Возбудители бешенства

Обозначение болезни 
 
Бешенство - острое инфекционное заболевание, из группы зоонозов возникает после укуса больного животного, протекает с очень тяжелыми поражениями нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом. Регистрируется почти во всех странах земного шара. 
 
Возбудитель бешенства — нейротропный, РНК-содержащий вирус. Он относится к роду лиссавирусов семейства абрдовирусов. Диаметр вирусных частиц 100—150 нм. В высоких титрах его обнаруживают в головном мозге больных животных, особенно в аммоновых рогах, коре больших полушарий, в мозжечке и продолговатом мозге. Возбудитель обильно выделяется со слюной. Штаммы возбудителя бешенства, циркулирующие в природе (уличный вирус), патогенны для всех теплокровных животных. 
 
Заражением вирусом бешенства чаще всего происходит от собак, для 24% заболевших- лисицы, для 10% - кошки, для 3% - волки, еноты,борсуки, ежи, крысы, хомяки, песцы, летучие мыши и другие животные. Животное становится заразным за 3-14 дней до проявления основных симптомов болезни и может быть заразным в течение всего периода заболевания. Болезнь встречается во все времена года.  
 
Ежегодно на планете бешенство забирает жизни более 55 тыс. людей (преимущественно в Африке и Азии). В России ежегодно от бешенства гибнет около 10 человек. В Харькове в 2005 году выявили 14 животных больных бешенством, которые укусили людей. После этого были приняты интенсивные меры, и в 2006 году не было выявлено ни одного случая заболевания бешенством. В 2007 г. зафиксирован 1 случай, в 2008 г. – 8, в том числе 1 человек умер. В 2009 году выявлено 5 случаев заболевания бешенством, в 2010 году также уже зафиксирован 1 случай инфицирования бешенством (Московский район). Парадоксально, что в 2008-2010 гг. из 13 заболевших животных, 12 были домашними (котами и кошками), которые не были привиты, и которые удерживают лидерство среди животных, заболевших бешенством, так как многие хозяева не считают нужным их вакцинировать. 
 
И если атипичная пневмония, которую преподносили как новую всемирную угрозу, стала причиной гибели в 2003 г. в Китае 348 больных, то бешенство собрало свой смертельный урожай в 490 человек. 
 
Историческая справка о бешенстве 
 
Бешенство известно человечеству с древнейших времён. В I веке до н.э. Корнелий Цельс дал болезни название, сохранившееся до наших дней, — гидрофобия, и предложил в целях лечения проводить каутеризацию (прижигание места укуса раскалённым железом). В 1804 г. немецкий врач Г. Цинке доказал, что бешенство можно переносить от одного животного к другому путём введения в кровь или под кожу слюны бешенного животного. Кругельштейн в 1879 г. выявил локализацию вируса бешенства в нервной ткани. Он писал: «Если ядом слюны инфицировать нервной окончание, то оно, насытившись, передаст затем яд вдоль симпатических нервов спинному мозгу, а от него он достигнет головного мозга». 
 
Разработка вакцины против бешенства стала триумфом науки и сделала Луи Пастера (Pasteur L., 1822-1895) всемирно известным человеком. Ещё при жизни ему поставили памятник в Париже. 
Несколько лет у Пастера ушло на безрезультатные усилия выделить возбудитель. Потерпели неудачу и попытки размножения возбудителя бешенства в условиях in vitro. Перейдя к экспериментам in vivo, Пастеру и его сотрудниками (Э. Ру, Ш. Шамберлан, Л. Пердри) удалось к 1884 году получить «фиксированный вирулентный фактор бешенства». Следующим этапом создания вакцины стал поиск приёмов, ослабляющих возбудитель бешенства. И к 1885 году вакцина против бешенства была создана и успешно предотвращала развитие заболевания у лабораторных животных. 
 
Первые испытания антирабической вакцины на человеке произошли неожиданно: 4 июля 1885 года в лабораторию Пастера был доставлен 9-летний Жозеф Мейстер с множественными укусами бешеной собаки. Мальчик был обречён и поэтому учёный решился применить своё изобретение. Более того, после вакцинации Пастер ввёл пациенту ещё более вирулентный вирус, чем вирус бешенства уличных собак. По мнению учёного, такой приём давал возможность проверить иммунитет, вызванный вакцинацией, либо существенно ускорить смертельную агонию (если бешенство бы не удалось предотвратить). Мальчик не заболел. 
 
