Гепетиты парентеральные

♦ Хроническое (более 6 мес).

•  По тяжести.

♦ Лёгкая.

♦ Среднетяжёлая.

♦ Тяжёлая.

♦ Фульминантная.

•  Осложнения.

♦ Печёночная кома.

•  Исходы.

♦ Выздоровление.

♦ ХГC.

♦ Цирроз печени.

♦ Гепатоцеллюлярная карцинома.

ОСНОВНЫЕ  СИМПТОМЫ И ДИНАМИКА ИХ РАЗВИТИЯ

Клинические симптомы ОГC не имеют nпринципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 нед, может отсутствовать у 20% больных.

В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Часто возникают диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. Желтушный период протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода - слабость, снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе. Тошноту и зуд встречают у трети больных, головокружение и головную боль - у каждого пятого, рвоту - у каждого десятого больного. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% - селезёнка. Для ОГC характерны такие же изменения биохимических показателей, как при других парентеральных гепатитах: повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). Нередко отмечают волнообразный характер гиперферментемии, что не сопровождается ухудшением самочувствия. В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню после появления желтухи. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, ЩФ) - обычно в пределах нормальных значений. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты.

ОГC протекает преимущественно в среднетяжёлой форме, у 30% больных - в лёгкой. Возможно тяжёлое течение болезни (редко), а фульминантный ОГC, приводящий к летальному исходу, встречают очень редко. При естественном течении ВГC 20-25% больных ОГC спонтанно выздоравливают, у остальных 75-80% происходит развитие ХГC. Окончательные критерии выздоровления после перенесённого ОГC не разработаны, однако о спонтанном выздоровлении можно говорить в том случае, если у пациента, не получавшего специфическую противовирусную терапию, на фоне хорошего самочувствия и нормальных размеров печени и селезёнки определяют нормальные биохимические показатели крови, а в сыворотке крови не обнаруживают РНК HCV не менее чем в течение двух лет после ОГC. Факторы, связанные со спонтанной элиминацией вируса: молодой возраст, женский пол и определённое сочетание генов главного комплекса гистосовместимости.

У 70-80% лиц, перенёсших острую форму болезни, происходит формирование хронического гепатита, который выступает  наиболее распространённой патологией среди хронических вирусных поражений  печени. Формирование ХГC может сопровождать нормализация клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом, однако, в последующем вновь появляется гиперферментемия и РНК HCV в сыворотке крови. Большинство больных с биохимическими признаками ХГC (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз). Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных ХГC болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% - за 20 лет, 20-30% - за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти. Декомпенсированный цирроз печени ассоциируется с повышенной смертностью и является показанием к трансплантации печени. У 70% больных причина смерти - гепатоцеллюлярная карцинома, печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение. Для больных ХГC риск развития гепатоцеллюлярной карциномы через 20 лет после инфицирования составляет 1-5%. В большинстве случаев гепатоцеллюлярная карцинома возникает на фоне цирроза печени с частотой 1-4% в год, 5-летняя выживаемость больных с этой формой рака составляет менее 5%. Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол, возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г чистого этанола. Ещё один неблагоприятный фактор - избыточный вес, вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь, способствует более быстрому формированию фиброза. Вероятность прогрессирования болезни не имеет связи с генотипом HCV или вирусной нагрузкой.

Особенность ХГC - латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. Повышение активности АЛТ и АСТ, выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 мес - основные признаки ХГC. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Хроническую HCV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ при повторных исследованиях  в течение 6-12 мес, несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20-40%. У части из этой категории больных (15-20%) при проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения. Пункционная биопсия печени - важный диагностический метод, позволяющий выявить пациентов с прогрессирующим серьёзным поражением печени, нуждающихся в безотлагательной противовирусной терапии. Скорость прогрессирования фиброза печени у больных с нормальной активностью АЛТ, по-видимому, ниже, чем у пациентов с повышением её активности.

Внепечёночные проявления ВГC встречают, по данным разных авторов, у 30-75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и определять прогноз заболевания. Течение ХГC могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

ДИАГНОСТИКА

ОГВ диагностируют  на основании эпидемиологического  анамнеза (переливание крови, операция, внутривенное введение наркотиков, другие парентеральные вмешательства, случайные  половые связи в течение последних 6 мес, тесный контакт с носителями HB_SAg) и клинико-лабораторных данных (постепенное начало, длительный преджелтушный период с диспепсическими расстройствами, артралгиями и экзантемой, выраженной слабостью; ухудшение самочувствия на фоне появления желтухи; гиперферментемия), однако эти данные не позволяют дифференцировать ВГВ от других вирусных гепатитов, поэтому необходима его верификация путём выявления специфических маркёров острой HBV-инфекции: HB_SAg, анти-НВ_С IgM, HB_EAg. Следует помнить, что HB_SAg может выявляться в сыворотке крови "здоровых" носителей и больных ХГВ.

