Принципы биоэтики и их применение в социальной работе

Становлення грецької світської  медицини було пов'язано не тільки з  впливом раціонального знання і  накопиченням досвіду лікування, але  і з принципами демократичного життя міст-держав Стародавньої Греції. Освячені і Необговорювані права лікують жерців поступово, але неминуче змінювалися моральними професійними гарантіями і зобов'язаннями лікарів перед пацієнтами. Так, в Клятві Гіппократа були вперше сформульовані і виписані обов'язки лікаря перед хворими, перед своїми колегами по ремеслу.

Гіппократ писав: "Клянуся Аполлоном лікарем, Асклепієм, Гигией і Панакеей і всіма богами і богинями, беручи їх у свідки, виконувати чесно, відповідно моїм силам і моєму розумінню, таку присягу і письмове зобов'язання: вважати навчив мене лікарському мистецтву нарівні з батьками, ділитися з ним статками та в разі потреби допомагати йому в його потребах; його потомство вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безоплатно і без всякого договору; настанови, усні уроки і все інше в навчанні повідомляти своїм синам, синам свого вчителя і учням, пов'язаним зобов'язанням і клятвою по закону медичному, але ніякому іншому. Я направлю режим хворих до їхньої вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від заподіяння всякої шкоди і несправедливості. Я не дам нікому просимо у мене смертельного засобу і не покажу шляху для подібного задуму; точно так само я не вручу ніякій жінці абортивного пессария. Чисто і непорочно буду проводити я своє життя і своє мистецтво. Я ні в якому разі не буду робити перетину у страждаючих кам'яною хворобою, надавши це людям, які займаються цією справою. В який би дім я не увійшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від усього навмисного, несправедливого і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами.

Що б при  лікуванні - а також і без лікування - я не побачив або не почув  відносно життя людського з того, що не слід коли-небудь розголошувати, я промовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею. "[7]

Практичне ставлення лікаря до хворого і здоровій людині, спочатку орієнтоване на турботу, допомогу, підтримку, безумовно є основною рисою професійної лікарської етики. Те, що згодом, у християнській моралі, стане ідеальною нормою ставлення людини до людини - "люби ближнього свого як самого себе", "Любіть ворогів ваших" (Мт. 5,44) - в професійної лікарської етики є реальним критерієм і для вибору професії , і для визначення міри лікарського мистецтва.

Норми і принципи поведінки  лікаря, визначені Гіппократом, є  не просто відображенням специфічних відносин у конкретно-історичній епосі. Вони наповнені змістом, обумовленим цілями і завданнями лікування, незалежно від місця і часу їх реалізації. В силу цього, кілька змінюючись, вони працюють і сьогодні, купуючи в тому чи іншому етичному документі, будь то "Декларація", "Присяга" і т.п., свій стиль, особливу форму вираження.

Ту частину лікарської етики, яка розглядає проблему взаємини лікаря і пацієнта під кутом зору соціальних гарантій і професійних  зобов'язань медичного співтовариства, можна назвати "моделлю Гіппократа". Сукупність же рекомендацій, які приймає медичне співтовариство, усвідомлюючи свою особливу включеність в суспільне життя, є принципами, заданими етикою Гіппократа. Мова йде про зобов'язання перед вчителями, колегами та учнями, про гарантії неспричинення шкоди, надання допомоги, прояву поваги, справедливості, про негативне ставлення до евтаназії, абортів, про відмову від інтимних зв'язків з пацієнтами, про турботу про користь хворого, про лікарську таємницю.

Серед перерахованих принципів  основоположним для моделі Гіппократа є принцип "не нашкодь". В "Клятві" говориться: "Я направлю режим хворих до їхньої вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від заподіяння всякої шкоди і несправедливості". У культурно-історичному контексті етики Гіппократа принцип "не нашкодь" фокусує в собі громадянське кредо лікарського стану, ту вихідну професійну гарантію, яка може розглядатися як умова і підстава його визнання суспільством в цілому і кожною людиною, яка довіряє лікарю ні багато, ні мало - своє життя.

2) Принцип "роби добро". (Модель Парацельса)

Другий історичною формою лікарської етики стало розуміння  взаємини лікаря і пацієнта, що склалося в Середні століття. Висловити  її особливо чітко вдалося Парацельсу (1493-1341 рр.). К.Г. Юнг так писав про Парацельса: "В Парацельса ми бачимо родоначальника не лише в галузі створення хімічних ліків, але так само і в області емпіричного психічного лікування" [7].

