Атеросклероз

Термин «атеросклероз» был  предложен в 1904 году. Он происходит от греческих слов «кашица» и «уплотнение» и означает скопление липидов  в стенке сосуда с развитием в  дальнейшем в этих участках уплотнения соединительной ткани. В 1934 году на Международной  конференции по географической патологии  атеросклероз как самостоятельная  болезнь был выделен из общей  группы поражений артерий. Это событие  явилось успехом русской школы  морфологов во главе с Н. Н. Аничковым, которые своими экспериментами положили начало изучению патогенеза атеросклероза  и установили характерные для  него основные морфологические критерии.

С тех пор отечественные  ученые всегда были в первых рядах  мировой науки по изучению атеросклероза. Признанием больших заслуг нашей  медицинской науки в этом направлении  является тот факт, что с программным  докладом о молекулярных и клеточных  механизмах развития атеросклероза  на IX Всемирном конгрессе кардиологов (Москва, 1982) выступал академик Е. И. Чазов.

Сейчас ясно, что развитие атеросклероза связано с нарушением функций и взаимодействия прежде всего двух систем: 1) изменения в количестве и свойствах липопротеидов плазмы и 2) изменения в самой сосудистой стенке. Остановимся подробнее на этих изменениях.

Н. Н. Аничков писал, что  «без холестерина нет атеросклероза». По мнению академика АМН СССР А. Н. Климова, это положение в настоящее  время должно звучать так: «без атерогенных липопротеидов не может быть атеросклероза».

Установлено, что липопротеиды различных классов играют неодинаковую роль в атерогенезе (в развитии атеросклероза). Само по себе содержание холестерина в крови еще не определяет развитие атеросклероза. Атерогенность холестерина, то есть его способность вызывать развитие атеросклероза, определяется в первую очередь его принадлежностью к тому или иному классу липопротеидов. В последние годы доказано, что развитие атеросклероза тесно связано с процессами транспорта холестерина в артериальную стенку липопротеидами низкой плотности и липопротеидами очень низкой плотности, а также с процессом удаления его липопротеидами высокой плотности. Заболевание будет развиваться только в том случае, если резко изменится соотношение между этими классами липопротеидов в пользу атерогенных, то есть липопротеидов низкой и очень низкой плотности. А. Н. Климов в 1977 году предложил определять для предсказания возможности развития атеросклероза коэффициент атерогенности, то есть отношение

Если это соотношение  составит 1 или 2, атеросклероз развиваться  не будет, если превысит 4, риск заболевания  становится чрезвычайно высоким. Все, что способствует такой ситуации, приводит к проникновению избыточных количеств атерогенных липопротеидов в клетки внутренней оболочки артерий с последующим нарушением свойств их мембран. Схематически возможные варианты нарушения транспортировки холестерина в сосудистую стенку и из нее представлены на рис. 1.

В норме действует рецепторный  регулируемый механизм, благодаря которому накопления холестерина и липопротеидов  низкой плотности в клетке не происходит. Как только содержание холестерина  в клетке повышается, угнетается активность рецепторов и последующий захват новых порций липопротеидов низкой плотности. При гиперхолестеринемии (повышенном содержании холестерина в крови) любой природы этот механизм блокируется и начинают действовать нерегулируемые пути проникновения липопротеидов в клетку.

В последние годы ученые особое внимание уделяют изучению роли в развитии атеросклероза липопротеидов  высокой плотности. Это связано  с тем, что в эпидемиологических исследованиях четко показано, что  при снижении содержания в крови  липопротеидов высокой плотности  увеличивается частота развития атеросклероза и ишемической  болезни сердца. Так, в одном из исследований было показано, что частота  появления новых случаев ишемической  болезни сердца у людей с низким уровнем липопротеидов высокой  плотности была в 8 раз выше, чем  у имеющих повышенное содержание этих липопротеидов. В семьях людей  с повышенным содержанием липопротеидов  высокой плотности атеросклероз сосудов встречается значительно  реже, чем у остального населения. Снижение холестерина липопротеидов  высокой плотности у больных  ишемической болезнью сердца' по сравнению  со здоровыми людьми обнаружено во всех группах мужчин и женщин независимо от уровня общего холестерина.

При содержании экспериментальных  животных на атерогенном рационе у одних (обезьяны, свиньи, кролики) развиваются атеросклеротические поражения, а у других (крысы, хомяки) они не развиваются. Выяснено, что у устойчивых к атеросклерозу животных наблюдается высокий уровень липопротеидов высокой плотности.

Согласно современным  представлениям защитное действие липопротеидов  высокой плотности связано с  их уникальной способностью осуществлять захват и транспортировку холестерина  в кровь с плазматических мембран  клеток, в том числе гладкомышечных и эндотелиальных, а также из тканей, пораженных атеросклерозом. Кроме того, установлен еще ряд свойств липопротеидов  высокой плотности, благодаря чему они препятствуют проникновению  и накоплению холестерина в клетке, нормализуют некоторые процессы в стенке артерий. Нарушение этих защитных свойств ЛПВП является одним из возможных механизмов развития атеросклероза.