HB_SAg появляется в крови через 3-5 нед после инфицирования, т.е. ещё в инкубационном периоде. Он обнаруживается у 80% больных ОГВ. При гладком течении ВГВ в период реконвалесценции HB_SAg исчезает, а через 3-4 мес от начала заболевания появляются анти-HB_S. Анти-HB_S в сочетании с анти-HB_СIgG при отсутствии HB_SAg в крови нередко обнаруживают у взрослого населения, особенно часто в старших возрастных группах, что служит свидетельством перенесённой ранее инфекции HBV. При тяжёлом течении ВГВ HB_SAg может выявляться только наиболее чувствительными методами и только в небольшой концентрации, при этом антитела к HB_S-антигену появляются рано. При фульминантном течении ВГВ HB_SAg может не выявляться (так как в печени не происходит репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-HB_S. Таким образом, интерпретация положительного или отрицательного ответа на наличие HB_SAg и анти-HB_S требует учёта клинических данных, периода болезни и сопоставления с результатами выявления других маркёров HBV-инфекции.

Самым достоверным  специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВ_С IgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. В стадии реконвалесценции ОГВ (4-6-й месяц от начала заболевания) анти-НВ_С IgM исчезают и появляются анти-НВ_С IgG (они сохраняются пожизненно). У вирусоносителей HBV анти-НВ_С IgM в крови отсутствуют. НВ_С-антиген в сыворотке крови не выявляют, его можно обнаружить лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени. У 10-20% больных ОГВ анти-НВ_С IgM становится единственным маркёром ВГВ, это относится и к ВГВ фульминантного течения.

В инкубационном  периоде ВГВ одновременно с HB_SAg в сыворотке крови циркулирует HB_E-антиген. Через несколько дней (3-8) после появления желтухи HB_EAg исчезает из крови и появляются анти-НВ_Е; такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Наличие HB_EAg в крови отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции, а если HB_EAg обнаруживается более 2-3 мес - склонность к хронизации процесса. Установлено, что инфекционная активность сыворотки, содержащей HB_EAg, существенно выше, чем сыворотки с наличием анти-НВ_Е. Индикация HB_EAg и анти-НВ_Е имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение.

Антигены и  антитела к HBV определяются обычно методом  ИФА.

В последнее  десятилетие разработаны и внедрены в клиническую практику молекулярно-биологические  методы, в частности, ПЦР, позволяющая  выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что  указывает на репликацию HBV, являясь  иногда единственным её маркёром, особенно в случае скрытой HBV-инфекции. Индикация HBV ДНК также позволяет диагностировать  гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркёры - HB_EAg, HB_SAg и т.д. Суммарное исследование всех антигенов и антител и применение молекулярно-генетических методов в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и различать острую инфекцию (HB_SAg в сочетании с анти-НВ_С IgM) от хронической (HB_SAg в сочетании с анти-НВ_С IgG), судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-HB_S более 10 ME), регистрировать сероконверсию - HB_EAg/анти-НВ_Е), выявить репликативную активность HBV (ДНК HBV+), определить форму хронического ВГВ (НВ_Е-негативный или НВ_Е-позитивный), прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии

Клинические симптомы при ОГC у значительной части больных слабо выражены, поэтому диагностика ОГC основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров ВГC (анти-HCV, РНК HCV) при исключении гепатитов другой природы. Учитывая, что у большинства больных ОГC отсутствуют клинические признаки острого гепатита, а имеющиеся серологические и биохимические проявления не всегда позволяют отличить острый гепатит от обострения хронического, диагноз ОГC устанавливают в тех случаях, когда наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4-6 и более недель от начала болезни. Для диагностики ОГC можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1-2 нед заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7-10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при ОГC, так и при ХГC. При этом анти-HCV антител IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и ХГС. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как маркёр острой фазы ВГC. Кроме того, анти-HCV могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГC или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии. Современные тест-системы позволяют повысить выявляемость анти-HCV у 98-100% иммунокомпетентных инфицированных лиц, в то время как у иммунокомпроментированных пациентов частота выявления анти-HCV значительно ниже. Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

Для подтверждения  ХГC используют эпидемиологические и клинические данные, динамическое определение биохимических показателей, наличие в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Однако золотой стандарт диагностики ХГС - пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита. Цели проведения пункционной биопсии печени - установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени (определение ИГА), уточнение степени выраженности и распространённости фиброза - стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. На основании результатов гистологического исследования ткани печени определяют тактику ведения больного, показания к проведению противовирусной терапии и прогноз заболевания.