Виды кровотечений

КРОВОИЗЛИЯНИЕ, скопление крови, излившейся из сосудов, в полостях организма или в тканях. Полостные К. обозначают соответственно названию полости, содержащей излившуюся кровь (см. Haemothorax, Гемоперикард, Haematometra, Haematosal-pinx, Haematocele, Haematomyelia и пр.). К. в ткани дают разнообразные названия в зависимости от их внешнего вида и величины (экхимозы, suggilatio, suffusio, vibices, петехии, пурпура и проч.). Значительные скопления крови, окруженные плотными тканями вроде капсулы, носят название кровяных опухолей—гематом (см.). Диффузное пропитывание тканей эритроцитами называется геморагической инфильтрацией или геморагическим инфарцированием. Кровь, вышедшая из сосуда в ткани, скопляется в межтканевых промежутках и своим давлением способствует остановке кровотечения. Кровь, излившаяся в ткани, вскоре подвергается свертыванию; если до того при медленном кровотечении разные составные части крови (пластинки, эритроциты, лейкоциты) успевают отделиться друг от друга, получаются картины, напоминающие тромбы («внесосудистое тромбообразование», по Ribbert'y). Кровь, излившаяся в серозные полости, как считалось прежде, может очень долго не свертываться; однако в настоящее время выяснено (Henschen, Herzfeld, Klinger, Israel), что она вообще утрачивает способность свертываться, т. к. подвергается дефибринированию. Последнему способствуют в полости перикарда движения сердца, в полости плевр — движения легких, а в полости брюшины—движения кишок. Может быть нек-рое значение имеют при этом также и свойства мезотелия серозных полостей. Вслед за свертыванием крови, излившейся в ткани, происходят изменения эритроцитов: они частью набухают, частью сморщиваются; НЬ их иногда сначала конденсируется в виде зернышек, затем выщелачивается и пропитывает окружающую ткань, адсорби-руясь на волокнистых структурах и в клетках (особенно в макрофагах). В дальнейшем НЬ частью рассасывается, но б. ч. превращается в железосодержащий глыбчатый аморфный пигмент буро-желтого цвета— гемосидерин (см.) и в не содержащий железа кристаллический пигмент красного цвета гематоидин, тождественный с билирубином. Образование гемосидерина происходит только под влиянием жизнедеятельности клеток (Neumann, Lubarsch), поэтому он накопляется всегда на границе гематомы с нормальной тканью; в глубоких частях гематомы содержится лишь гематоидин, образующийся без участия клеток. Присутствие гемосидерина в ткани можно установить при помощи реакции на железо уже через 2— 3 дня после кровотечения. Бблыная часть пигмента лежит обычно в макрофагах (си-дерофагах) соединительной ткани. На месте К. в тканях происходит обычная воспалительная реакция, в течение к-рой излившаяся кровь и образовавшиеся из нее пигменты подвергаются резорпции. Однако гемосидерин остается иногда очень долго лежать на месте бывшего К., обусловливая пигментацию рубцов (напр. в мозгу). Присутствие гемосидерина является поэтому верным признаком бывшего К. Более обширные кровоизлияния подвергаются организации, прорастают соединительной тканью. Возможны исходы кровоизлияния в нагноение, омертвение, объизвествле-ние. Кроме названных выше пигментов при распаде эритроцитов в К. образуется некоторое количество глыбчатого жирсодержащего пигмента—липофусцина; однако особенно характерным пигментом, встречающимся при К., является лишь гемосидерин.Часть эритроцитов, вышедших в ткань при кровотечении, уносится в неизмененном виде и поступает в регионарные лимф, узлы, где и разрушается в клетках ретикуло-эндотелия. Здесь же скопляются в большом количестве глыбки гемосидерина, образованные на месте и уносимые дальше током лимфы. Кровь, излившаяся в серозные полости, лишь очень медленно подвергается гемолизу (через сутки после кровотечения), что имеет большое значение, так как такая кровь может быть с успехом применена для реинфузии (Филатов). Местное влияние К. на ткань может быть различным в зависимости от величины К. и от характера ткани, в к-рой произошло К. Значительные К. в таких тканях, как мышцы, клетчатка, раздвигают ткани и лишь сдавливают их, так же как и К. в полость; с другой стороны К. могут разрушать ткань как в смысле полного уничтожения ткани в месте К. (напр. при К. в ткань мозга), так и в смысле диссоциации тканевых элементов с последующими дегенеративными изменениями или некрозом диссоциированных элементов (например К. в мышцу сердца, в нервы, в паренхиматозные органы). Наконец К. могут нарушать жизнедеятельность ткани в смысле ослабления ее стойкости по отношению к различным нормальным влияниям;. сюда относятся переваривание и образование эрозий в слизистой оболочке желудка, при кровоизлияниях в ней; образование изъязвлений в местах кровоизлияний в слизистую оболочку кищок.