"Модель Парацельса" - це форма лікарської етики, в рамках якої морального ставлення з пацієнтом розуміється як складова стратегії терапевтичного поведінки лікаря. Якщо в гіппократівській моделі медичної етики завойовується соціальне довіру особистості пацієнта, то "модель Парацельса" - це облік емоційно-психічних особливостей особистості, визнання глибини її душевно-духовних контактів з лікарем і включеності цих контактів у лікувальний процес.

У межах "моделі Парацельса" повною мірою розвивається патерналізм як тип взаємозв'язку лікаря і пацієнта. Медична культура використовує латинське поняття pater - "батько", яке розповсюджується християнством не тільки на священика, а й на Бога. Сенс слова "батько" в патерналізмі фіксує, що "зразком" зв'язків між лікарем і пацієнтом є не тільки кровно-родинні відносини, для яких характерні позитивні психо-емоційні прихильності й соціально-моральна відповідальність, а й "цілющість", "божественність" самого "контакту" лікаря і хворого.

Ця "цілющість" і "божественність" визначена, задана добродеяния лікаря, спрямованістю його волі до блага хворого. Не дивно, що основним моральним принципом, що формується в межах даної моделі, є принцип "роби добро", благо, або "твори любов", благодіяння, милосердя. Лікування - це організоване здійснення добра. Ласкаво ж по суті своїй має божественне походження. "Усяке добре давання ... походить згори від Отця світла" (Як. 1,17). Максим Сповідник писав: "Будь-яка чеснота безначальний, і час не передує їй, оскільки вона має від вічності своїм Батьком єдиного Бога" [6]. Парацельс учив: "Сила лікаря - в його серці, робота його повинна керуватися Богом і висвітлюватися природним світлом і досвідченістю; найважливіша основа ліків - любов" [5].

У Середні століття характер і рівень розвитку медичних знань  перебував у гармонійному зв'язку з християнською антропологією, зокрема з постановкою і вирішенням проблеми взаємини душі і тіла. Патологічні процеси в організмі людини проявляли себе і фіксувалися в досвіді і медичному знанні тільки на рівні больових відчуттів. Середньовічне розуміння власне хвороби - це перш за все стан переживання болю. Але біль так само, як і радість, вдячність - це людське почуття. "А почуття, - вчив Августин Блаженний (354-430 рр..), - Є те, завдяки чому душа інформована про те, що відчуває тіло". Почуття болю, наприклад, від ножової рани відчуває душа, "біль не міститься в ножової рани, так і суто механічне пошкодження не містить в собі болю" [7]. Душа ж є для тіла діяльним і керуючим принципом.

Десять століть тому християнський  філософ Іван Жоденскій так сформулює цей принцип християнської антропології: "Я вірю і твердий у переконанні, що субстанція душі наділена природними здібностями, чия діяльність незалежна від яких би то не було тілесних органів ... Такі здібності відносяться до більш високого рівня , ніж тілесність, і набагато перевершують її можливості ". Безсумнівно, під впливом християнської антропології Парацельс розглядав фізичне тіло людини "лише як будинок, в якому мешкає справжній чоловік, будівельник цього будинку, тому, розглядаючи і вивчаючи цей будинок, не можна забувати головного будівельника і справжнього господаря - духовної людини та її душу".

Вважається, і не без достатніх  підстав, що християнське розуміння  душі сприяло становленню сугестивної терапії (терапії навіювання), яку активно застосовував видатний лікар XVI сторіччя Джероламо Кардано, розглядаючи її як необхідну і ефективну складову будь-якого терапевтичного впливу. Кардано зрозумів роль чинника довіри і стверджував, що успішність лікування багато в чому визначається вірою пацієнта під лікаря: "Той, хто більше вірить, виліковується краще".

У термінології сучасної психоаналітичної медицини пацієнт, який вірить, тобто  цілком розташований до свого терапевта, готовий поділитися з ним своїми секретами, знаходиться в стані "позитивної трансференціі".

В кінці XIX століття З. Фрейд  десакралізує патерналізм, констатуючи лібідоносний характер взаємини лікаря і пацієнта. Його поняття "трансфер" і "контртрансфер" є засобом теоретичного осмислення складного міжособистісного відносини між лікарем і пацієнтом в психотерапевтичній практиці. З одного боку, Фрейд констатує "цілющий" характер особистої включеності лікаря в лікувальний процес, з іншого - говорить про необхідність її максимальної деперсоналізації (з боку лікаря), зокрема і як засобі психоемоційної захисту лікаря, який працює, як правило, одночасно з кількома пацієнтами.