Об успешном начале вакцинации людей Пастер доложил на заседании Французской академии наук и Академии медицинских наук 27 октября 1885 года. Председательствующий на заседании физиолог А. Вюльпиан тут же поставил вопрос о немедленной организации сети станций для лечения бешенства с тем, чтобы каждый человек мог воспользоваться открытием Пастера. 
Первоначально Пастер был убеждён в необходимости централизовать антирабическую деятельность в едином международном центре. Поэтому в его институт во Франции стали приезжать больные из разных стран мира, в том числе и из России. Первая половина 1886 года стала самой тяжёлой для Пастера, поскольку смертность пациентов, прибывших в Париж из российских губерний, была удручающей и доходила до 82%, несмотря на интенсивный курс вакцинотерапии. Ближайшие соратники и ученики Пастера (Э. Ру, Ш. Шамберлан, Л. Пердри) прекратили своё участие в прививочной деятельности, считая, что вакцина против бешенства ещё недостаточно изучена. 
 
Отсутствие у Пастера врачебного образования делало его при малейших неудачах объектом безжалостной критики. Кроме того, вакцина против бешенства Пастера входила в противоречие с общепринятыми в медицине идеями: врачам было непонятно, как вакцина, введённая уже после заражения, могла оказывать эффект. Большую поддержку (нравственную и научную) Пастеру оказал в этот период молодой русский врач, командированный в Париж Обществом русских врачей, Николай Фёдорович Гамалея. Он добровольно подверг себя интенсивному курсу прививок против бешенства, тем самым подтвердив безопасность вакцины для человека. 
Именно наш соотечественник обратил внимание Пастера на то, что все случаи смерти среди вакцинируемых статистически укладываются в срок после 14-го дня с момента укуса. Позднее Гамалея Н.Ф. писал: «Я предположил, что предохранительные прививки могут уничтожить только яд, не дошедший к нервным центрам, и бессильны против того, который уже находится в последних». 
 
Пастер увидел, что нельзя обойтись одним на вес мир пастеровским институтом, поэтому он согласился на открытие пастеровских станций в других странах и прежде всего способствовал учреждению Одесской (открыта в мае 1886 г.) 
 
Как и любое новое биологическое средство, прививки против бешенства не были лишены некоторых недостатков, и Пастеру самому пришлось столкнуться с поствакцинальными осложнениями. Пастер первым указал на ведущую роль самого организма человека (а не вакцины) в поствакцинальном осложнении, а также выделил ряд дополнительных неспецифических раздражителей: употребление алкоголя на фоне вакцинации, переутомление, инфекционные заболевания и др. 
 
В 1903 г. сотрудник института Пастера в Париже П. Ремленже установил, что возбудителем бешенства является не бактерия, а фильтрующийся вирус, обладающий свойством облигатного паразита. И в этом же году учёный Негри открыл специфические тельца в цитоплазме нейронов головного мозга, которые появляются только у инфицированных бешенством животных. Данное открытие используется и по сей день для посмертной диагностики бешенства. 
 
Живая Пастеровская вакцина применялась в течение многих лет. Так, например, в СССР — до 1925 г., во Франции — до 1948 г. Сам Пастер не считал живую вакцину совершенной и в 1887 г. в «Письме о бешенстве», адресованном редактору журнала «Анналы Института Пастера», говорил о перспективности разработки инактивированной вакцины. 
 
В условиях неблагополучной эпидемиологической и эпизоотической ситуации по бешенству увеличивается роль профилактической вакцинации не только людей, профессионально связанных с риском заражения бешенством (ветеринары, собаководы, егеря, лаборанты, спелеологи), но и всего населения, особенно в весенне-летний период, когда возрастает вероятность контакта с дикими или бродячими животными. 
 
Этиология 
 
Возбудителем бешенства является вирус рода Рабдовирус. Известно два варианта вируса: уличный (или дикий), циркулирующий в естественных условиях среди диких животных, и фиксированный, применяемый для получения антирабических сывороток. Вирус бешенства нестоек во внешней среде. Кипячение убивает его в течение 2 мин, он быстро погибает в 2-3%-ном растворе лизола и хлорамина, 70%-ном спирте, формалине,  инактивируется под действием  мыла и раствора аммония. Вирус бешенства хорошо выдерживает низкие температуры. В замороженном состоянии может сохраняться около 4 месяцев, в гниющем материале — 2-3 недели.  
 