Методы  временной остановки  кровотечения

Наложение кровоостанавливающего жгута. Пальцевое прижатие дает возможность почти моментально остановить кровотечение, но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10—15 мин, так как его руки ослабевают. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки кровотечения, наиболее простым и надежным из которых является наложение кровоостанавливающего жгута.

1 — из  артерий нижней трети голени; 2 — бедренной артерии; 3 — артерий  предплечья; 4— плечевой артерии; 

5 — подкрыльцовой  артерии; 6— наружной подвздошной  артерии 
 

В настоящее  время чаще всего используется жгут Эсмарха, представляющий собой ремень из толстой резины с застежками на концах. Рассмотрим технику наложения  жгута. 
 
1. Жгут накладывается выше раны, по возможности ближе к ней, но не ближе 4 — 5 см. Жгут не накладывается в областях суставов, на кисть, стопу, в средней трети плеча (возможно повреждение лучевого нерва). 
2. Конечности придается возвышенное положение. 
3. Жгут не накладывается на обнаженную кожу — необходима подкладка — полотенце, салфетка, рукав рубашки. 
4. Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов и 2 — 3 раза обвивается вокруг нее, затем закрепляется крючком. Первый тур делается с большим натяжением, последующие туры — фиксирующие, с ослабевающим натяжением. Критерием правильности наложения жгута является полное прекращение кровотечения, побледнение конечности, отсутствие периферического пульса. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается. Вены при этом оказываются пережаты жгутом, конечность переполняется кровью и кровотечение может даже усилиться. 
5. Жгут накладывается не более чем на 1 ч летом, зимой — не более 30 — 40 мин. К жгуту прикрепляется бирка (лист бумаги) с указанием времени наложения или аналогичная запись делается прямо на жгуте. 
6. Жгут должен быть хорошо виден и ни в коем случае не закрыт одеждой! 
Если по прошествии указанного времени пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; ослабить или снять жгут на 10—15 мин; вновь затянуть жгут или переложить его несколько выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться в отсутствии кровотечения. 
Использование кровоостанавливающего жгута является простым и надежным способом временной остановки кровотечения, однако вместе с несомненными достоинствами он не лишен и недостатков. Жгут прекращает кровоток не только по поврежденному магистральному сосуду, но и по всем его коллатералям, венам конечности ниже наложения жгута. В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ проходит по бескислородному типу. 
После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечнососудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны. 
При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов. 
Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях. 
Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно. 
Закрутка. При отсутствии жгута при артериальном кровотечении можно наложить закрутку, которая изготавливается из мягкого, но прочного материал (фрагментов одежды, куска материи, мягкого брючного ремня).

Временная остановка  артериального кровотечения с помощью  закрутки: 
а — завязывание куска ткани выше места кровотечения; б— затягивание закрутки; в — фиксация свободного конца палочки 
При этом конечности придают возвышенное положение, на уровне наложения закрутки на кожу конечности накладывают кусок ткани. 
Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала и связывают ее концы. Затем вставляют деревянную палочку и вращают ее, при этом медленно затягивают закрутку до остановки кровотечения. Свободный конец палочки фиксируют повязкой, под закрутку помещают записку с указанием даты и времени ее наложения, конечность иммобилизуют и направляют пострадавшего в медицинское учреждение. Для закрутки нельзя использовать проволоку или веревку, так как они значительно повреждают подлежащие ткани. 
Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. На этапе первой помощи можно наложить кровоостанавливающий зажим, если в наличии имеется стерильный кровоостанавливающий зажим с кремальерой (Бильрота, Кохера или любой другой, входящий в укладку «Скорой помощи») и кровоточащий сосуд в ране хорошо видим. Сосуд захватывается зажимом, зажим застегивается, на рану вместе с зажимом накладывается асептическая повязка. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. 
Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения. 
Тампонада. Метод заключается в тугом заполнении раны марлей, сложенной в виде салфеток, турундами или специальными тампонами. Марля, пропитываясь кровью, становится каркасом для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для временной остановки кровотечения тампонаду используют при кровотечении из крупных вен, повреждениях мелких артерий. На рану над тампоном можно наложить швы или стянуть ее лейкопластырем. 
Выполнить полноценную тампонаду на этапе первой медицинской помощи при отсутствии асептических условий обезболивания можно далеко не всегда. Кроме того, бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и смешанном венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно в той или иной степени пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — выше раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута ниже раны 
Максимальное сгибание и разгибание в суставах. Способами временной остановки артериального кровотечения являются максимальные сгибания и разгибания в суставах.

