Дифференциальный диагноз остеоартроза коленного сустава

Дифференциальный  диагноз остеоартроза коленного сустава

Н.В.Бунчук

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

В нашей предыдущей статье ("Consilium Medicum" 2002; 8) обсуждались диагностические критерии остеоартроза коленного сустава (ОКС). Были рекомендованы критерии М. Лекена, которые базируются на выявлении ограничений движений и/или болезненности при пассивном сгибании и разгибании коленного сустава и рентгенологических изменений: сужение щели (обязательный признак), краевые остеофиты, и (или) субхондральный склероз, и (или) субхондральные кисты (приложение 1). 
   В этой статье будет рассмотрен вопрос о дифференциальной диагностике ОКС. Изложение этого вопроса разделено на две части, что, как нам представляется, соответствует клинической практике. Сначала рассматривается дифференциальная диагностика ОКС на ранней стадии, когда основное разграничительное значение имеет особый болевой синдром, так как рентгенологические изменения минимальны и ограничиваются, в основном, краевыми остеофитами. Затем будут обсуждены заболевания, разграничение с которыми требуется на более поздних стадиях ОКС, когда имеется весь комплекс рентгенологических изменений, характерных для остеоартроза.   

Дифференциальная  диагностика ОКС на ранней стадии 
   "Слабое место" критериев М.Лекена – неприменимость на ранней стадии ОКС. У таких пациентов болезненность при пассивных движениях (а тем более ограничения движений) в коленном суставе нередко отсутствует или непостоянна, а из рентгенологических признаков обнаруживаются только остеофиты. На этой стадии существует значительный шанс ошибиться в диагнозе ОКС вследствие того, что ни остеофиты, ни боль в области коленного сустава (или болезненность в нем) могут не иметь отношения к остеоартрозу. Известно, что краевые остеофиты в коленном суставе постепенно и бессимптомно появляются во второй половине жизни человека. Частота их обнаружения постепенно возрастает по мере старения, достигая примерно 50% в возрасте 70 лет и старше. Поэтому у пациентов старше 50 лет нецелесообразно делать "ставку" на краевые остеофиты как на опорный симптом в диагностике или дифференциальной диагностике ОКС. В предыдущей статье уже говорилось об отсутствии диагностической значимости остеофитов в области межмыщелковых бугорков большеберцовой кости, поскольку их возникновение зависит от физиологического старения скелета еще в большей степени, чем краевых остеофитов. 
   Между тем диагностика ОКС на ранней стадии становится все более актуальной задачей в связи с существующими и разрабатывающимися средствами сдерживания прогрессирования остеоартроза. Решающее значение в этой связи имеет выявление кардинального признака остеоартроза, деструкции суставного хряща, с помощью артроскопии или качественно проведенной магнитно-резонансной томографии (МРТ). Следует однако отметить, что некоторые весьма существенные вопросы, касающиеся роли этих методов в диагностике ранней стадии остеоартроза, пока не решены. Так, неясно, какие изменения хряща могут быть отнесены к разряду безусловно связанных с остеоартрозом на ранней стадии, а какие нет. До последнего времени считалось, что изменения сустава при остеоартрозе необратимы и со временем обязательно прогрессируют, обратное их развитие описывалось как редчайшее исключение. Но в одном из МРТ-исследований, проведенных повторно (с интервалом в 2 года) у пациентов с хроническими болями в коленных суставах (преимущественно с ранней стадией остеоартроза), было показано, что изменения суставного хряща и субхондральной кости не только прогрессировали, увеличиваясь в числе и размерах, но не столь уж редко уменьшались и даже исчезали (T.Boegard и соавт.). Подобные противоречия выявляются и при знакомстве с артроскопическими исследованиями. Визуально наблюдаемые размягчение, отек и поверхностное разволокнение хряща относят и к типичным ранним признакам остеоартроза и одновременно к так называемой хондромаляции надколенника, локальной патологии, которая, по определению, никогда не переходит в остеоартроз и может спонтанно подвергаться обратному развитию с полным восстановлением хряща. Таким образом, диагностику ранней стадии ОКС, основывающуюся исключительно на данных артроскопии или МРТ, пока нельзя считать достоверной и апробированной.