Заразиться бешенством можно только от больного животного. От человека к человеку вирус бешенства не передаётся, хотя в некоторых случаях заражение всё возможно (описаны случаи заражения бешенством при трансплантации роговицы). Вирус бешенства поражает все виды теплокровных животных, поэтому переносчиком может быть любое животное. Наиболее опасными в качестве переносчиков из диких животных являются лисы (основной резервуар инфекции), волки, еноты, шакалы, барсуки, летучие мыши. Из домашних — кошки и собаки. Грызуны (белки, кролики, мыши, крысы, морские свинки) представляют меньшую опасность. 
Молодые животные более чувствительны к вирусу, чем взрослые. 
 
Резервуаром возбудителя бешенства в природе служат только дикие и домашние плотоядные животные определенных видов, а в некоторых районах мира — и летучие мыши. В. А. Ведерников (1984) с учетом резервуара вируса бешенства различает эпизоотии бешенства природного и городского типов. 
 
При эпизоотиях городского типа источниками вируса и распространителями болезни являются бродячие и безнадзорные собаки и кошки; их численность и определяет масштабы эпизоотии. При возникновении эпизоотии природного типа болезнь чаще всего распространяют дикие плотоядные. Они, как указано выше, очень восприимчивы к возбудителю бешенства, интенсивно выделяют вирус со слюной, склонны к миграциям и агрессивны. Все это в сочетании с большой плотностью популяций некоторых диких плотоядных (лисиц), быстрой сменой их поколений и длительностью инкубационного периода бешенства обеспечивает непрерывность эпизоотического процесса. 
 
В естественных условиях заражение здоровых животных и человека происходит при попадании слюны больной собаки или другого животного на поврежденный кожный покров. Отмечено, что за 10—15 дней до появления первых клинических признаков болезни в слюне зараженного животного можно обнаружить вирус. В связи с этим подозрительных по заболеванию собак и кошек следует в течение 10 дней содержать в условиях строгой изоляции под наблюдением. Если у них за это время не появится признаков бешенства, то, следовательно, их слюна в момент укуса не содержала вирус. Имелись случаи заражения человека после того, как его лизнула собака в лицо, причем слюна попала в глаза. 
Практические наблюдения показали, что не все укушенные животные или человек заболевают бешенством, так как не всегда в рану попадает слюна. Так, при укусе через одежду, слюна может задержаться на последней и не попасть в рану. Иногда вместе с кровью, вытекающей из раны, вымывается и вирус бешенства. Это зависит также от концентрации вируса, степени ослюнения, локализации и характера ран. Наиболее опасны глубокие и обширные раны с разможжением мышц, укусы в лицевую часть головы и другие участки тела, богатые нервными окончаниями. Так как трудно установить, в каких случаях вирус бешенства попадает в организм при укусе и в каких заражение не происходит, каждый укус собаки следует считать опасным и принимать соответствующие меры. 
 
Бешенству свойственна определенная сезонность, выражающаяся учащением вспышек болезни в осенний и зимне-весенний периоды. Это связано с биологией основных резервуаров и распространителей болезни в природе. 
 
Патогенез 
 
Вирус бешенства в результате укуса или ослюнения повреждённой кожи больным животным попадает в организм. Какое-то время (6-12 дней) вирус бешенства находится в месте внедрения, затем он движется вдоль нервных волокон к спинному и головному мозгу. Накапливаясь и размножаясь в нейронах, вирус бешенства вызывает фатальный энцефалит. 
 
Вероятность летального исхода (а также продолжительность инкубационного периода) зависит от места укуса. Например, при укусах в лицо вероятность заболеть (а, значит, гарантировано умереть составляет 90%), при укусах в кисти рук — 63%, при укусах в нижние конечности — 23%. То есть, чем лучше иннервируется область тела, куда произошёл укус или ослюнение, тем быстрее вирус попадает в центральную нервную систему. 
 
Укусы опасной локализации: голова, шея, кисти и пальцы рук. 
Укусы неопасной локализации: туловище, ноги. 
 
