Этические проблемы клинических исследований лекарственных средств

     Введение 

     Современный интерес к этико-правовым аспектам биомедицинских исследований с участием человека обусловлен целым рядом  причин. Сегодня резко меняются их масштабы, диапазон задач и практика проведения. В последнее время  биомедицинские исследования становятся чрезвычайно важными, необходимыми и экономически востребованными. Появляются новые лекарственные препараты, технологии, приборы медицинского назначения и диагностические процедуры. Причём, если раньше защита прав испытуемых при разработке лекарств, процедур, методов лечения или диагностики рассматривалась как защита целостной личности (индивидуума), то теперь уже стало очевидным, что уважение к правам исследуемого подразумевает уважение, как к биологическому материалу, так и к персональным данным. Всё чаще появляется беспокойство широких слоёв общественности о возможных социальных, психологических и материальных последствиях полученной в этих исследованиях информации.

     В настоящее время темп разработок в биомедицинских исследованиях  и информационных технологиях во всём мире растёт, в том числе в России и странах СНГ.

     Нужно заметить, что проводимые биомедицинские исследования должны также иметь  и соответствующее этико-правовое регулирование. Необходимо учитывать, что многие законы, приказы, инструкции и положения, действовавшие на территории бывшего Советского Союза; действующие в современной России и странах СНГ; в известной мере, устарели и требуют приведения их в соответствие с современными международными[3].

     Проведение  клинических испытаний принципиально новых, ранее не применявшихся лекарственных средств, а также генерических препаратов сопряжено с рядом вопросов этического характера. Они обусловлены тем, что субъектом изучения является человек. Допустимы ли клинические эксперименты на людях, и если да, то каковы должны быть ограничения и условия для их проведения? Что следует считать экспериментом в клинике? Как снизить возможный риск для пациента, обеспечить условия конфиденциальности? Как проводить испытания генерических препаратов на здоровых добровольцах? Как избежать возможных злоупотреблений при проведении научных исследований?

     Проведение  испытаний нового лекарственного средства или метода лечения на людях необходимо для предотвращения развития возможных  опасных побочных реакций в процессе применения препарата. Для этого проводят многоцентровые клинические испытания, а в ряде случаев и межнациональные исследования. При этом также возникают проблемы этического характера, например, как правильно организовать рандомизированные исследования с учетом особенностей законодательства и социальных условий разных стран, а также соблюсти и защитить права лиц, принимавших в них участие? Эти и многие другие этические, юридические и социальные проблемы требуют внимания и обсуждаются во всем мире[2]. 
 
 
 
 
 
 
 

     Клинические исследования

     Клиническое исследование - научное исследование с участием людей, которое проводится для оценки эффективности и безопасности лекарственного препарата. Клиническое исследование является единственным способом доказать эффективность и безопасность любого нового препарата. Все клинические исследования проводятся с соблюдением специальных международных правил надлежащей клинической практики (GCP - Good Clinical Practice). Следование этим правилам служит для общества гарантией того, что права пациентов, участвующих в исследовании, защищены, а результаты исследования – достоверны[5].

     Клинические исследования являются неотъемлемой частью процесса  разработки новых препаратов. Исследования дают возможность получить информацию о том, насколько новый препарат эффективен, какие у него побочные эффекты и насколько они опасны для здоровья и жизни человека. Только после того как клинические исследования завершены и проанализированы их результаты, фармацевтическая компания, проводившая исследования, может подать заявку в государственный орган на регистрацию препарата (запросить разрешение на его применение). Ни один лекарственный препарат не может быть выведен на рынок, если он не прошел этап клинических исследований. В зависимости от результатов исследований заявка на регистрацию может быть отклонена или одобрена. Препарату будет отказано в регистрации, если он оказался недостаточно эффективным или безопасным. Однако даже в этом случае результаты исследований имеют большое значение для людей. Благодаря ним ученые смогут лучше понять заболевание и двигаться дальше в поиске эффективных и безопасных методов лечения. Если же результаты исследований подтверждают эффективность и безопасность препарата, он будет зарегистрирован, и врачи смогут его назначать своим пациентам[5]. 