Приложение 1. Диагностические  критерии остеоартроза коленного сустава (M.Lequesne, 1980)

Рис. 1. Схематическое  изображение коленного сустава  в боковой проекции.

Рис. 2. Схематическое  изображение бедренно-надколенникового сочленения в аксиальной проекции. Условные обозначения: K – латеральный феморопателлярный угол (образуется линией, соединяющей наиболее выступающие точки мыщелков бедренной кости и латеральной фасетки надколенника). Этот угол в норме открыт в латеральную сторону. Угол ASO – угол конгруэнтности надколенника. Образован биссектрисой угла MSL и линией, соединяющей точку S (наиболее глубокая часть межмыщелковой ямки) и точку, соответствующую середине гребня надколенника. В норме угол ASO составляет 6±8°. Угол MSL – угол межмыщелковой ямки. Образуется линиями, соединяющими наиболее выстоящие точки мыщелков с точкой, соответствующей наиболее глубокой части ямки. В норме составляет 137±6°. 

 
   В связи с этим необходимо подчеркнуть  обязательность адекватного стандартизированного рентгенологического исследования коленного сустава в тех случаях, когда подозревается ранняя стадия остеоартроза. Имеется в виду проведение рентгенографии коленных суставов в прямой проекции (в положении пациента стоя), в боковой проекции (в положении пациента лежа с согнутым на 20–35° суставом) и в аксиальной проекции. 
   Правильные условия съемки нами описаны в предыдущей статье (приложение 2 на с.86). На рентгеновском снимке коленного сустава в боковой проекции кроме собственно бедренно-надколенникового сустава оценивается высота стояния надколенника и состояние мест прикрепления четырехглавой мышцы бедра к верхнему полюсу надколенника и собственной связки надколенника к большеберцовой кости (рис. 1). Для оценки высоты стояния надколенника используется индекс Insall (соотношение наибольшего расстояния между полюсами надколенника и длины его сухожилия, измеренной по задней поверхности). В норме он составляет около 1,0. Если он меньше 0,8, говорят о высоком стоянии надколенника (patella alta). Индекс Insall, превышающий 1,15, свидетельствует о низком стоянии надколенника (patella baja). Высокое стояние надколенника часто выявляется при различных нарушениях разгибательного аппарата коленного сустава, дисплазиях феморопателлярного сочленения, избыточной подвижности надколенника. Считается, что patella alta может предрасполагать к развитию хондромаляции надколенника и остеоартроза бедренно-надколенникового сустава. Низкое стояние надколенника также способствует нарушениям функционирования разгибательного аппарата коленного сустава и может быть причиной болевых ощущений. 
   На аксиальном снимке коленного сустава оценивается состояние щелей латерального и медиального отделов бедренно-надколенникового сочленения, костные составляющие, правильность положения надколенника по отношению к межмыщелковой ямке бедренной кости, а также проводится ряд измерений для выявления дисплазии этого сочленения (рис. 2).

Приложение 2. Условия  съемки коленного сустава.

Для выявления сужения  щели коленного сустава (точнее, щелей, так как в коленном суставе  принято выделять три сочленения, которые могут поражаться при  остеоартрозе изолированно: наружный и внутренний отделы бедренно-большеберцового сочленения и бедренно-надколенниковое сочленение) очень важны стандартные условия проведения рентгенографии. Нужно учитывать, что положение коленного сустава (в частности, степень его сгибания), расстояние между ним и пленкой, а также направление пучка рентгеновских лучей могут существенным образом сказываться на изображении суставной щели. Снимок коленных суставов в переднезадней проекции должен выполняться в положении пациента стоя, так как давно и хорошо известно, что при гонартрозе суставная щель в положении лежа может быть значительно шире, чем в положении стоя (см. рисунок). При рентгенографии в прямой проекции коленный сустав должен быть полностью разогнут. При сгибании его на 10° изображение суставной щели суживается на 25%. Не менее существенно, чтобы пучок рентгеновских лучей проходил через щель коленного сустава, параллельно оси плато большеберцовой кости (с наклоном на 5° вниз). Признаком, указывающим на нарушение данного правила, является расхождение между изображением переднего и заднего края медиального мыщелка большеберцовой кости более чем на 1 мм. Важно также, чтобы на снимке в прямой проекции изображение межмыщелковых бугорков большеберцовой кости совпадало с центром вырезки бедренной кости, что достигается при наружной ротации стоп на 15°. Эти и другие правила стандартной рентгенографии коленного сустава особенно важны для оценки ширины суставной щели у одного пациента в динамике. Поэтому перед проведением рентгенографии коленного сустава в переднезадней проекции считается целесообразным предварительный флюороскопический контроль правильности укладки. 
Рентгенограмма коленного сустава одного и того же больного гонартрозом, выполненная в положении лежа(слева) и в положении стоя 

