Медицинское страхование. Основные этапы развития МС

     Управление  деятельностью  фонда  осуществляется  его   правлением   и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В  состав  правления  входят представители  федеральных  органов  исполнительной  власти  и  общественных объединений.

     2-й   уровень  организации    обязательного    медицинского   страхования представлен территориальными фондами ФОМС и их  филиалами.  Этот  уровень – основной   в   системе,   поскольку    именно    территориальными    фондами осуществляется сбор,  аккумулирование  и  распределение  финансовых  средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ,  являются самостоятельными   государственными   некоммерческими   финансово-кредитными учреждениями  и  подотчетны  соответствующим  органам   представительной   и исполнительной власти.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в  государственной  собственности, не входят в состав бюджетов,  других  фондов  и  не  подлежат  изъятию.  Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями,  организациями  и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС  работающего населения (3,4% ФОТ);
• доходов, получаемых от использования  временно  свободных  средств  за счет инвестирования  их  в  банковские  депозиты  и  государственные  ценные бумаги;
• средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных  требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
• средств, получаемых от применения финансовых санкций  к  страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации  ОМС  на  каждой территории   субъектов   РФ   на   принципах   всеобщности   и    социальной справедливости.  На  ТФОМС  возложена   основная   работа   по   обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы  ОМС.  ТФОМС  выполняет следующие функции в организации ОМС:

• собирают страховые взносы на ОМС;
• осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
• заключают договоры со страховыми медицинскими организациями  (СМО)  на финансирование  проводимых  СМО   программ   ОМС   по   утверждаемым   ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
• осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе  предоставляют  страховым  медицинским  организациям  кредиты  при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
• формируют   финансовые   резервы    для    обеспечения    устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой  запас  в  размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас  резерв понижен до Ѕ месячного объема);
• осуществляют выравнивание условий финансирования  ОМС  по  территориям городов и районов;
• разрабатывают и утверждают  правила  ОМС  граждан  на  соответствующей территории;
• организуют банк данных по всем страхователям и  осуществляют  контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
• участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
• осуществляют взаимодействие с федеральными и другими  территориальными фондами.

     Руководство деятельностью  ТФОМС  осуществляется  также  правлением  и исполнительной дирекцией. Председатель правления  избирается  правлением,  а исполнительный директор назначается местной администрацией.

     Для выполнения своих функций  ТФОМС  создавать  в  городах  и  районах филиалы. Филиалы  выполняют  задачи  ТФОМС  по  сбору  страховых  взносов  и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии  на  данной территории  страховых  медицинских  организаций  филиалам  разрешено   самим осуществлять ОМС граждан, т.е. и аккумулировать страховые  взносы,  и  вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     3-й  уровень в осуществлении   ОМС  представляют  страховые медицинские организации.  Именно  им   по   закону   отводится   непосредственная   роль страховщика. СМО получают  финансовые  на  осуществление  ОМС  от  ТФОМС  по душевым нормативам в зависимости  от  численности  половозрастной  структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют  страховые  выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

     По  положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности  и организации,  предусмотренной  российским   законодательством,   и   имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

     СМО вправе  одновременно  проводить  обязательное  и  добровольное  МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой  деятельности.  При этом  финансовые  средства  по  обязательному  и  добровольному  страхованию учитываются  СМО  раздельно.  СМО  не  имеют  права  использовать  средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

     Свою  страховую деятельность СМО строят на договорной основе,  заключая четыре группы договоров:

     1.  Договоры  страхования  с   предприятиями,   организациями,   иными хозяйствующими субъектами  и  местной  администрацией.  По  таким  договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

     2. Договоры с ТФОМС на финансирование  ОМС населения в  соответствии  с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется  по дифференцированному среднедушевому  нормативу,  который  отражает  стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя  и  половозрастную  структуру застрахованного контингента.

     3.   Договоры   с   медицинскими   учреждениями   на   оплату   услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

     4. Индивидуальные договоры  ОМС   с  гражданами,  т.е.  полисы  ОМС,  в соответствии с которыми  предоставляется  бесплатная  медицинская  помощь  в рамках территориальной программы ОМС.

     Все взаимоотношения  внутри  системы  ОМС  регулируются  на  основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым  правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом  ОМС  и  согласованным  с Росстрахнадзором.

     Таким образом, деятельность СМО  представляет  заключительный  этап  в реализации положений ОМС. Ее  главной  задачей  выступает  оплата  страховых случаев. В связи с этим основными функциями СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• осуществление  контроля  за  объемом   и   качеством   предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных  требований  и  исков медицинским учреждениям  по  факту  нарушения  условий  ОМС  или  причинения ущерба застрахованным;
• формирование страховых резервов:  резерва  оплаты  медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;
• инвестирование  временно  свободных  денежных  средств  в   банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

     Состав  и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а  также  нормативы страховых  резервов  в  процентах  к  финансовым   средствам,   передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма  превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов по ОМС  в  порядке и размерах, определяемых ТФОМС.

