Аггравация и симуляция в судебно-психиатрической медицине

• Ложная (само-)идентификация: я — чайник, я — Цезарь, я — индийский вице-король, я — собака. Выбор объекта для ложной (само-)идентификации культурно детерминирован как в литературе, так и в реальных клинических случаях мегаломании при маниакальных или маниакально-психотических состояниях. По нашему опыту, реальные больные наиболее часто идентифицируют себя с библейскими героями и, несколько реже, с божествами.
• Неподотчетное говорение запрещенного, непринятого, инвективного (см. пример 4). Статус умалишенного, дурака часто трактуется в литературе как образец максимальной свободы, зона отсутствия поведенческих и дискурсных ограничений. К этому представлению восходит культурная традиция изображения придворных шутов-правдолюбов, добровольных узников психиатрических лечебниц и т.п.
• Обращение к чужому культурному коду как примеру непонятного, невнятного, невменяемого поведения (о смежности концепта Другого и идеи безумия, см. напр. Руднев 2001).
• Выход за границы сценария: так, в примерах 1-10 симулянты собирают мусор, рисуют на дверях дворца, ходят нагими или босыми, намеренно загрязняют одежду, выбривают крест на голове и проч.

Все названные отклонения подпадают под категорию плюс-симуляции (positive malingering), т.е. включают продуцирование новых симптомов (Mark, 1987). Минус-симуляция (negative malingering), т.е. изображение отсутствия, наблюдается в психиатрии в виде имитации кататонии/обездвиженности, мутизма/немоты и т.д. В клинической практике две названные формы симуляции могут сменять одна другую. Важно отметить, что элементы поведения, описанные на материале литературных текстов, являются ключевыми и для реальной симуляции психоза. Хотя практический диапазон приемов в фальсификации психоза гораздо шире, основные требования к актуальной поведенческой стратегии в большой степени совпадают с вышеназванными [1].

Наибольшую практическую сложность в клинической ситуации, как и в ее в литературном отражении, представляет поддержание выбранной  линии поведения во времени. При  симуляции полного патологического комплекса (например, при фальсификации депрессии или посттравматического заболевания) пациент, как правило, делает упор не на актуальное изображение состояния в момент клинического интервью, а на рассказ о своем нарушенном психическом состоянии. Обозначим такого рода симуляцию как «нарративную» в противовес «экспозиционной» симуляции, опирающейся на актуальную демонстрацию симптомов. Понятно, что психоз в качестве нозологической единицы не может быть предметом синхронного нарратива, поскольку психотик принципиально неспособен дистанцироваться от болезни и рассказывать о ней как о патологии. Дистанцирование в случае психоза означает полный выход из болезненного состояния и поэтому не имеет «симулятивной ценности». Речь, следовательно, может идти лишь об изображении отдельных симптомов психотической патологии. Например, в обыденном сознании понятие «бред» по сути синонимично душевной болезни, отсюда и частая симуляция бреда как единственного симптома душевного расстройства и как некоторой обобщенной формы сумасшествия. В рамках бредопорождения абсолютное большинство симулянтов избирает самые частые темы — преследования и величия.

Редукция симулятивной активности до нескольких заранее избранных  симптомов очевидна и в литературных примерах (см. «Тебе ничего не придется делать <…> ты только должен всем и каждому кричать в уши: «Я Наполеон!», или «Я Эмиль Золя!», или «Магомет!», если хочешь»). Относительная сложность в воспроизведении различных симптомов играет важнейшую роль в стратегическом выборе симулянта. Опыт показывает, что симулянт-психотик обычно имитирует бред и галлюцинации, как наиболее яркие и трудно верифицируемые проявления этой болезни. Процессуальные расстройства мышления, обеднение и уплощение аффекта, или, наоборот, маниакальное состояние, замкнутость и отгороженность от мира выбираются для имитации гораздо реже, так как, во-первых, эти симптомы гораздо менее известны в качестве маркеров психоза, а во-вторых, устойчивое изображение их чрезвычайно сложно. Еще одной из тактик симулянта можен быть выбор симптомов из репертуара «минус-симуляции», таких, как полная обездвиженность, неговорение, амнезия и т.д. Эти симптомы, с одной стороны, входят в наивную картину безумия, а с другой — затрудняют для врача диагностический процесс и, соответственно, разоблачение симуляции.

