Роль фондов обязательного медицинского страхования и реализации социальных программ государства

     И лишь с принятием Закона РСФСР  “О медицинском страховании граждан  в РСФСР” от 28 июня 1991 г., который  в дальнейшем претерпел множество  изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России. [12]

1.2 Организация  системы обязательного медицинского  страхования

В соответствии с Законом Российской Федерации  от 26.06.1991г. №1499-1 « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране  здоровья. В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь.

     Цель  медицинского страхования – гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение  медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

     Медицинское  страхование осуществляется в двух видах: обязательном  и добровольном.

     Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение добровольных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование – это  составная часть государственного социального страхования, которая  обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в  получении медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.[8,c.388]

     В России источниками финансирования здравоохранения стали: средства федерального, региональных и местных бюджетов; средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйственных субъектов; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования.

     Из  этих средств стали формироваться  фонды медицинского страхования.

     Эти фонды предназначены для финансирования страховыми организациями медицинской  помощи и иных услуг в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования. Такие фонды созданы  на федеральном и территориальном  уровнях.

     В качестве субъектов медицинского страхования  определены гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение. Страхователями соответственно выступают исполнительные органы субъектов РФ, местного самоуправления (они уплачивают взносы на неработающее население) и хозяйствующие субъекты (организации), а также граждане-предприниматели, не имеющие статуса юридического лица.

     Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие медицинское  страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Они имеют право: выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию, принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги, контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных.

     Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно- исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.[1]

     Финансовые  ресурсы, предназначенные для обязательного  медицинского страхования, направляются в федеральный и территориальный  внебюджетные фонды обязательного  медицинского страхования. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав федерального и региональных бюджетов.

     Финансовые  средства в фонды перечисляются  предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности в  соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

     Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуется  через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховых медицинских организаций.

     Страховые взносы на обязательное медицинское  страхование неработающего населения осуществляют правительства республик РФ, органы государственного управления краев, областей, автономных округов и автономных областей, местные администрации за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соответствующие годы с учетом индексации цен.

     Размер  страхового взноса на обязательное медицинское  страхование устанавливается Правительством РФ и утверждается Федеральным Собранием  РФ. Страховые взносы для бюджетных  учреждений и организаций, а также нерентабельных государственных предприятий осуществляются за счет средств соответствующих бюджетов.

     Плательщики страховых взносов в федеральный  и территориальный фонды обязательного  медицинского страхования – предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности  - производят страховые взносы в установленных законодательством РФ размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Плательщики уплачивают страховые взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.

     Плательщики страховых взносов подлежат обязательной регистрации в территориальных  фондах обязательного медицинского страхования.

     К плательщикам, нарушающим порядок уплаты страховых взносов, применяются санкции: за отказ работодателя от регистрации плательщика в качестве  плательщика страховых взносов – штраф в размере 10% причитающихся к уплате сумм страховых взносов; в случае сокрытия или занижения страховых сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, в т.ч. и при отказе регистрации в качестве плательщика – штраф в размере страхового взноса сокрытой или заниженной суммы, взимаемой сверх причитающегося платежа с учетом пеней, при повторном в течение года нарушении – указанный штраф в двойном размере.

     Контроль  за своевременным и полным перечислением  страховых взносов в федеральный  и территориальный фонды обязательно  медицинского страхования осуществляется совместно с федеральным и  территориальными фондами обязательного  медицинского страхования и Федеральной налоговой службы РФ.[4,c.272,273]

     Обязательное  медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности  и ответственность сторон. Пациент  получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

     Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором  ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский  полис обязательного медицинского страхования.

     Страховой полис - это документ, гарантирующий  человеку предоставление медицинской  помощи в рамках обязательного или добровольного медицинского страхования. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

     При получении полиса граждан обязаны  ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья. 

     Основными вопросами организации системы  обязательного медицинского страхования, призванными обеспечить выполнение Закона о медицинском страховании  граждан РФ, являются:

• Организация взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования, в т.ч. организация взаимодействия со страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, страхователями,
• Координация деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования,
• Разработка нормативной правовой документации по вопросам организации ОМС, в т.ч. Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи,
• Защита прав и законных интересов граждан в системе ОМС, в т.ч. контроль за объемами и качеством оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.[13]

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

     Принципы  обязательного медицинского страхования:

• Всеобщность  - Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния |здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют  
  право на получение медицинских услуг, включенных в  
  территориальные программы обязательного медицинского  
  страхования
• Государственность - Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации.  
  Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором,  
  перераспределением и использованием средств  
  обязательного медицинского страхования, обеспечивает  
  финансовую устойчивость системы обязательного медицинского  
  страхования, гарантирует выполнение обязательств перед  
  застрахованными лицами.
• Некоммерческий характер - Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на |пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
• Обязательность - Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и  
  в определенном порядке, а также несут экономическую  
  ответственность за нарушение условий платежей в форме пени или штрафа .

1.3 Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования

     Фонды обязательного медицинского страхования являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.[7,c.290]

     Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы  Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования. Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.

     Основными задачами Федерального фонда ОМС  являются:

1. Финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»
2. Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования,
3. Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

     В целях выполнения основных задач  Федеральный фонд ОМС:

• Осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования,
• Разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере вносов на обязательное медицинское страхование,
• Осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда ОМС,
• Выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в т.ч. на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования
• Осуществляет совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в т.ч. путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок,
• Вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и  иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования,
• Участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан,
• Организует в порядке, установленном Правительством РФ, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования,
• Ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство РФ проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда ОМС на соответствующий год и о его исполнении.[13]