Важно знать, что за 3-5 дней до проявления клинических симптомов болезни вирус бешенства попадает в слюнные железы. А значит, в момент контакта с животным оно может быть ещё внешне здоровым, но слюна его уже будет заразной. От момента инфицирования (укус или ослюнение) до первых признаков бешенства обычно проходит от 10 дней до 2 месяцев. Инкубационный период может сокращаться до 5 дней и удлиняться до 1 года. После появления симптомов, больного спасти не удаётся. 
 
Бешенство у человека может протекать без выраженных явлений возбуждения, так называемое тихое бешенство. Эта форма характеризуется развитием параличей обычно по типу восходящего паралича Ландри. Чаще всего такие симптомы бешенства у человека встречается в Южной Америке при укусах летучих мышей. Летучая мышь, обладая тонкими и острыми зубами, может кусать человека незаметно для него (например, во время сна) и кажется, что бешенство возникло безо всякой причины. 
 
Следует знать, что бешенство не оставляет пострадавшему никаких шансов на жизнь. Это смертельная болезнь со 100% гарантией. Поэтому важно предупредить риск его развития путём своевременной вакцинации. 
 
Симтомы 
 
Инкубационный период продолжается от 12 до 90 дней, в редких случаях - до 1 года и более. Вариабельность инкубационного периода при бешенстве связывают с различными факторами: возрастом укушенного, реактивностью организма, наличием условий, ослабляющих нервную систему (переутомление, пониженное питание), локализацией укуса, размером и глубиной раны, количеством вируса, попавшего в организм. В течение заболевания выделяют три стадии: стадию предвестников, стадию возбуждения, стадию параличей. 
 
Стадия предвестников 
 
В стадии предвестников наряду с общим недомоганием и головной болью могут наблюдаться диспептические явления (тошнота, рвота), температура становится повышенной. Обостряются воспалительные явления в месте укуса, рубец вновь становится красным, припухает, появляются ноющие боли в области раны. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, мрачные мысли. Больной подавлен, замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Стадия предвестников длится 2-3 дня. Затем апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением пульса и дыхания. Появляется затрудненное глотание, возникает чувство стеснения в груди как первый признак последующего расстройства дыхания. 
 
Стадия возбуждения 
 
Стадия возбуждения характеризуется повышенной возбудимостью и развитием приступов болезни. Классическими для бешенства являются приступы водобоязни, развивающейся при попытке пить воду, а вскоре и при виде воды, журчании ее, плеске, словесном упоминании или даже при мысли о воде. Приступы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Приступ начинается с тревожного беспокойства и страха, затем присоединяется двигательное возбуждение (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвует вспомогательная мускулатура, дыхание становится шумным). 
 
Во время приступа вид больного весьма характерен: он с громким криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперед дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Шея больного вытягивается, мучительные судороги искажают лицо, которое становится синюшным и выражает ужас, возникает экзофтальм (выпучивание глаз), зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку. Развивается затрудненный вдох. Больной со свистом вдыхает воздух, умоляет о помощи, иногда наблюдается рвота. На высоте приступа возможна остановка сердца и дыхания. Продолжительность приступа - несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. 
В этой стадии на высоте развития болезни у больных возникают приступы бурного психического и двигательного возбуждения, которые и послужили основанием для названия болезни. 
 
Больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, рвут одежду, ломают мебель, окна, двери, обнаруживая нечеловеческую силу. Приступы сопровождаются помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера. В межприступный период сознание обычно проясняется, больные рассказывают о своих переживаниях, нередко призывают персонал осторожно обращаться с ними. 
 
Через 1-2 дня появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея). Больные не в состоянии проглотить слюну, которая постоянно вытекает изо рта, пропитывает одежду больного, разбрызгивается во все стороны. Наблюдается жар, нарастает частота сердечных сокращений, появляются дыхательные и сердечнососудистые расстройства. В результате обезвоживания организма и нарушения обмена веществ катастрофически снижается масса тела, черты лица заостряются. Продолжительность стадии возбуждения - 2-3 дня, редко до 6 дней. Если в период одного из приступов не наступает смерть от остановки сердца или дыхания, болезнь переходит в третью стадию. 
 