наверх

II. Психиатрический  взгляд на симуляцию:  семиотика диагностической  процедуры

Насколько проблема симуляции  сложна для психиатрии, можно судить хотя бы по тому факту, что некоторые врачи отрицают существование симуляции как таковой. По их мнению, сам факт продуцирования симптоматики говорит в пользу существования истинной фоновой психической патологии, и, соответственно, они трактуют симуляцию как одну из форм психического расстройства. Приверженцы более осторожных взглядов не считают симулятивное поведение патологическим нарушением, хотя и допускают возможность перерастания симулятивных симптомов в настоящие. «Простая симуляция душевной болезни может развиться в настоящее, неподдельное психическое расстройство... Из простой роли вырастает настоящий бред, из позы «необузданного дикаря» — непрекращающееся автономное самовозбуждение; наполовину симулируемые соматические жалобы перерастают в «рентную» истерию (то есть истерию, содержательный аспект которой сводится к претензиям на получение денежной компенсации за болезнь), а последняя, в свою очередь, становится настоящей, автономной болезнью» (Ясперс 1997: 488) В литературе см. сюжет о больном-притворце — излеченном ипохондрике, у которого выздоровление приходит лишь с признанием ложности симптомов.

В контексте симуляции  психиатр-диагност необходимо сталкивается с проблемами философского ряда, такими как истинность vs. ложность высказываемых суждений; искренность vs. неискренность, успешность vs. неуспешность действия и высказывания; субъективность восприятия реальности; разграничение нормы и патологии и т.д. Собственно, эти проблемы не чужды и обычной диагностической практике, но в условиях симуляции происходит их обострение. По сути, при подозрении на фальсификацию врач вынужден отказаться от обычной диагностической логики, которая не ставит вопроса о достоверности высказываний больного. Взамен психиатр перенимает логику так называемого «полицейского» анализа, где на первый план выходят оценочные категории истинно/ложно, искренно/неискренно: в терминах Фуко, врач смещает акцент с аналитического восприятия безумия к энонсиативному. На практике именно в этих категориях формулируется суждение врача о вербальном и акциональном статусе мнимого больного, равно как и окончательное диагностическое заключение. Очевидно, в ситуациях, где фальсификация перерастает в патологию, разнонаправленные клинические подходы, применяемые к одному и тому же больному на разных временных отрезках, вступают в конфликт, что реально осложняет диагностический и лечебный процесс.

Со времени выделения  симуляции в качестве диагностической  проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие  отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:

• Неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;
• Зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т.е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;
• Резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;
• Аномальное сочетание симптомов в презентации;
• Аномальное реагирование на лечение;
• Наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;
• Наличие черт антисоциальной психопатии;
• Некооперативное поведение пациента;
• Предварительная история симулятивного поведения.

Проиллюстрируем эти  утверждения несколькими клиническими примерами симуляции:

Пациент Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.

Пациент М., 42 года. Обвинен  в развратных действиях по отношению  к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло» и просит продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.

Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления неясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково их заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.

***

Признавая существование  симуляции в ее классическом понимании, следует добавить, что в клинике  симуляция соседствует со многими другими состояниями, где элемент неискренности в презентации патологических явлений является основополагающим или весомым для диагностики. Так, на поведенческом уровне симуляция может быть сравнена с диссимуляцией, сюрсимуляцией и аггравацией.

Под диссимуляцией понимается сознательное сокрытие больным существующих симптомов заболевания: «…хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная, что все считают ее совершенно безумной. Больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство» (Ясперс 1997: 986) .

Второй в этом ряду следует поставить сюрсимуляцию — состояние, при котором психотик, руководствуясь болезненными мотивами, сознательно продуцирует несуществующие симптомы другой патологии. В клинике это можно истолковывать как «надстройку» из псевдосимптомов над симтомами истинными.

