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и глюкокортикоидами.Антибиотики вводят с первых суток для подавления эндогенной инфекции. Они способствуют торможению процесса углубления зоны некроза в ране. Показаны антибиотики широкого спектра.

Щелочное  питье и щадящая диета показаны после прекращения рвоты. Они не вызывают брожения в кишечнике и не способствуют метеоризму, что характерно для больных с ожоговой болезнью.Инфузионная терапия проводится длительно и желательно через подключичный катетер. Из числа инфузионных средств используют 3 группы: коллоиды, кристаллоиды и бессолевые растворы. К первой группе относятся консервированная кровь, белковые препараты крови (нативная и сухая плазма), высоко- и низкомолекулярные плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, поливинол); к кристаллоидам - раствор Рингера, Рингер-лантат, нактасол, физиологический раствор, 4% сода; к бессолевыми растворам - 20-40% глюкоза, 30% натрия тиосульфат, 0,1% новокаин, осмотические диуретики (маннитол, мочевина). Инфузионные средства вводятся попеременно. Следует придерживаться соотношения 1 : 1 : 1, при тяжелом шоке - 2 : 1 : 1 за счет увеличения доли коллоидов. Ориентировочные объемы жидкости: легкий ожоговый шок - 2-3 л, тяжелый - 4-5 л, крайне тяжелый - 5-6 л. Можно использоваться Брукскую формулу подсчета объема инфузии: в первые сутки шока больной должен получить электролитов (рингер-лантата, изотонического раствора натрия хлорида) 1,5 ´ 1 кг массы ´ процент площади поражения и 2000 мл 5% глюкозы; во вторые сутки следует ввести 1/2 или 3/4 объемов, введенных накануне электролитов и коллоидов и 2000 мл 5% глюкозы.Во время противошоковой терапии имеются прямые показания для введения осмотических диуретиков: мочевина в 30% растворе из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы (кроме диуретического эффекта, оказывает дегидратическое действие, вызывая общую и особенно клеточную дегидратацию); моннит в 20% растворе из расчета 1г сухого вещества на 1 кг массы (кроме диуретического эффекта, вызывает уменьшение объема интерстециальной жидкости, способствуя общей дегидратации тканей организма); глюкоза в 40% растворе 100-300 мл с инсулином. Осмодиуретики следует вводить во время ожогового шока как можно раньше, но не ранее восполнения ОЦК. Первым критерием эффекта инфузионной терапии является ЦВД, которое свидетельствует о соответствии и несоответствии массы циркулирующей крови емкости сосудистого русла и работе сердца. В норме оно колеблется от 70 до 150 мм рт.ст. Вторым критерием, который отражает уровень органного кровоснабжения и состояние гормональной регуляции в организме, является суточный диурез. В норме он составляет 1 мл/кг/час. При форсированном диурезе, который следует поддерживать при проведении противошоковой терапии, часовой диурез должен составлять 1,5 мл/кг/час.Кровь переливают со 2-х суток после ожога. При глубоких ожогах 15-20% поверхности тела из расчета 10 мл на 1% обожженной поверхности. Плазму вводят из расчета 0,3 мл на 1% площади ожога и 1 кг массы больного. При нарушении КЩР количество гидрокарбоната определяется по формуле: Х мл = масса тела (кг) ´ 1/2 ВЕ.

Лечение токсемии и септикотоксемии

Главные задачи - дезинтоксикация, борьба с инфекцией, профилактика и  терапия метаболических нарушений. Важно рациональное сочетание введения крови и ее препаратов, плазмозамещающих растворов (гемодез, реополиглюкин), кристаллоидов и медикаментозных препаратов направленного действия.

Местное лечение ожогов

При отсутствии явлений  шока всем больным как с поверхностными, так и с глубокими ожогами производится туалет ожоговой раны. Обработка ожоговых ран должна быть простой, минимально травматичной, максимально щадящей раневую поверхность. После обезболивания (промедол, морфин), при возбуждении и у детей под наркозом производится обработка кожи вокруг ожога растворами антисептиков, а затем спиртом. Удаляют инородные тела (остатки одежды), обрывки эпидермиса. Целые пузыри независимо от величины не удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания.

