Громашевский и его вклад в развитие учения об инфекционном процессе

 В Москве  в это время происходит коренная  перестройка всей системы медицинских научно-исследовательских учреждений. Закрывается ГИНЗ (Государственный институт народного здравоохранения), и его Микробиологический институт (создан в 1921 г.) сливается с Центральным бактериологическим институтом (создан в 1910 г.) и с Центральным государственным оспенным институтом (создан в 1920 г.), туда же передается эпидемиологический отдел санитарно-гигиенического института ГИНЗ, и вот на базе всех этих учреждений Л.В. Громашевский должен был создать новый крупный научно-исследовательский центр для обеспечения в научном плане всей деятельности санитарно-эпидемиологической службы Наркомздрава СССР.  

 Создание  нового института было связано  с ломкой уже устоявшихся научных  учреждений с оформившимися научными  коллективами и науч-ными школами  (школа В.А.Барынина, М.А.Морозова, В.Сукнева и др.)_, но Л.В.Громашевский блестяще справился с этой задачей; весьма возможно, что определенную роль при этом сыграл тот факт, что он не был микробиологом и его научные интересы были сосредоточены в области эпидемиологии и главным образом в области ее практичес-кого приложения и, хотя у него возникли впоследствии острые науч-ные разногласия с некоторыми из микробиологов, тем не менее, в пер-вые годы слияние этих институтов прошло спокойно, и Лев Васильевич руководит Центральным институтом эпидемиологии и микробиологии в течение нескольких лет. После оставления должности директора ЦИЭМ он организует Центральную научно-исследовательскую ла-бораторию гигиены и эпидемиологии на железнодорожном транспорте (ЦНИЛГЭ) и работает там до 1939 г. Одновременно с работой в ЦИЭМ, а затем ЦНИЛГЭ, буквально с момента своего переезда в Москву, с 1 марта 1931 г. Л.В.Громашевскнй возглавил кафедру эпидемиологии института усовершенствования врачей Наркомздрава СССР (сейчас Центральный институт усовершенствования врачей Министерства здра-воохранения СССР),  

 Институт  усовершенствования врачей в  Москве был создан в декабре  1930 г., и одной из первых его  кафедр была кафедра эпидемиологии. Л.В.Громашевскнй руководил этой кафедрой в течение 18 лет, с момента ее создания в 1931 г. до 1949 года, и бесспорно в формировании его научно-эпидемиологических концепций педагогическая работа на кафедре ЦПУ врачей в Москве имела исключительное значение. Работая со слушателями института усовершенствования, он имел возможность постоянно общаться с представителями практической медицины и был в курсе всех их нужд и забот. Отсюда, пристальное внимание к проблемам практической эпидемиологии и организации противоэпидемических и профилактических мероприятий и, в частности ,к вопросам дезинфекции и дератизации. По всей видимости, именно в выступлениях перед аудиторией практических врачей - эпидемиологов слушателей ЦИУ и были сформулированы основы эпидемических концепций Л.В.Громашевского; отсюда, их специфический уровень и подкупающая простота. Восприятие этих концепций облегчалось отсутствием частых ссылок на литературные данные или результаты экспериментальных исследований. Они были внутренне логичны, но отнюдь не перегружены доказательствами, поэтому они, обычно, довольно холодно воспринимались в кругах микробиологов, большинство из которых еще были воспитаны на строгих академических традициях Мечникова, Виноградского, Тарасевича, Омелянского. И в тех случаях, когда Л.В.Громашевский оставался на почве своих практических наблюдений и не вторгался в область микробиологии и иммунологии, ему всегда сопутствовала удача, его суждения оказывались меткими и верными. И в этом отношении ин-тересна судьба двух дискуссий, которые начал Лев Васильевич после переезда в Москву. Первая из них касалась природы, так называемой септической ангины, а вторая происхождения повторного сыпного тифа, или "вирусоносительства здоровых людей" при этой ин-фекции.     

 К предвоенному  периоду относится подготовка Л.В.Громашевским издания руководства "Общая эпидемиология" (Медгиз, Москва 1941), явившегося важнейшей вехой на пути формирования его научно-эпидемиологических концепций; именно в этом руководстве впервые в законченной форме было сформулировано представление об эпидемиологическом процессе, о его звеньях - источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость населения, о факторах передачи и путях распространения инфекции, а также приведена идеальная классификация инфекционных болезней человека.  