Паралитическая стадия 
 
Паралитическая стадия характеризуется психическим успокоением. Исчезают страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы водобоязни и психического возбуждения, появляется возможность пить, употреблять пищу, а с ними и надежда на выздоровление. Сознание становится ясным. Наряду с этим нарастают вялость, апатия, слюнотечение, появляются различные по локализации параличи конечностей (иногда - пара- и гемиплегии) и черепных нервов, нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 42°С. Характерны нарастающая частота сердечных сокращений и понижение давления. Длительность этой стадии - 18-20 ч, исход обычно смертельный. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Общая продолжительность болезни - 3-7 дней, в редких случаях - 2 недели и более. 
 
Возможны атипичные формы бешенства, развивающиеся на фоне неполноценной вакцинации, при хроническом алкоголизме. К ним относятся паралитические, бульбарные, менингоэнцефалитические, мозжечковые и другие формы, при которых кардинальные симптомы болезни (возбуждение, гидрофобия) отсутствуют или выражены слабо. Прогноз крайне неблагоприятный. Имеются описания единичных случаев выздоровления, достоверность которых сомнительна.  
 
Диагностика 
 
Диагноз "бешенство” ставится клинически на основании анамнеза. Даже в развитых странах прижизненно подтвердить бешенство очень нелегко. Обычно это делается посмертно: 
 
Обнаружение телец Бабеша-Негри при исследовании биоптатов головного мозга. 
Обнаружение антигена вируса бешенства в клетках с помощью ИФА. 
Постановка биологической пробы с заражением новорождённых мышей вирусом из взвеси мозговой ткани или подчелюстных желёз. 
 
Работа с инфицированным материалом должна проводиться с соблюдением всех правил, предусмотренных для возбудителей особо опасных инфекций. 
 
Вследствие отсутствия прижизненной лабораторной диагностики атипическая паралитическая форма бешенства (когда нет гидрофобии и возбуждения, «тихое бешенство») почти не диагностируется. Контакт с инфицированным животным также удаётся выяснить далеко не всегда. 
 
Дифференциальная диагностика 
 
Наиболее часто приходится дифференцировать бешенство от столбняка. Столбняк отличается от бешенства анамнезом (травма, ожог, криминальный аборт и др.), отсутствием нарушений психики (сознание при столбняке всегда сохранено), возбуждения, саливации, гидрофобии. У больных столбняком не исчезают корнеальный и глоточный рефлексы. 
 
Вирусный энцефалит отличается от бешенства по клинике и эпидемиологическому анамнезу. Начинается, как правило, остро с высокой температуры, интоксикации. Не бывает гидрофобии, аэрофобии. Никогда не развивается стволовая симптоматика в первую неделю заболевания. 
 
Что нужно делать при укусе животного 
 
Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет "вымыт” из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации. 
 
1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных. 
 
2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается. 
 
3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране. 
Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса. 
Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо. 
 
4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны. 
 
5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора). 
 
Осложнения укушенных ран 
 
Укушенная рана нагнаиваются чаще, чем рана другого происхождения в 2–4 раза. Кроме попадания флоры из окружающей среды, укушенная рана всегда содержит ещё и микрофлору полости рта животного. В последнем случае это как аэробные (Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans), так и анаэробные микроорганизмы. Кстати, проколы от зубов инфицируются чаще и легче, чем рваные раны. 
 
Укус собаки или кошки отличается долгим заживлением. Нагноение места укуса ведёт к заживлению раны вторичным натяжением, что способствует формированию грубых деформирующих рубцов. 
 
Для профилактики нагноения укушенных ран следует использовать ингибитор–защищённые пенициллины в наиболее короткие сроки с момента укуса. Например, амоксициллина/клавуланат курсом 5 дней с целью профилактики при раннем обращении или 7–10 дней с целью лечения при позднем обращении. Назначение таких антибиотиков даже очень коротким курсом в большинстве случаев позволяет предупредить размножение всех бактерий, попавших в рану в момент укуса, и тем самым избежать воспаления и нагноения. Истинно профилактическим следует считать назначение антибиотика в самые ранние сроки, а именно в течение 2 часов с момента укуса 
 