После туалета большинство обожженных поверхностей, за исключением ожогов лица и промежности, ведется закрытым методом, то есть на эти участки накладываются повязки для предупреждения вторичного загрязнения и нагноения, а также для защиты от механических повреждений. При небольших площадях поверхностного ожога можно использовать повязки с мазями (эмульсия, мазь Вишневского). При обширных повреждениях (более 30% поверхности тела) следует применять только влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков и антибиотиков. При неосложненном течении ран первично наложенную повязку не меняют 6-8 дней. Показанием к более ранней смене повязки является нагноение, причем удаляется только участок повязки в месте обильного гнойного промокания, в других метах, где повязки присохли к ране, смена повязки нецелесообразна. Большинство ожогов второй степени заживают без нагноения в течение 10-14 дней.Основной задачей лечения ожогов IIIА степени является создание условий для роста островковой и краевой эпителизации за счет сохранившихся дериватов кожи. По мере возможности, начиная с 7-10 суток, осуществляется поэтапное удаление влажного некротического струпа. Сухой струп спешить удалять не следует, так как под ним формируется эпителизированная поверхность.При перевязках ожогов IIIА степени используются повязки с антисептиками и антибиотиками (влажновысыхающие повязки). Заживание ожогов IIIА степени протекает медленно и заканчивается к 4-5 неделям.Все лечебные мероприятия при глубоких ожогах должны быть направлены на возможно более быстрое отторжение (или удаление) некротических тканей и подготовку ран к пластике. Любая операция должна выполняться с учетом общего состояния больного, анестезиологического и трансфузионного обеспечения.Местное лечение глубоких ожогов в первые дни не отличается от такового при поверхностных. Туалет ожоговой поверхности, затем подсушивающие повязки для ускорения формирования сухого струпа. При обширных глубоких ожогах (до 20% поверхности тела) в условиях компенсированного состояния больного и хорошего анестезиологического и трансфузионного обеспечения, начиная с 3-4-х суток, проводят поэтапные некрэктомии, что значительно сокращает подготовку ран к пластическому закрытию.

Без оперативного восстановления утраченного кожного покрова  полная ликвидация всех осложнений термического поражения невозможна, отказ от операции обрекает больного на гибель.Основным методом оперативного восстановления кожного покрова у обожженных является свободная пересадка расщепленных кожных аутотрансплантантов. Такие вмешательства составляют более 90% всех операций.

Шов нерва Показания: ранения и опухоли. Формы повреждения: полианатомический перерыв, частичные повреждения, ушиб и сдавление. Доступ д.б. зигзагообразным, должна быть атравматичная игла и монофиламентная нить. Деление по срокам. Первичный (до суток)- при первичной обработке раны - сшивание иссеченных концов поврежденного нерва. Концы иссекают лезвием бритвы одним движением. На 3 мм от конца нерва его наружную оболочку эпиневрий захватывают глазным пинцетом и прошивают сначала на одном, затем на другом концах. Концы нити связывают провизорно и на зажим. В зависимости от поперечника 2-4 шва, затем, одновременно потягивая нити, сближают концы, оставляя зазор 1-2 мм. Если швы прорезаются, накладывают П-образные эпиневральные швы по Нажоту. Затем лучше нерв окутать фибринной пленкой или поместить в неповрежденные ткани, чтобы избежать вовлечения в рубец. Конечность фикс-т на 3-4 недели. Цель сшивания концов - сблизить имеющие нормальную структуру концы, чтобы растущие из центрального конца аксоны проникли в оболочки периферического нерва, где аксоны и их миелиновые оболочки подвергаются валлер. перерождению. Ранний отсроченный шов - через 3-4 недели - если при первичной обработке не было условий для первичного. Вторичный - через 3 мес. Поздний - через 6-12 мес. Невролиз - высвобождение нерва из рубцовой ткани. Рубцовую ткань иссекают и производят окольные разрезы в области проекции поврежденного нерва. Выделяют нерв выше и ниже места повреждения. Нерв берут на резиновые полоски-держалки и освобождают из рубцов. Стерильным электродом проверяют проводимость, если сохранена, то закрывают влажными салфетками, полностью иссекают рубцы, нерв помещают в неизмененные ткани, рану послойно зашивают. Если проводимость отсутствует, ниже повреждения, то показан шов нерва.