 Нужно сказать,  что по времени издания первым  отечественным руководством по  общей эпидемиологии были "Основы  эпидемиологии" Д..К.Заболотного  (М.-Л. ,1927 г.) и "Курс общей эпидемиологии"  В.А.Башенина (К.-Л.,1936) . В этом же  году вышло на украинском языке руководство М.Н.Соловьева - "Эпидемиологии" (Харьков, 1936г.). Кроме того, на русский язык были переведены "Эпидемиология" А.Вексельбаума (С.П.Б., 1900) под редакцией и с дополнениями Г.Г.Скориченко и "Общая эпидемиология" П.Мюллера (Петроград, 1917 перевод с нем.. А.Яковлева). Последняя книга представляет сейчас большую редкость, так как ее издание совпало с революционными событиями 1917 г., и она так и не поступила в продажу. По словам Льва Васильевича, он ее нашел на складе из-дательства журнала "Медицинский современник" и привез в Одессу, где первое время она служила учебным пособием для студентов. Осо-бо нужно упомянуть о переводе и издании на русском языке капи-тального руководства "Основы эпидемиологии" К.Сталлибраса, впер-вые выпущенного в Англии в 1930 г. и вышедшего на русском язы-ке под редакцией А.А. Захарова в 1936 г. Однако "Общая эпидемио-логия" Л.В.Громашевского принципиально отличается от всех этих руководств, как по определению самого понятия эпидемиологии, так и по внутренней структуре и содержании.  

Л.В.Громашевским в руководстве "Общая эпидемиология" (1941, 1942). "Эпидемиология, - пишет он,- наука (учение) об эпидемиях", и продолжает, она имеет объектом своего изучения "эпидемии или эпидемический процесс" . "Эпидемиология как наука  ставит своей задачей вскрытие (обнаружение) и познание (изучение) тех закономерностей, которые лежат в основе эпидемического процесса". Таким образом, впервые в научный обиход вводится новое, ранее в специальной литературе не существовавшее понятие - "эпидемический процесс". Это фундаментальное понятие присутствует во всех эпидемиологических концепциях Л.В.Громашевского, и именно им оно было введено в советскую эпидемиологию. Благодаря введению этого понятия, стало легко выделять эпидемиологию из других смежных с ней наук, и теоретически оградить ее от посягательств микробиологии, парази-тологии, клиники инфекционных болезней.  

 Л.В.Громашевский  писал: "... различные авторы пытаются  определить эпидемиологию как  часть другой дисциплины, например, микробиологии, клинического учения об инфекционных болезнях и т.п. Эта тенденция явно ошибочна, ибо изучение эпидемических закономерностей, т.е. закономерностей, присущих эпидемическому процессу, совершенно не доступно упомянутым дисциплинам. В самом деле, и микробиология, и клиника имеют объектом своего изучения преимущественно биологические процессы (биология микроба, течение инфекционного процесса в организме человека, иммунобиологи-ческие реакции и т.п.), тогда как для эпидемиологии биологический процесс является лишь одним из элементов эпидемий, сам же объект ее научного изучения - эпидемический процесс развивается в человеческом обществе, а потому остается недоступным для лабораторно-бактериологического или клинического метода" (1941). «Основным объектом эпидемиологического изучения, - пишет он ,- является эпидемия (эпидемический процесс)". Как же представлял эпидемический процесс Л.В.Громашевский в 1941 году? Для того, чтобы проследить ход его мыслей и представить процесс формирования этого понятия мы позволили себе привести подробную цитату из первого издания его руководства. "Природа эпидемического процесса и определение понятия. Каждый животный или растительный вид, существующий на земле, не может быть мыслим иначе как непрерывный процесс воспроизведения все новых и новых поколений особей, сохраняющих свойства данного вида. Подобно этому каждую инфекционную болезнь (ее возбудителя) необходимо рассматривать как непрерывную цепь следующих друг за другом заражений, проявляющихся в той или иной форме, свойственной данной болезни. При этом всякий раз последующее заражение наступает не позднее того момента, когда закончится срок пребывания возбудителя в предшествовавшем зараженном организме носителя, а также на том или ином переносчике (факторе) во внешней среде"... и далее "... итак, описанный выше непрерывный процесс или цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний (больной, носитель) и представляет coбой эпидемический процесс, или эпидемию (в широком смысле слова). Последняя и является объектом, изучаемым эпидемиологом (1941-1942 гг.)". Здесь обязательно нужно поставить год, когда это писалось, потому что, во-первых, с годами это определение в трудах Льва Васильевича Громашевского менялось, а во-вторых, нет в советской эпидемиологии другого такого поня-тия, о котором бы так долго и часто спорили, и для которого бы не было предложено столько определений как эпидемический процесс. Здесь же важно подчеркнуть, что в первом варианте "эпидемический процесс" был синонимом "эпидемии", и слово процесс было введено для того, чтобы подчеркнуть непрерывность и динамичность этого явления. В то же время введение понятия "эпидемический процесс" сразу как бы организовало весь материал общей эпидемиологии, и хорошо известные ранее понятия сразу выстроились в определенном порядке, создав стройную систему эпидемиологических представлений. И в этом величайшая заслуга Л.В.Громашевского , создавшего единую эпидемиологическую теорию распространения заразных болезней человека. Вместе с тем, как отмечает академик В.Д.Беляков (1981), далеко не все инфекционные болезни человека укладываются в трех- членную схему эпидемического процесса. Тем не менее, создание такой единой теории было совершенно необходимо как для дальнейшего изучения эпидемиологии заразных болезней и организация борьбы с ними, так и для обоснования необходимости выделения эпидемиологии в самостоятельный предмет преподавания. В то же время нужно также обратить внимание и на определенную преемственность между триадой Л.В.Громашевского и триадой К.Сталлибраса (1930) "семя, сеятель, почва".   