Однако было бы неправильно  сводить все представление о  причинах и механизмах возникновения  атеросклероза только к нарушениям обмена липидов атерогенного характера. Вопрос о том, быть или не быть атеросклерозу, определяется взаимодействием липопротеидов с артериальной стенкой.

Прежде всего речь идет о повышенной проницаемости сосудистой стенки. Любое повреждение внутреннего слоя сосудистой стенки (гемодинамическое, травматическое, воспалительное, фармакологическое, метаболическое, иммунологическое) приводит как бы к «открытию» двери для липопротеидов плазмы в клетки. При стрессе, например, в кровь выделяется ряд веществ, вызывающих расширение межклеточных промежутков и проникновение через них липопротеидов как низкой, так и очень низкой плотности.

Так как воспроизвести  на животных атеросклероз человека невозможно, то единственный путь познания закономерностей  его патогенеза - изучение возможных  механизмов становления атеросклероза  на искусственно выращенных клетках, взятых из сосудистой стенки человека во время  операций на сосудах или после  смерти у скоропостижно скончавшихся. Такая работа была выполнена в лаборатории Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР. При этом ученые установили ряд фактов, проливающих свет на некоторые вопросы развития атеросклероза.

Оказалось, что клетки внутреннего  слоя сосудистой стенки располагаются  в один ряд и выступают как  барьер, который в нормальных обычных  условиях не пропускает липопротеиды внутрь сосудистой стенки. Но если клетки этого слоя минимально, хотя бы на микроны, повреждаются и обнажается подлежащий слой соединительной ткани (коллаген), то в этом месте оседают и разрушаются  особые клетки крови-тромбоциты. При  их распаде выделяется фибрин. В  дальнейшем возможны два исхода. Чаще активируется размножение гладкомышечных клеток сосудистой стенки, в которых  накапливаются липопротеиды и образуется атеросклеротическая бляшка. Реже отложение фибрина и форменных элементов крови приводит к образованию сгустка крови (тромба) и к закупорке сосуда. Все это было прослежено при электронной микроскопии.

Таким образом, в настоящее  время представляется почти бесспорным, что к числу важнейших факторов, способствующих возникновению атеросклероза, относятся нарушения концентрации и свойств липопротеидов плазмы. Сам же процесс развития заболевания связан с изменениями клеток внутренней стенки артерии, а также с тромбоцитами.

Значительно меньше мы знаем  этиологические (причинные) факторы, то есть факторы и механизмы, запускающие  этот патологический процесс. Исследования последних лет показали чрезвычайную сложность, многообразие и тесную взаимосвязь  многих процессов, обусловливающих  развитие атеросклероза. К ним относятся  и гормональные сдвиги в организме, и изменения в сосудистой стенке, и постоянные стрессорные воздействия, и определенная генетическая предрасположенность, и многое другое. В научную литературу прочно вошел термин «фактор риска», под которым понимают фактор, при наличии которого человек рискует заполучить атеросклероз.

Результаты исследования коронарных артерий подтверждают изложенную гипотезу образования атеросклеротической  бляшки. Что же такое атеросклеротическая  бляшка? Это возвышающееся над  поверхностью внутренней стенки сосуда овальное или округлое образование  различной толщины и протяженности. Когда их много, они в дальнейшем сливаются друг с другом в сплошные поля, что придает поверхности  сосуда неровный, бугристый вид.

Бляшки могут увеличиваться  в размерах за счет новых отложений  липопротеидов и в конечном итоге  закрыть просвет артерий или  резко его сузить, что, естественно, сопровождается ухудшением кровоснабжения любого организма. Кроме того, в местах сужения сосуда бляшкой замедляется  кровоток, а это способствует образованию  тромба и закрытию просвета сосуда. Другая опасность заключается в  том, что оболочка бляшки способна прорваться и тогда ее содержимое попадает в  кровь. Эти частицы вместе с током  крови разносятся по всему организму  и могут закупорить мелкие артерии  в других органах. На месте вскрывшейся  бляшки остается язва, которая может  служить местом образования тромба. Возможен и другой путь эволюции бляшки, когда в нее откладывается  большое количество кальция, что  позволяет выявить бляшки на рентгеновских  снимках.

Атеросклеротические поражения  артерий отражаются на их функции, в  результате чего страдает кровоснабжение органов и тканей. Мы уже писали о возможности сужения и закупорки  сосуда. Помимо этого снижается и  извращается реакция пораженных артерий на нервные импульсы. А  это может приводить к недостаточному расширению артерий, когда в этом возникает необходимость, или даже вместо расширения происходит спазм  сосуда. В любом случае наступает  недостаточность питания и нарушение  функции органа.