1.Переломы ребер и ушиб грудной клетки Клиника: интенсивный болевой синдром, которыйобусловлентем, что надкостница ребра является очень толсто и поэтому содержит большее количество рецепторов, которые раздражаются отломками; кроме того в результате травматического повреждения идет интенсивный поднадкостничный отек, что приводит к отслойке последней и нарастанию болевого синдрома; париетальная плевра также имеет большое количество болевых рецепторов, что также обуславливает интенсивный болевой синдром; часто положение больного вынужденное - перекос тела в сторону поражения и верхняя конечность на стороне повреждения приведена к груди; при осмотре места повреждения всегда имеется гематома, которая локализована ниже уровня сломанного ребра так как кровь стекает вниз; дыхание больного поверхностное за счет щажения так при глубоком вдохе отломки сильнее смещаются и усиливают боль; при пальпации места повреждения выявляется костная крепитация отломков, патологическая подвижность и симптом “лесенки”.Диагностика:Крепитация костных отломков при пальпации. Патологическая подвижность в зоне повреждения. Симптом “ступеньки”. На рентгенографии, если имеется перелом 1-3 ребер и без смещения, его можно сначала пропустить. Но на 3-5 день после травмы происходит некроз надкостницы по линии перелома и может произойти смещение, которое легко обнаружить на рентгенографии. Чтобы не пропустить перелома необходимо производить рентгенографию в 2-х проекциях (боковая, прямая). Лечение: Репозиция костных отломков ребер не производится если это не множественный перелом ребер (7-8 и более ребер одновременно) так как при таких переломах нарушается костный каркас грудной клетки и теряется функция дыхания на стороне поражения. При переломе 1-3 ребер другие целые ребра выполняют эту роль и кроме того фиксируют сломанные. Для лечения можно использовать два метода: метод постоянных костных блокад и метод тугой повязки на грудную клетку. Используют следующие Новокаиновые блокады: паравертебральная, места перелома, межреберных нервов. Блокады необходимо проводить 1 раз в 3-4 часа, что делает использование этого метода неприемлимым ни в мирное ни в военное время так как отнимает большое количество времени. Кроме того новокаиновая блокада требует опыта от врача, так как если новокаин не будет проникать в капсулу нерва, то блокада будет малоэффективной. Более приемлемым является второй метод. Берут простынь или широкое полотенце и оборачивают им больного на выдохе, а затем нитками пришивают дополнительные лямки, которые будут фиксировать повязку на плечах. Больной носит повязку до возникновения первичной костной мозоли, что в среднем занимает три недели.Переломы 1-3-х ребер лечатся на МПП (амбулаторно). Если сломано больше ребер, то больного необходимо госпитализировать для наблюдения и профилактики плевропульмонального шока. Наблюдаем 2 недели, а затем выписываем. Для профилактики постравматической пневмонии больному назначаем УВЧ, электрофорез с новокаином и КJ, кодеин, паровые и масляные ингаляции, бронхолитики, обезболивающие и десенсибилизирующие. Ушиб грудной клетки лечим 3 недели также как написано в параграфе 4. Этиология его состоит в отеке травматически поврежденных ребер и отслойке надкостницы. Если имеется множественный перелом ребер (7-10) со смещением, то показано скелетное вытяжение ребер пулевыми браншами или бельевыми цапками на балканской шине.