"Семя" - резервуар  специфических патогенных микроорганизмов  (К.Сталлибрас).  

"Источник  инфекции" - место естественного  пребывания и размножения возбудителя  (Л.В.Громашевский).  

"Сеятель" - средство распространения микроорганизмов (К.Сталлибрас).  

"Механизм  передачи" - механизм, с помощью которого происходит заражение (Л.В.Громашевскии).   

"Почва" - чувствительные ткани чувствительного индивидуума (К.Сталлибрас).   

"Восприимчивость" - восприимчивость населения к  данной инфекционной болезни (Л.В.Громашевский).   

 Таким образом,  как будто бы обе триады собраны из одинаковых элементов, но у Громашевского   эти элементы, обобщенны и принимают законченный вид. Не "резервуар", а "место естественного пребывания и размножения", не "средства распространения", а "механизм передачи", не "чувствительные ткани" отдельного человека", а "восприимчивость населения", и как совокупность этих трех факто-ров (условий) - "эпидемический процесс" - заново определяющий, по существу, предмет эпидемиологических исследований "...Локализация, механизм передачи и био-логические свойства возбудителя, - пишет Л.В.Громашевский, представляют собой не случайное сочетание явлений, а исторически обусловленную систему", и поэтому он предлагает этот принцип как основу для классификации инфекционных болезней человека. "Эта классификация, - пишет Лев Васильевич, - основана на едином естественном принципе, разделяющем все нозологические единицы на исторически сложившиеся группы. Это дает нам основания полагать, что значение данной классификации должно выходить за пределы эпиде-миологии и может представлять интерес для других смежных дисцип-лин" (1942).  

 Л.В_.Громашевский подразделяет все инфекционные болезни на четыре группы: кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекции и инфекции наружных покровов. Каждая из этих подгрупп в руководстве подробно описывается и подразделяется на подгруппы. Первая (кишечные инфекции) на четыре подгруппы; вторая (инфекции дыхательных путей) также на четыре подгруппы; третья (кровяные инфекции) - на две и четвертая (инфекции наруж-ных покровов) - на пять подгрупп,. В 50-х годах разгорелась острая дискуссия по поводу классификации инфекционных болезней, предложенной Л.В.Громашевским, но важно подчеркнуть, что уже в первых изданиях "Общей эпидемиологии" она была представлена в достаточно законченном виде. Совокупность трех обязательных условий (звеньев) эпидемического процесса, по мнению Л.В.Громашевского, являются его непосредственными движущими силами. "Общая эпидемиология" Л.В.Громашевского выдержала четыре издания (1941, 1942, 1949, 1965 гг.), и трудно переоценить то влияние, которое оказала эта книга на формирование эпидемиологических представлений целого поколения советских эпидемиологов и инфекционистов. Первые послевоенные десятилетия концепции Л..В. Громашевского безраздельно господствовали в советской эпидемиологии, и только в 50-60-х годах некоторые из положений этой концепции начинают оспариваться и в связи с этим изменяться, и дополняться.  

 С началом  Великой Отечественной войны Л.В.Громашевский был призван в ряды Советской Армии и назначен главным эпидемиологом Закавказского военного округа, а затем Крымского фронта. В период пребывания в Закавказье он принял участие в походе со-ветских войск в Иран.   