Рис. 3. Рассекающий остеохондрит медиального мыщелка бедренной кости (наблюдение Э.Р.Агабабовой). Стрелкой указан отделившийся костно-хрящевой фрагмент.

Рис. 4. Болезнь  отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата с множественным поражением суставов у больного М., 64 года. Выраженный вторичный остеоартроз коленного сустава с преимущественным поражением латерального отдела бедренно-большеберцового сочленения. Стрелкой указан кальциноз медиального мениска.

 
   Нужно подчеркнуть, что ни одно из клинико-рентгенологических проявлений, взятое по отдельности, не патогномонично для ОКС. Это касается и жалоб (болевой синдром), и данных непосредственного обследования, и рентгенологических симптомов. Диагноз ОКС основывается на сочетании отдельных признаков, считающихся характерными для этого заболевания, и на отсутствии проявлений, которые не свойственны ОКС. Диагноз ОКС тем более вероятен, чем больше характерных признаков выявлено. Когда их мало (ранняя стадия), диагноз базируется главным образом на отсутствии у данного пациента противоречий между имеющейся симптоматикой и существующими представлениями о том, что типично, а что нетипично для ОКС. Естественно, такой метод постановки диагноза в значительной степени субъективен. Поэтому он должен подкрепляться результатами повторных обследований. 
   На ранней стадии ОКС обычно отмечается типичный болевой синдром. При изолированном поражении бедренно-большеберцового сочленения характерны боли в коленных суставах так называемого механического ритма. Они отсутствуют в покое, появляются только при относительно длительной ходьбе (или стоянии) и стихают в положении сидя или лежа. Если же изменения локализуются в бедренно-надколенниковом сочленении, типичны боли в переднем отделе коленного сустава, возникающие при ходьбе по лестнице, по пересеченной местности, присаживании и вставании с низкого кресла и т. п. Боли иного характера возможны, но, во-первых, намного менее типичны, во-вторых, если они возникают при ОКС, то всегда обусловлены теми или иными особенностями, которые легко устанавливаются при обследовании, в-третьих, непродолжительны. Нарушает механический ритм болей присоединение (усиление) синовита и/или периартрита. Боли в этих случаях становятся более интенсивными, могут отмечаться в покое, начинаться уже во время первых шагов и существенно укорачивать дистанцию, которую пациент ранее проходил без боли. Наличие синовита легко установить при осмотре. Характерен выпот, иногда отчетливо определяющийся только в подколенной ямке. Периартриту свойственна пальпаторная болезненность по ходу и в местах прикрепления сухожилий в области коленного сустава, чаще всего с медиальной стороны, а также в области прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы к надколеннику. Эти источники болей достаточно четко документируются при ультразвуковом исследовании. 
   Стойкие боли (в покое или уже с первых шагов) для ОКС на ранней стадии нехарактерны. Нехарактерен и стойкий, часто рецидивирующий или значительный выпот. При наличии жидкости в полости коленного сустава она всегда должна быть исследована. Особенно важно определить количество и состав клеток, а также провести поиск кристаллов с помощью поляризационной микроскопии и специальных красителей (окраска по Ван Коссу и ализариновым красным; применяются как скрининговые методы для выявления кальциевых кристаллов). Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата и основных фосфатов кальция могут выявляться и при первичном остеоартрозе (правда, чаще на более поздних стадиях), что затрудняет дифференциальную диагностику с болезнями отложения кальциевых кристаллов. Количество клеток в синовиальной жидкости при остеоартрозе редко превышает 2000 в 1 мм3, преобладают мононуклеарные клетки. 
   Спектр болезней, с которыми проводится дифференциальный диагноз при болях немеханического ритма в коленном суставе, широк. Наиболее частыми причинами болей в области коленного сустава в случае отсутствия изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании (или наличии только остеофитов), являются следующие:

• Заболевания окружающих коленный сустав мягких тканей (кальцифицирующие и некальцифицирующие тендиниты, энтезопатии, бурситы

).