Аггравация подразумевает сознательное усиление истинно существующих симптомов: производства новых, несуществующих явлений при аггравации не наблюдается. В клинической практике этот эффект часто встречается на стадиях выхода из болезненного состояния, в ситуациях, когда пациент сознательно или бессознательно удерживает свои симптомы, боясь их потерять. Одинаково часто встречается аггравация «нарративная» и аггравация «экспозиционная».

С мотивационной позиции  симуляция противопоставлена состоянию, при котором также имитируются  патологические симптомы, но причина  для притворства здесь совершенно иная. Имеется в виду «бескорыстная» симуляция, или иначе синдром Мюнхгаузена (factitious disorder), где изображение болезни становится самоцелью. Под синдромом Мюнхгаузена в психиатрии подразумевается сознательная фабрикация симптомов у себя или у третьего лица (by proxy) при полном отсутствии какой-либо вторичной выгоды. Такие пациенты обычно проходят множество болезненных и опасных процедур или даже оперативных вмешательств, прежде чем у врачей закрадывается подозрение о наличии у больного психического расстройства. Пациент, страдающий синдромом Мюнхгаузена, осознает, что никакого реального недуга у него нет. Чтобы убедить врачей в обратном, он идет на сложнейшие ухищрения (впрыскивает себе различные химические вещества с целью вызывания воспалительных процессов, добавляет кровь в анализ мочи для создания картины тяжелого внутреннего кровотечения и т.д.).

Распространенным  вариантом синдрома Мюнхгаузена  является продуцирование психиатрических  симптомов. Помимо отсутствия вторичной  выгоды у лиц с синдромом Мюнхгаузена, в специальной психиатрической литературе были выделены и дополнительные критерии, позволяющие отличить это расстройство от симуляции. Отметим некоторые из них.

• Длительная презентация симптомов при синдроме Мюнхгаузена в отличие от короткой, ограниченной по времени, ситуативно детерминированной презентации при симуляции.
• Для синдрома Мюнхгаузена длительность определяется, с одной стороны, отсутствием внешних мотивов (как, например, вторичная выгода при симуляции) и, с другой — наличием внутренних, личностных побудительных мотивов (см. ниже).
• Далее, такие больные обычно чрезвычайно кооперативны в ходе диагностики и лечения. В противоположность им симулянты могут быть полностью некооперативны или даже агрессивны по отношению к медперсоналу.
• В анамнезе у больных, страдающих синдромом Мюнхгаузена, гораздо чаще, чем у симулянта, можно выявить эпизоды многочисленных госпитализаций (причем часто в разных географических точках), операций, смены диагнозов. (Overholser 1990).

На сегодняшний день в психиатрии нет ясного понимания природы данного нарушения. Отсутствие центрального побудительного мотива в виде вторичной выгоды, столь явно присутствующей при симуляции, подвигнуло психиатров искать причину либо в мазохистских чертах личности (Overholser 1990), либо в органических повреждениях головного мозга (Folks 1995).

Еще одно состояние  должно быть упомянуто в контексте  симуляции психоза: pseudologia phantastica, также  называемая мифоманией или патологической лживостью. По сути, pseudologia phantastica может рассматриваться как «мостик» между обманом и душевным расстройством. Начинаясь как неболезненный обман, патологическая лживость приобретает со временем все признаки психиатрического отклонения. «[Pseudologia phantastica]… проявляется в том, что личность предается самообвинениям, обвиняет других в мнимом сексуальном насилии над собой, всячески старается убедить посторонних в своей исключительности… При этом больные не только обманывают других, но и впадают в самообман. Они утрачивают осознание собственной реальности; их фантазии становятся их реальностью» (Ясперс 539). Осознание неверности сообщаемой информации одинаково присуще симулянту и патологическому лжецу. Однако, первый сохраняет критику на протяжении всей псевдоболезни, в то время как второй переходит к полной вере в истинность своего рассказа. Патологическая лживость — это всегда рассказ о событиях, произошедших с пациентом, что сближает данное нарушение со сферой «нарративной» симуляции. По мнению Е. Блейлера, патологическая лживость встречается у психопатов, принадлежащих к группе лгунов и плутов, или при прогресивном параличе (Блейлер 1993: 477) .