Курс (схема) прививок (уколов) против бешенства  
 
Первичную антирабическую помощь оказывает врач-хирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7.10.1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт. 
Про курсы из 20-30 прививок под кожу живота можно забыть. С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу. 
Обычная доза составляет 1,0 мл внутримышечно: взрослым и подросткам вакцина против бешенства вводится в дельтовидную мышцу, детям — в наружную поверхность бедра. Нельзя вводить в ягодичную мышцу! 
Схема вакцинации включает в себя пять внутримышечных инъекций: в день обращения (0-й день), на 3-й, 7-й, 14-й и 30-й дни от момента начала курса. Некоторым пациентам вводят дополнительную шестую инъекцию на 90-й день. 
Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным. 
Антитела появляются через 2 недели после начала прививок, достигая максимума через 30-40 дней. В связи с этим там, где можно думать о коротком инкубационном периоде (укусы в голову, шею, кисти и пальцы рук, множественные укусы) вводят антирабический иммуноглобулин (см. ниже). 
Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. 
Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход. Парадоксально, но при наличии эффективных средств (вакцина против бешенства, иммуноглобулин) люди продолжают гибнуть. Как правило, многие пострадавшие либо не знают, либо не придают значения опасности, не обращаясь за медицинской помощью или отказываясь от предлагаемой вакцинации (примерно 75% всех умерших от бешенства). Около 12,5% смертельных случаев возникает по вине медицинских работников, которые неправильно оценивают показания для назначения курса прививок. И ещё 12,5% смертей приходится на пациентов, которые самостоятельно обрывают курс антирабической иммунизации или нарушают предписанный режим. 
Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения. 
Вакцина против бешенства переносится хорошо. Побочные эффекты наблюдаются всего в 0,02-0,03% случаев в виде лёгких аллергических реакций (сыпь). 
Для постконтактной вакцинации отсутствуют противопоказания, поскольку заболевание смертельное. Поэтому, невзирая на наличие беременности или острой патологии, пострадавших надо вакцинировать. 
Эксперты ВОЗ в зависимости от глубины повреждения кожи и количества укусов выделяют три категории контакта. На мой взгляд, тактические ситуации целесообразно модифицировать следующим образом. 
1. Заражение маловероятно 
Вакцина против бешенства не вводится, когда исключается возможность заражения: 
прикосновение и ослюнение животным неповреждённой кожи; 
укус через плотную толстую ткань без её сквозного повреждения; 
ранение клювом или когтями птицы (у животных в отличие от птиц на лапах может оставаться слюна); 
употребление молока или мяса бешенных животных; 
укус домашним животным, привитым от бешенства в течение 1 года и не имеющим каких-либо проявлений, подозрительных на бешенство. 
Последний пункт касается только неопасных локализаций укуса. При опасной локализации (лицо, шея, кисти, пальцы рук) или множественных укусах показан курс из 3 прививок, т.к. известны случаи переноса бешенства животными, даже привитыми от этого заболевания. 
После укуса необходимо установить наблюдение за животным. И если в течение 10 дней у него появляются признаки бешенства, необходимо начать курс вакцинации, даже если нападавшее животное было вакцинировано. 
2. Заражение возможно 
Вакцина против бешенства вводится, когда непривитое домашнее или дикое животное укусило, нанесло царапины, или его слюна попала на уже повреждённую кожу. 
Если укусившее животное известно (домашнее), то следует проследить его дальнейшую судьбу в течение 10 дней. За это время человек успевает получить 3 профилактических вакцины. Прививки против бешенства прекращают, если после 10 дней животное осталось здоровым либо оно погибло (например, застрелили), а при исследовании головного мозга животного не обнаружена соответствующая морфологическая картина бешенства. 
Полный курс вакцинации проводится: 
когда проконтролировать состояние животного невозможно (убежало ранее 10 дней); 
если был контакт с диким животным. Дикие животные (лисы, волки, летучие мыши и др.) считаются изначально заражёнными бешенством. 
При этом, если человек получил ранее полный курс вакцинации против бешенства, с окончания которого прошло не более 1 года, то назначают три инъекции по 1 мл на 0-й, 3-й и 7-й день. Если прошёл 1 год и более или был проведён неполный курс вакцинации, то теперь назначают полный курс. 
 
Антирабический иммуноглобулин 
 
Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно. 
При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).  
Нельзя использовать один и тот же шприц для введения иммуноглобулина и вакцины! 
 