• Патология тазобедренного сустава (в частности, ишемический некроз бедренной кости), позвоночника, бедренной или большеберцовой кости на отдалении от коленного сустава, стоп (иррадиирующие боли).
• Пирофосфатная (при отсутствии хондрокальциноза) и гидроксиапатитная артропатия (особенно в пожилом возрасте).

   Изменения скелетных  мышц, сухожилий, связок, мест их прикрепления к костям, синовиальных сумок преимущественно отмечаются с медиальной стороны коленного сустава. Боли в этих случаях бывают весьма сильными, приводя к хромоте, нередко сохраняются в покое. Очень характерна боль, постепенно уменьшающаяся или даже стихающая при продолжающейся нагрузке (в отличие от типичной положительным эффектом целенаправленной локальной (инъекционной) терапии.остеоартрозной боли), пациенты говорят, что они "расхаживаются". В диагностике основное значение имеют анатомически выверенная пальпация, выявляющая болезненность конкретных структур, а также проведение тестов с изолированным напряжением мышц, сухожилий, места прикрепления которых подозреваются в этиологии болевых ощущений. Воспроизведение во время этих тестов болей, напоминающих спонтанную боль пациента, служит аргументом в пользу диагноза мягкотканной патологии. Диагноз можно подтвердить ультразвуковым исследованием и 
   Источниками иррадиирующей боли в коленном суставе (которая может быть очень значительной) чаще всего являются изменения тазобедренного сустава. Внимательное физикальное обследование в этих случаях обычно выявляет те или иные отклонения от нормы (боль при движениях, ограничения движений тазобедренных суставов). Но иногда их выявить не удается. Поэтому при "необъяснимых" болях в коленном суставе рекомендуется рентгенологическое исследование смежного тазобедренного сустава, а также всей бедренной кости. 
   Пирофосфатная артропатия с поражением коленного сустава может не сопровождаться четким кальцинозом менисков или суставного хряща. В этих случаях диагноз устанавливается при обнаружении кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости. При более редкой гидроксиапатитной артропатии кальцификация в области коленного сустава нетипична. Правильный диагноз устанавливается с помощью специальных исследований синовиальной жидкости (электронная сканирующая микроскопия). Болезни отложения кальциевых кристаллов очень редко развиваются в молодом и среднем возрасте. 
   Среди других, более редких заболеваний, которые могут имитировать ОКС на ранней стадии, следует отметить остеоидную остеому и альгонейродистрофию, а также моноартриты коленного сустава различного генеза, пигментный виллезонодулярный синовит и интермиттирующий гидроартроз. 
   Остеоидная остеома, доброкачественная опухоль остеобластов, иногда локализуется в костях, образующих коленный сустав. Для этой опухоли характерны изнуряющие непрерывные боли, усиливающиеся ночью и по непонятным причинам уменьшающиеся почти исключительно после приема аспирина. Опухоль имеет очень небольшие размеры, с трудом выявляется на обычных рентгенограммах. Остеоидная остеома может быть заподозрена при сцинтиграфии скелета (очаг накопления), а подтверждена компьютерной рентгеновской томографией. 
   Альгонейродистрофии коленного сустава (комплексный болевой синдром I типа), возникающей после травмы или вне связи с травмой, свойственна интенсивная постоянная боль, хромота и минимальные изменения, устанавливаемые при непосредственном обследовании (умеренная болезненность коленного сустава). Непостоянно обнаруживается небольшой выпот (без воспалительных изменений), периартикулярный отек. Диагноз устанавливается с помощью сцинтиграфии скелета (выраженное накопление изотопа в костях, составляющих коленный сустав), а также при обнаружении диффузного повышения рентгенопрозрачности этих костей (это признак менее постоянен и выявляется позже). 
   Дифференциальный диагноз ОКС (в случае вторичного синовита) с моноартритами коленного сустава различного генеза (при серонегативных спондилоартропатиях, ревматоидном артрите и др.) проводится в первую очередь на основании результатов исследования синовиальной жидкости. Воспалительный характер изменений однозначно позволяет исключить остеоартроз. Главным признаком пигментного виллезонодулярного синовита коленного сустава (опухолеподобная гиперплазия синовиальной оболочки) является постепенно возникающая, стойкая плотная припухлость сустава. При пункции сустава синовиальную жидкость получить либо не удается (игла забивается разросшимися ворсинами), либо получают геморрагическую жидкость. Диагноз устанавливается при артроскопии. Интермиттирующий гидроартроз отличает от ОКС повторное, часто рецидивирующее накопление в полости коленного сустава жидкости невоспалительного характера, отсутствие болей и рентгенологических изменений (даже при многолетнем наблюдении). 
   Таким образом, на ранней стадии ОКС большое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет наличие типичного механического ритма болей. В случае нетипичного для остеоартроза бедренно-большеберцового сочленения болевого синдрома первоочередное значение в установлении правильного диагноза помимо адекватной рентгенографии имеют: в случае обнаружения выпота – исследование синовиальной жидкости, а при отсутствии выпота – поиск патологии околосуставных мягких тканей и источников иррадиирующей боли. Среди дополнительных методов обследования ведущее значение имеет сцинтиграфия скелета с технецием. 
   При изолированных или преобладающих болях в переднем отделе коленного сустава список заболеваний, с которыми проводится дифференциальный диагноз ОКС, и наиболее значимые методы подтверждения диагноза несколько отличаются. Мы не будем касаться в этой статье повреждений менисков, боковых и крестовидных связок коленного сустава, так как в основе этой патологии всегда лежит явная травма, что, в известной мере, облегчает диагностику. 
   Приводим фрагмент классификации заболеваний бедренно-надколенникового сустава (A.Merchant), позволяющий составить общее представление о разнообразии возможных причин синдрома "боль в переднем отделе коленного сустава". 
   Повторная микротравматизация (синдром перегрузки, overuse syndrome)