Временная остановка  кровотече¬ния максимальным сгибанием  конечности: 
а — из подмышечной и подключичной артерий; б — бедренной артерии; в — артерий предплечья; г — артерий голени

Для остановки  кровотечения из артерий предплечья или голени можно использовать максимальное сгибание в локтевом или коленном суставах. На сгибательную поверхность  сустава помещается валик диаметром 5 — 7 см, затем максимально сгибают сустав, и конечность фиксируется в таком положении бинтовой повязкой. 
Для остановки кровотечения из артерий верхней конечности можно использовать максимальное разгибание в плечевом суставе: если завести пораженную конечность за голову пострадавшему, плечевая артерия перегнется через головку плеча и кровоток по ней прекратится. Для осуществления транспортировки конечность необходимо фиксировать в данном положении бинтом. 
Остановка кровотечения при их использовании сопровождается сдавлением нервных пучков. В практическом здравоохранении эти методы применяются редко и имеют в основном теоретическое значение. 
Временная остановка кровотечения при повреждении подкожных вен была рассмотрена ранее. 
Применение холода. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к снижению объемного кровотока по поврежденному сосуду и тем самым способствует фиксации тромбов в ране. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении желудок промывают холодной водой. 
Зонд Блэкмора. При внутренних и скрытых кровотечениях временная остановка кровотечения, как правило, невозможна. Исключения составляют кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода при циррозе печени. 
В этих случаях целесообразно применять зонд Блэкмора (цв. вклейка, рис. 10), который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 — 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, — форму цилиндра. 
Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 — 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка.   
 
После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 — 70 мл жидкости.  

 
зонда Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: 
а — до раздутия баллонов водой; б — после введения жидкости

Таким образом, вены кардиального отдела желудка и  нижней трети пищевода оказываются  прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.

Методы  окончательной остановки  кровотечений

Все способы

окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические,

физические, химические и биологические.  
Механические способы окончательной остановки кровотечений. 
Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен. 
Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована: 
• при капиллярных наружных кровотечениях; 
• повреждении подкожных и некрупных, имеющих коллатерали глубоких вен; 
• несильных паренхиматозных кровотечениях. 
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера. 
В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки, если во время операции источник кровотечения не найден; если необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и/или условия для ее выполнения; если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость). 
Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами. 
При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы. 
Перевязка сосудов в ране. Это основной метод механического гемостаза. Обычно кровоточащий сосуд сначала захватывается кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывается. 
Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. 
 Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами. 
Закручивание и раздавливание сосудов. Суть метода состоит в захватывании мелких сосудов кровоостанавливающим зажимом и раздавливании сосудистой стенки или закручивании зажима до тех пор, пока сосуд не оторвется по линии закручивания. Этим методом можно остановить кровотечение только из мелких сосудов. 
Физические способы остановки кровотечений. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры. 
Местное применение горячей воды. Нагревание до температуры 50 — 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. При желудочном кровотечении можно промывать желудок не только горячей, но и холодной (ледяной) водой. 
Диатермокоагуляция. Метод основан на тепловом действии переменного электрического тока, создаваемого специальным аппаратом при прохождении через ткани. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Этот метод гемостаза нельзя применять при эфирно-кислородном или циклопропановом наркозе, так как возможен взрыв в операционной. 
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотогоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр. 
Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля. 
Химические способы остановки кровотечений. Эти способы подразумевают использование для достижения гемостаза химических веществ. Одним из способов является использование химических веществ, коагулирующих белки (10 % растворы нитрата серебра, 5 % раствор перманганата калия, 3 % раствор перекиси водорода), которые можно использовать местно для остановки капиллярных кровотечений. 
Биологические способы остановки кровотечений. Принципы действия биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда. 
Биологические способы остановки кровотечений могут быть разделены на местные и общие 
Местные биологические способы гемостаза. Растворы адреномиметиков. Раствор адреналина вызывает выраженный спазм сосудов, продолжающийся до 1 ч. Официнальный раствор прибавляют к растворам местных анестетиков в количестве 0,1 —0,2 мл на 100 мл раствора. При выполнении регионарной анестезии за счет спазма сосудов уменьшается кровотечение. Кроме того, анестетик медленнее рассасывается и продолжительность его действия увеличивается. С той же целью может применяться раствор мезатона. Необходимо отметить, что к растворам местных анестетиков нельзя добавлять раствор норадреналина — он обладает настолько сильным сосудосуживающим действием, что может вызвать ишемический некроз тканей. 
Для остановки капиллярного кровотечения из полости носа иногда используют тампоны или салфетки, смоченные раствором адреналина или эфедрина.