     Объем  средств,   ежемесячно   передаваемых   территориальным   фондом страховой   медицинской   организации   на    оплату    медицинских    услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в  данной  организации  и среднедушевым нормативом  финансирования  (Нф),  рассчитываемым  в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным  с  Минздравом  РФ  и  с Минфином РФ.

     1) Среднедушевой норматив финансирования  Нф определяется  как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за  минусом  отчислений для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная  величина – удвоенный расход на оказание медицинской помощи  за  предыдущий  месяц)  и расходов на ведение дел на численность населения территории. При  наличии  у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации  (Кин), согласованный  фондом  с  органами   исполнительной   власти,   ассоциациями страховых   медицинских   организаций   и   профессиональными   медицинскими ассоциациями.

     2) Дифференцированный среднедушевой  норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый  в  целях  выравнивания  средств  ОМС  в  пределах  территории, рассчитывается  как  произведение  Кин*Нф*Кпз,  

     где   Кпз   –   коэффициент предыдущих  затрат,   определяемый  в  относительных  единицах   на   основе финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения,  закрепленных  за филиалом за последние три года.

     3) Дифференцированный среднедушевой  норматив (Нсд) для финансирования страховых медицинских организаций рассчитывается как  произведение  Нфд*Кпв,

     где Кпв – средний коэффициент половозрастных  затрат  для застрахованного организацией контингента, определяемый на  основе  коэффициента  затрат  для каждой   из   половозрастных   групп    относительно    эталонной    (обычно застрахованные в возрасте 20 – 25  лет)  и  доли  каждой  из  половозрастных групп в составе застрахованного контингента.

     В настоящее время для оплаты медицинских  услуг используется  несколько способов. Для оплаты лечения в стационарах применяют:

• оплату согласно смете расходов  (финансируется  11,2%  стационаров  на начало 1996г.);
• среднюю стоимость пролеченного  больного (7,5%);
• за пролеченного больного по клинико-статистическим группам  (КГС)  или медико-экономическим стандартам (МЭС) (50,4%);
• число койко-дней (29,4%);
• комбинированный способ оплаты (1,5%).

     Оплату  лечения в амбулаторно-поликлинических  учреждениях производят:

• по смете расходов (20,3% поликлиник);
• по среднедушевому нормативу (16,6%);
• за отдельные услуги (29,5%);
• за пролеченного больного (27,6%);
• комбинированный способ оплаты (6%).

     В настоящее время не сложилось  единой системы оплаты медицинских  услуг в  системе  ОМС.  Такое  положение  характерно  для  переходного  периода  в организации ОМС. Наиболее эффективным способом оплаты медицинских  услуг  на сегодняшний день специалисты считают оплату за пролеченного  больного,  т.е. законченный случай лечения.

     Представленный  выше механизм функционирования ОМС  отражает те принципы организации   и    финансирования    системы,    которые    были    заложены законодательством о медицинском страховании граждан.

     Однако  практика  внедрения  ОМС  в  субъектах  РФ  показывает,  что  в настоящее время полного соответствия функционирующих территориальных  систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день  можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах РФ.

     Первый  вариант  в  основном  соответствует  законодательной  базе   и наиболее полно учитывает  принципы  реализации  государственной  политики  в области МС. По  этому  варианту  в  системе  ОМС  работают  все  требующиеся субъекты. Средства от страхователей (предприятий  и  органов  исполнительной власти) поступают на счет ТФОМС. Фонд аккумулирует собранные средства  и  по заключении договоров со СМО переводит  этим  организациям  причитающиеся  им доли на финансирования ОМС.  СМО  непосредственно  работают  с  медицинскими учреждениями и населением. Наибольшие проблемы  при  такой  организации  ОМС возникают   при   заключении    договоров    на    страхование    населения. Законодательством заложены два принципа заключения таких договоров:  либо  с местной администрацией, либо с  работодателями.  К  сожалению,  в  настоящее время заключение производственных страховых договоров непосредственно  между работодателями и  СМО  не  получило  должного  распространения.  В  основном заключением  договоров  на  страхование  занимаются  представители   местной администрации,  что  выводит  основных  плательщиков  страховых  взносов   – работодателей из сферы контроля за  выполнением ОМС и выбора  медицинских учреждений для своих работников. По первому варианту  функционируют  системы ОМС в 19 субъектах РФ, охватывающих  более  30%  населения:  города  Москву, Санкт-Петербург, Волгоградскую, Московскую, Калининградскую,  Новосибирскую, Кемеровскую области, Ставропольский край и некоторые другие.

     Второй  вариант представляет комбинированную  систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан  (выдачей  полисов  и  финансированием  медицинских учреждений) занимаются не только СМО,  но  и  филиалы  ТФОМС.  Это  наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов  РФ, или 44,8% населения.

     Третий  вариант характерен полным отсутствием  в  системе  ОМС  СМО.  Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась  в 17 субъектах РФ и охватывает 15% населения. Выполнение ТФОМС всех функций в рамках ОМС предлагается многими специалистами в качестве основного  принципа возможного реформирования ОМС. Однако в настоящее время в этих субъектах  не наблюдается существенных  улучшений  в  области  медицинского  обслуживания. Скорее наоборот, такая организация ОМС  связывается  со  слабыми  социально- экономическими развитием региона.