Герметизация фисур

 

   Герметизация  фисур 

   Проблема  кариеса зубов и необходимости  его профилактики остается актуальной. В нашей стране распространенность кариеса постоянных зубов у детей 12-ти лет колеблется в пределах 60-98%, а интенсивность его представлена почти всеми уровнями по классификации ВОЗ – от низкого до очень высокого.

   Основной  прирост заболеваемости кариесом и  его быстрое прогрессирование приходится на период 1,5-2 года после прорезывания постоянных зубов, т.е. на возраст 6-7 и 11-13 лет, когда минерализация постоянных зубов еще не завершена; при этом кариозные полости в 80,8% случаев локализуются на жевательных поверхностях. 

   Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания зубов. Тотчас после прорезывания и в течении  последующих 2-х лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиаптиты и хлорапатиты.

   Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и меньшая  плотность упаковки кристаллов. В  незрелой эмали содержится меньшее  количество фторапатито-подобных кристаллов, которые менее растворимы в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для кислот.

   Нередко наблюдается спонтанное запечатывание  фиссур естественным путем. В таких  случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования, неоднородные по своей структуре. Минеральные  образования находятся на самом дне фиссур – это единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной точке, т.е. естественное минеральное запечатывание фиссур происходит преимущественно за счет эмалевого ликвора.

   При снижении уровня здоровья и наличии  местных факторов риска для развития кариеса спонтанного запечатывания  фиссур не происходит.

   Четыре  типа строения фиссур:

1. Воронкообразное;
2. Конусообразное;
3. Каплеобразное;
4. Полипообразное.

   Воронкообразные фиссуры – более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью, являются кариесрезистентными.

   Конусообразные – в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов.

   Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и Фиссуры длительно остаются гипоминерализованными.

   Глубина фиссур 0,25-3,0 мм

   ширина  на дне 0,1-1,2 мм

   ширина  в устье 0,005-1,5 мм

     Метод герметизации заключается в обтурации Фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адиревными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов.

   Функции герметизации Фиссур:

1. Создает барьер для кариесогенных бактерий;
2. Оказывает реминерализующее действие на эмаль, если в состав герметика входят активные ионы.

   Тактика герметизации Фиссур зубов на стадии созревания эмали основывается на данных об их исходном уровне минерализации (ИУМ).

• Высокий ИУМ – эмаль Фиссур плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности. Такие фиссуры кариесрезистивны в течении длительного периода времени;
• Средний ИУМ – единичные фиссуры имеют меловидный цвет, иногда отмечается задержка зонда в наиболее глубокой фиссуре. Распространенность кариеса в таких фиссурах к концу периода созревания составляет 80%.
• Низкий ИУМ (гипоминерализованные Фиссуры) – эмаль лишена блеска, цвет всех Фиссур меловидный, имеется возможность извлечения зондом размягченной эмали, распространенность кариеса в таких зубах составляет 100% к году после прорезывания.

     Показания к герметизации Фиссур:

   Проводить герметизацию Фиссур необходимо в первые месяцы после прорезывания на стадии незрелой эмали. Однако всегда есть опасение, что герметик в данном случае будет препятствовать проникновению в Фиссуры слюны, что затрудняет процесс естественного созревания твердых тканей зубов в этом участке.

   В настоящее время большинство  исследователей считают, частичное прерывание созревания эмали не влияет на минерализацию в целом.

   Таким образом, герметики не оказывают  отрицательного влияния на нормальные процесс минерализации эмали.

   Минеральные элементы из ротовой жидкости могут  свободно диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя проникновению крупных белковых молекул.

   Учитывая  высокую кариесрезистентность твердых тканей, в зубах с высоким ИУМ Фиссур герметизацию не рекомендуют. Достаточно проведения общих гигиенических мероприятий.

   Для зубов со средним ИУМ – сразу  после прорезывания рекомендуется  провести месячный курс местного применения кальцийфосфатсодержащих и фторсодержащих препаратов с последующей герметизацией композитным герметиком.

   Для зубов с низким ИУМ фиссур не рекомендуется  применять композитные герметики  с использованием в качестве протравливающего агента 38% ортофосфорной кислоты. В  данном случае применяют стеклополемерные герметики, либо – инвазивную герметизацию с композитным герметиком, либо по показаниям – метод профилактического пломбирования.

   Наличие пигментированных фиссур и естественных углублений в зубах на стадии созревания, в отличие от зубов со зрелой эмалью указывает на активно протекающий процесс и требует инвазивных методов герметизации.

   Начальный кариес является показанием к инвазивной герметизации композитными герметиками.

   Клинические признаки фиссурного кариеса:

• Размягчение дна углубления или фиссуры;
• Помутнения участка вокруг углубления или фиссуры, указывающее на деминерализацию ткани;
• Возможность извлечения зондом размягченной эмали из зуба.

   Противопоказания: (табл. №1)

• Наличие интактных широких, хорошо сообщающихся фиссур;
• Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на апроксимальных поверхностях;
• Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми в течении 4-х и более лет, не требуют запечатывания;
• Плохая гигиена полости рта.

 

 

Таблица 1. Показания и противопоказания для применения герметиков (Stephen H.Y. et all, 1988)

 

   Материалы для герметизации фиссур

   Применяемые в настоящее время герметики  не обладают способностью химически  связываться с твердыми тканями  зуба, поэтому существенную роль в  удержании герметика на поверхности  эмали играет механическая ретенезия.

   В связи с этим получает обоснование  метод предварительной подготовки поверхности эмали перед нанесением покрытия – метод протравливания верхнего слоя эмали растворами кислот. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полимеризации тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба.

   Повышенная  кариесрезистивность поверхности  фиссур, «потерявших» герметик из композиционного  материала, связана с тем, что герметик сохраняется в образовавшихся порах эмали.

   Считается, что наилучшая адгезия достигается  при протравливании эмали 30% раствором  фосфорной кислоты в течении 60 секунд, однако некоторые авторы утверждают, что сокращение времени травления до 20 секунд не приводит к ухудшению адгезивных свойств герметика.

   Виды  композитных герметиков

1. Самополимеризующиеся или химеотверждаемые «Concise White Sealant» (3M, USA), «Delton» (Johnson and Johnson), «Дельтон», «Фис Сил» (Россия);
2. Фотополимеризуемые «Estisial LC» (Kulrer), «Sealant» (Bisco), «Fissurit», «Fissurit F» (Voco), «Дельтон-С», «Фис Сил-С» (Россия).
1. Опаковые (не прозрачные);
2. Прозрачные:
• Окрашенные;
• Не окрашенные.

   Прозрачные  герметики используются для наблюдения за течением кариозного процесса, но их труднее обнаружить на поверхности зуба (Табл. №2).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика герметиков 2-го и 3-го поколения