Умовою і засобом досягнення деперсоналізації є етичність поведінки  лікаря. З. Фрейд вважав, що всякий психотерапевт, а діяльність лікаря будь-якої спеціальності  включає в себе психотерапевтичну  компоненту, "повинен бути бездоганним, особливо в моральному відношенні". Очевидно, мова йде не тільки про "бездоганності" як теоретично вивіреної стратегії терапевтичного поведінки, що ґрунтується і на особливостях природи лікувальної діяльності, і на сутнісних принципах людського життя, але і про "бездоганності" як майже механічної точності відповідності поведінки лікаря тим чи іншим нормативам етичних вимог.

3) Принцип "дотримання боргу". (Деонтологічна модель)

Моральна бездоганність - в сенсі відповідності поведінки  лікаря певним етичним нормативам - становить істотну частину медичної етики. Це її деонтологический рівень, або "деонтологічна модель"

Термін "деонтологія" (від  грец. Deontos - належне) був введений в радянську медичну науку в 40-х роках XX століття професором М.М. Петровим. М.М. Петров використовував цей термін, щоб позначити реально існуючу область медичної практики - лікарську етику - яка в СРСР була "скасована" після перевороту 1917 року за її зв'язок з релігійною культурою. Але від цього зв'язку нікуди не піти. Витоки уявлень про "належному" перебувають у релігійно-моральному свідомості, для якого характерне постійне порівняння, дотримання себе з "належним" і здійснення оцінки дії не тільки з результатів, але і по помислам. Деонтологічна модель лікарської етики - це сукупність "належних" правил, що відповідають тій чи іншій конкретній галузі медичної практики. Прикладом цієї моделі може служити хірургічна деонтологія, Петров М.М. в роботі "Питання хірургічної деонтології" виділяв наступні правила:

-"Хірургія для хворих, а не хворі для хірургії";

-"Роби і радь робити хворому тільки таку операцію, на яку ти погодився б при готівковій обстановці для самого себе чи для самого близького тобі людини";

-"Для душевного спокою хворих необхідні відвідування хірурга напередодні операції і кілька разів на самий день операції, як до неї, так і після";

-"Ідеалом великої хірургії є робота з дійсно повним усуненням не тільки всякої фізичного болю, але і всякого душевного хвилювання хворого";

-"Інформування хворого", яке повинно включати згадка про ризик, про можливість інфекції, побічних ушкоджень. [6]

Симптоматично, що з точки  зору Н. Н. Петрова "інформування" повинно включати не стільки "адекватну інформацію", скільки навіювання "про незначності ризику в порівнянні з ймовірною користю операції" [7].

Ще одним прикладом  деонтологічні моделі є правила  щодо інтимних зв'язків між лікарем  і пацієнтом, розроблені Комітетом  з етичних і правових питань при  Американської медичної асоціації. Вони такі:

• інтимні контакти між лікарем і пацієнтом, що виникають під час лікування, аморальні;
• інтимний зв'язок з колишнім пацієнтом може у визначених ситуаціях визнаватися неетичною;
• питання про інтимні стосунки між лікарем і пацієнтом слід включити в програму навчання всіх медичних працівників.
• лікарі повинні неодмінно доповідати про порушення лікарської етики своїми колегами "[1].

Характер цих рекомендацій досить жорсткий. Очевидно, що їх порушення  може спричинити за собою певні дисциплінарні та правові наслідки для лікарів, яких об'єднує дана Асоціація.

Принцип "дотримання боргу" - основний для деонтологічні моделі.

"Дотримуватися борг" - це значить виконувати певні  вимоги. Неналежним вчинок - той, який суперечить вимогам, що пред'являються лікаря з боку медичної спільноти, суспільства і його власної волі і розуму. Коли правила поведінки відкриті і точно сформульовані для кожної медичної спеціальності, принцип "дотримання боргу" не визнає виправдань при ухиленні від його виконання, в тому числі аргументи від "приємного і неприємного," "корисного і марного" і т.п. Ідея боргу є визначальним, необхідним і достатнім, підставою дій лікаря. Якщо людина здатна діяти за безумовному вимогу "боргу", то така людина відповідає обраної ним професії, якщо ні, то він повинен покинути дане професійне співтовариство.