     Фазы  клинических исследований

     Клиническим исследованиям всегда предшествует изучение препарата в лабораториях - in vitro (в пробирках) и in vivo (на лабораторных животных). Только если в ходе доклинических  исследований получены положительные результаты по его безопасности и эффективности, препарат допускается на стадию клинических исследований. Клинические исследования проходят в несколько этапов (фаз). На каждую последующую фазу препарат переходит только в том случае, если он показал хорошие результаты на предыдущей[1].

     В I фазе экспериментальный препарат тестируется  с участием небольшой группы людей  - 20-80 человек. Это первое применение препарата у человека. Врачи оценивают его токсичность, определяют безопасную дозировку, идентифицируют побочные эффекты[1].

     В II фазе препарат тестируется с участием порядка 100-300 пациентов. Проверяется  его эффективность при определенном заболевании, и подробно оцениваются  риски применения[1].

     В III фазе препарат исследуется с участием нескольких тысяч пациентов (от одной до трех и более), чтобы на большой популяции подтвердить его эффективность при определенном заболевании, выявить редко возникающие побочные эффекты и сравнить со стандартными способами лечения[1].

     IV фаза - это так называемые постмаркетинговые исследования, которые проводятся уже после регистрации препарата (иногда их называют пострегистрационными). Их целью является получение дополнительной информации о безопасности, эффективности и оптимальном применении препарата[1]. 

     Виды  клинических исследований

     Сравнительные исследования. В этих исследованиях  новый, экспериментальный препарат сравнивается с уже существующими, стандартными способами лечения. Для  этого все пациенты, набранные  в исследование, делятся на две  группы. Пациенты в первой группе получают  терапию новым препаратом, пациенты во второй - стандартным (эта группа называется контрольной)[5].

     Слепые  исследования. Считается, что наиболее достоверные результаты можно получить в исследовании, в котором ни врач, ни пациент не знают, какой препарат - новый или стандартный  - принимает пациент. Такое исследование называется «двойным слепым». Если о принимаемом препарате не знает только пациент, то исследование называется «простым слепым»[5].

     Открытые  исследования. В этом случае и врач, и пациент знают, какой препарат принимает пациент[5].

     Плацебо, контролируемые исследования. Как известно, в некоторых ситуациях внимательное отношение врача и сам факт проведения лечебных процедур могут  положительно сказываться на состоянии  пациента. Чтобы исключить влияние субъективных факторов на результат лечения при исследовании нового препарата, его действие могут оценивать в сравнении с плацебо. Плацебо - это неактивное вещество (препарат - «пустышка»), по внешнему виду, вкусу и другим признакам неотличимое от исследуемого препарата. По этическим причинам применение плацебо в клинических исследованиях ограничено. В соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, польза, риски, неудобства и эффективность нового способа лечения должны оцениваться в сравнении с лучшими из имеющихся способов лечения, за исключением следующих случаев. Во-первых, когда использование в исследованиях плацебо или отсутствие лечения представляется оправданным, поскольку все равно не существует эффективного способа лечения данного заболевания. Во-вторых, когда существуют убедительные научно обоснованные причины использования плацебо для оценки эффективности либо безопасности исследуемого способа лечения, и пациенты, получающие плацебо или не получающие никакого лечения, не будут подвергаться риску причинения серьезного или необратимого ущерба здоровью. В декларации подчеркивается, что особые меры должны предприниматься для того, чтобы избежать неоправданного применения плацебо[5].

     Рандомизация. Это метод случайного отбора, который применяется для распределения участников исследования по группам лечения (исследуемый препарат, активный препарат сравнения или плацебо). Рандомизация необходима, что свести к минимуму субъективность при распределении участников по группам. Обычно рандомизацию проводит компьютер по специально разработанной программе. Можно сказать, что рандомизация - это жеребьевка, при проведении которой исключен человеческий фактор[5].