• Тендинит сухожилия надколенника ("колено

прыгуна", "jumper’s knee")

• Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы
• Перипателлярный тендинит (например, вследствие контрактуры мышц, сгибающих коленный сустав)
• Препателлярный бурсит
• Апофизит 
  - Болезнь Осгуда–Шлаттера 
  - Болезнь Синдинга–Ларсена–Йохансена (Sinding–Larsen–Johanssen)

Отдаленные последствия  травмы

• Посттравматическая хондромаляция надколенника
• Посттравматический феморопателлярный артрит
• Синдром передней жировой подушечки

(посттравматический фиброз)

• Рефлекторная симпатическая дистрофия

надколенника

• Костная дистрофия надколенника
• Приобретенное низкое стояние надколенника
• Приобретенный фиброз четырехглавой мышцы

Дисплазия феморопателлярного сочленения

• Латеральный компрессионный синдром

надколенника

• Хронический подвывих надколенника
• Рецидивирующая дислокация надколенника
• Хроническая дислокация надколенника: 
  – врожденная 
  – приобретенная
• Идиопатическая хондромаляция надколенника
• Рассекающий остеохондрит
• Синдром синовиальной складки

  Отметим, что для первичного ОКС  изолированное поражение феморопателлярного сочленения нетипично. 
   При обследовании пациента с болями в переднем отделе коленного сустава нужно обращать внимание на ряд клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на дисплазию элементов бедренно-надколенникового сочленения, предрасполагающих к развитию той или иной его патологии. Во время осмотра измеряют так называемый Q-угол – угол между осью квадрицепса бедра (rectus femoris) и осью сухожилия надколенника. Этот угол указывает на вектор латеральных сил, воздействующих на коленную чашечку. Он измеряется в положении пациента лежа между линией, соединяющей передневерхнюю ось подвздошной кости и центр надколенника, и линией, соединяющей центр надколенника и бугорок большеберцовой кости. В норме угол Q вальгусный (открыт кнаружи) и составляет у мужчин 10–15°, а у женщин 10–19°. Увеличение угла Q способствует латеральному смещению надколенника во время сгибания коленного сустава, что приводит к увеличению нагрузки на латеральную фасетку. Уменьшение угла Q может быть ассоциировано с высоким стоянием надколенника. 
   Обращают внимание на ось голени (напомним, что у взрослых в норме ось голени по отношению к оси бедра должна занимать вальгусную позицию), переразгибание коленного сустава (более 10°), а также на подвижность надколенника. Возможность сместить надколенник медиально более чем на 75% его ширины свидетельствует о гипермобильности коленной чашечки, а невозможность сместить надколенник медиально более чем на 25% его ширины – о гипомобильности. 
   Одной из причин болей в области коленного сустава является выраженное продольное плоскостопие. Поэтому следует оценивать состояние этого свода стопы при осмотре (в положении пациента стоя), а также особенности изнашивания обуви (каблук, подпяточная область и др.). 