Особые требования в течении курса прививок 
 
Прививки (уколы) против бешенства, покусанному проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализируют людей с тяжелыми покусами, которые проживают в сельской местности;и лица повторно прививающиеся.Люди страдающие заболеванием нервной системы, аллергией; беременные, а также лица, которые прививались другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев. 
 
Имунодепрессанты и кортикостероиды часто приводят к подавлению иммунного ответа на вакцину. Если необходимо провести вакцинацию во время приема этих препаратов,то необходимо постоянное определение уровня антител, для решения вопроса о дополнительном курсе лечения. Продолжение или прекращение прививок решается непосредственно невропатологом, рабиологом и терапевтом. 
 
Чтобы возник высокий иммунитет и чтобы предупредить возможные поствакцинальные осложнения, прививаемым категорически запрещаются спиртные напитки во течении курса вакцинации и еще 6 месяцев после его окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации больной избегал переохлаждения и перегревания. Можно перевести на более легкую работу с выдачей больничного листа. 
Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Если необходимо то можно сделать экстренную профилактика столбняка. Заболевшим бешенством прививки не проводят. 
 
Первые признаки бешенства у животных 
 
Бешенство у собак протекает в буйной и тихой (атипичной) форме. 
Бешенство у животных во время буйной формы отмечают три стадии, хотя и не всегда чётко ограниченные. 
 
В начале первой стадии изменяется поведение животного. Оно стремиться к 
уединению, становится недоверчивым или очень ласковым, смена мест лежания. Аппетит понижен или извращён, бывает рвота. Усиливается реакция на внешние раздражители (свет, прикосновение). В этой стадии уже возникают параличи мускулатуры глотки, и появляется слюнотечение.  
 
Через несколько дней начинается вторая стадия. Она характеризуется усилением беспокойства и возбуждения животного. При возможности животное убегает, бесцельно бродит, появляется агрессия. Когда возникают параличи мышц, у животного высовывается язык, может быть затруднено глотание, обильно выделятся слюна.  
 
Третья стадия характеризуется усилением параличей, развитием общей подавленности, слабости и истощение животного, температура тела падает ниже нормы. Через 2 - 4 дня животное погибает.  
 
Во время тихой формы бешенства отсутствует стадия возбуждения и агрессивности, намного быстрее могут развиваться параличи, что приводит к гибели животного. 
 
Бешенство у собак может протекать в виде буйной и тихой (атипичной) форм. 
 
Буйная форма 
 
Бешенство у собак буйной формы продолжается 6-11 дней и проявляется тремя последовательно сменяющими друг друга стадиями. 
 
1. Продромальная стадия (меланхолическая) занимает 2-3 дня. Для неё характерно изменение поведение собаки, которое невнимательный хозяин нередко не замечает. Собака становится апатичной, избегает людей, прячется в тёмном месте, не откликается на зов. Появляются хватательные движения пастью (как будто ловит мух), затрудняется акт глотания, отмечаются рвота и слюнотечение. 
 
2. Стадия возбуждения (маниакальная) длится около 3 дней. Бешенство у собак в эту стадию проявляется агрессией. Собака смело нападает даже на свору собак, на человека (в том числе и на хозяина). Животное яростно хватает окружающие его предметы (железо, палки, тряпки). Кусает настолько сильно, что иногда ломаются зубы и даже челюсти. Если собаке удаётся убежать, то она пробегает большое расстояние (50 км и более), по пути кусая и заражая других животных и человека. Характерно, что бешеная собака нападает молча, без предупредительного лая. 
 
3. Стадия паралитическая (депрессивная) по продолжительности не превышает 4-5 дней. Бешенство у собак в эту стадию характеризуется прогрессирующими параличами гортани (невозможность проглотить воду и корм), задних конечностей (шаткость походки, а затем волочение зада при ходьбе). В конце собака впадает в кому и погибает. 
 
Тихая форма 
 
Бешенство тихой (атипичной) формы у собак длится 2-4 дня. Больная собака ведёт себя спокойно, без проявлений агрессии, аппетит сохранён. Отмечается паралич нижней челюсти, глотки и задних конечностей. Иногда у хозяина складывается ошибочное впечатление, что животное подавилось костью. При попытке извлечь несуществующую кость человек может заразиться бешенством.