     Права пациентов-участников исследований

     Никто не имеет права принуждать пациента к участию в исследовании. Участие в исследование - это свободный выбор каждого. Пациент имеет право в любой момент и без объяснения причин выйти из исследования. В некоторых случаях нельзя выйти из исследования немедленно (например, когда опасно сразу отменить препарат, а нужно сокращать его дозу постепенно). В любом случае запрет на немедленный выход пациента из исследования будет продиктован заботой о его безопасности, а не какими-то иными соображениями[5].

     Пациент имеет право на получение всей интересующей его информации, касающейся исследования, изучаемого препарата  и состояния собственного здоровья, в полном объеме и в доступной  форме. Контактная информация врача, проводящего  исследование, содержится в информированном согласии[5].

     Пациент имеет право на конфиденциальность своих личных данных. Вся информация о нем хранится в закодированном виде, по ней нельзя установить его  личность. Медицинскую документацию, помимо врача, может просматривать  очень ограниченный круг лиц. Это сотрудники компании-спонсора, контролирующие проведение исследования (мониторы), проводящие аудит (аудиторы), и инспекторы уполномоченных государственных органов. Они просматривают документацию только в той мере, в какой это необходимо для исследования, и обязаны строго соблюдать принцип конфиденциальности[5].

     В ходе исследования пациент находится  под постоянным врачебным наблюдением, ему оказывается необходимая  квалифицированная медицинская  помощь. Также каждый пациент имеет  право на возмещение вреда здоровью, причиненному участием в клиническом исследовании. Страховку для всех пациентов, принимающих участие в исследовании, оплачивает компания, организующая это исследование[5]. 
 
 
 
 
 
 
 

     Биоэтика  и право

     Вопросы этики в клинических исследованиях в последние годы приобретают все большую значимость в связи с бурным развитием новых медицинских технологий[6].

     Этические принципы проведения исследований с  участием людей стали активно  разрабатываться после Нюрнбергского  процесса, когда с целью защиты здоровья и прав испытуемых был создан Нюрнбергский кодекс (1947), основное положение которого предусматривало необходимость получения добровольного информированного согласия человека на участие в исследовании[6].

     Основополагающим  международным документом, регламентирующим этические нормы при проведении биомедицинских исследований с участием людей, является Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964), которая постоянно дополняется и совершенствуется[6].

     Впоследствии  были разработаны рекомендательные и юридически обязательные для исполнения после подписания и ратификации международные документы, которые позволили сблизить позиции разных стран и гармонизировать подходы к планированию и проведению клинических исследований в международном сообществе: Конвенция о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины: конвенция о правах человека и биомедицине (1997); Директива 2001/20 Европейского совета и Парламента и др[6].

     В России права граждан защищены Конституцией Российской Федерации, ст. 21 которой гласит: «Никто не может быть без его согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам». Защиту прав и здоровья участников клинических исследований лекарственных средств детально регламентируют Федеральный закон от 22.06.1998 г № 86-ФЗ «О лекарственных средствах», отраслевой стандарт 42-511—99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации» (1999), национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52379—2005 «Надлежащая клиническая практика» (2005) и др[4].

     Контроль  за соблюдением этических принципов  возлагается на комитеты по этике. В  настоящее время во всем мире такие  комитеты функционируют при медицинских  учреждениях, медико-биологических  научно-исследовательских институтах и вузах, а в ряде стран — при правительствах и президентах[6].

     В России в соответствии с Федеральным  законом «О лекарственных средствах» в 2000 г. Комитет по этике создан как  независимая организация при  федеральном органе контроля качества лекарственных средств. В его состав вошли медицинские и научные работники, журналисты, юристы, представители общественных организаций и др. Настоящий состав и Положение о Комитете по этике утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 2 августа 2004 г[6].