   На боковой и аксиальной рентгенограммах определяют высоту стояния надколенника, положение его по отношению к центру межмыщелковой ямки бедренной кости, глубину этой ямки (см. рис. 1, 2). 
   В этой статье мы сообщим лишь общую информацию о хондромаляции надколенника, понятии, которое лучше знакомо ортопедам и редко обсуждается в ревматологической литературе. 
   Хондромаляция надколенника – это патологическое состояние хряща коленной чашечки, следствие неблагоприятного воздействия на него различных причин: микротравм, аномалий развития бедренно-надколенникового сочленения, избыточной подвижности надколенника, голени (переразгибание) и т.п. Хондромаляция надколенника чаще всего возникает у подростков и молодых взрослых людей. Характерные проявления – боль в области феморопателлярного сочленения и хруст при сгибании коленного сустава. Боль возникает при движениях, сопровождающихся повышенным напряжением квадрицепса бедра (ходьба по лестнице, присаживание на корточки), но может беспокоить и в покое, особенно при длительном сидении. Хруст в области бедренно-надколенникового сустава, не сопровождающийся болевыми ощущениями, очень часто отмечается в норме и сам по себе к патологическим симптомам не относится. Диагноз хондромаляции надколенника устанавливается при артроскопическом исследовании, рентгенография не выявляет каких-либо существенных изменений. Обнаруживается изолированное поражение медиальной фасетки, точнее гребня, разграничивающего медиальную и дополнительную фасетки. Отмечают отек и неглубокие изменения хряща (обычно разволокнение). Считается, что хондромаляция надколенника даже при длительном течении никогда не переходит в остеоартроз. 
   Подводя итог обсуждению вопроса о дифференциальном диагнозе ОКС на ранней стадии, еще раз обратим внимание на следующие общие положения. Остеоартроз считается прогрессирующим заболеванием, поэтому для подтверждения диагноза большое значение имеет повторная (через 1–2 года) рентгенография. Она должна выполняться с соблюдением стандартизированных условий. Скорость прогрессирования обычно невелика. У пациентов с остеоартрозом скорость прогрессирования сужения рентгеновской щели бедренно-большеберцового сочленения составляет 0,2–0,3 мм в год. Фактором, однозначно способствующим прогрессированию ОКС, считается ожирение. В качестве факторов риска обсуждаются также узелки Гебердена и генерализованный остеоартроз. Известны данные о том, что скорость рентгенологического прогрессирования ОКС существенно больше в случае исходного повышения накопления в коленном суставе 99mTc, связанного с бисфосфонатами. Остеоартроз – локальное заболевание. Для каждой локализации этого заболевания существуют особые, несовпадающие этиологические факторы и факторы риска. Наличие у пациента остеоартроза какой-либо одной локализации (например, поражения дистальных межфаланговых суставов кистей) совсем не означает, что поражение другого сустава (например, коленного) также обусловлено остеоартрозом. Болевые ощущения при ОКС всегда развиваются постепенно, их выраженность обычно соответствует выраженности рентгеновских изменений.