 В начале 1942 г. Л.В.Громашевский был откомандирован в Москву на должность главного эпидемиолога Московского военного округа, а в октябре 1942 г. по отзыву Наркомздрава СССР был демобилизован и восстановлен в должности профессора, заведующего кафедрой эпидемиологии ЦИУ врачей, который к этому времени был реэвакуирован в Москву.  

 Одновременно  с 1943 по 1947г. Лев Васильевич  исполняет обязанности научного  руководителя отдела эпидемиологии  Московского института эпидемиологии  и микробиологии им. И.И.Мечникова.   

 В 1947 г. выходит капитальное руководство "Частная эпидемиология" Л.В.Громашевского и Г.М.Вайндраха. В руководстве была изложена частная эпидемиология 42 наиболее известных инфекционных болезней и инвазий человека. Нужно сказать, что до этого на русском языке неоднократно делались попытки систематического изложения вопросов частной эпидемиологии. Значительная часть учебника Д.К.Заболотного "Основы эпидемиологии" (1927) были посвящены частной эпидемиологии 25 заразных болезней человека и в том числе двух венерических (сифилис и гоноррея). Большое место частной эпидемиологии было отведено в переведенной в 1936 г. на русский язык монографии К.Сталлибраса "Основы эпидемиологии". В 1936 г. вышло также руководство - авторы В.М.Берман, А.М.Левитов, И.И.Рагозин "Частная эпидемиология", выдержавшее три издания (1936, 1941 и 1944 гг.). В этом руководстве изложена эпидемиология 27 инфекционных болезней, подразделенных на шесть групп: острые желудочно- кишечные инфекции, капельные инфекции, болезни, передаваемые членистоногими, анаэробные раневые инфекции, зоонозы и заболевания с недостаточно изученной эпидемиологией, куда авторы отнесли лептоспирозы, болезнь Вейля и водную (болотную) лихорадку. Таким образом, уже даже из этого схематического сопоставления видно, что руководство Л.В.Громашевского и Г.М.Вайндраха заметно отличалось по своему объему и содержанию от всех ранее изданных на русском языке руководств по частной эпидемиологии. Согласно предложенной Л.В.Громашевским классификации инфекционных болезней человека, исходящей из закона о соответствия локализации возбудителя и механизма передачи инфекции, в руководстве были выделены четыре больших раздела: кишечные инфекции, инфекции дыхательных путей, кровяные инфекция и инфекции наружных покровов. При изложении частной эпидемиологии отдельных инфекций, кроме этиологии и патогенеза, описывался и механизм передачи инфекции.  В 1949 г. выходит в свет третье, заметно переработанное и дополненное издание "Общая эпидемиология" Л.В.Громашевского, с подзаголовком "Учебник для студентов медицинских институтов". По своему объему третье издание почти в полтора раза больше первых. Расширена первая глава - "Предмет, задачи и методы эпидемиологии", а также главы о механизме передачи инфекции, классификация инфекционных болезней, о факторах передачи и путях распространения их, а также изложение учения об эпидемиях и движущих силах эпидемического процесса. Эпидемиология определяется как наука (учение) об эпидемиях или "вернее о закономерностях эпидемического процесса", она ставит своей задачей "вскрытие (обнаружение) и познание (изучение) тех закономерностей, которые лежат в основе эпидемического процесса". Автор формулирует пять законов общей эпидемиологии. Первый из них гласил что "источником (резервуаром) заразного начала является зараженный (больной и иногда здоровый) человеческий или (при некоторых инфекциях) животный организм". Второй закон посвящен связи между локализацией возбудителя в организме и механизмом передачи его от одного индивидуума к другому. Этот закон занимает центральное место во всех теоретических концепциях Л.В.Громашевского, и к вопросу о связи механизма передачи со специфической локализацией возбудителя в организме и значению механизма передачи для познания закономерностей эпидемиологических особенностей болезней он неоднократно возвращался в своих устных и письменных выступлениях. На этом принципе основана и предложенная Львом Васильевичем классификация инфекционных болезней человека, что и подчеркивается в третьем законе эпидемиологии. В нем, в частности, говорится: "Специфическая локализация возбудителей заразных болезней в организме, соответствующий ей механизм передачи и определяемая ими сумма основных биологических свойств возбудителя представляют собой комплексный объективный признак, который может быть положен в основу рациональной классификации инфекционных болезней человека".   Позже, в 4-м издании Общей эпидемиологии.( М., 1965, с.197-1988) Громашевским был сформулирован шестой закон общей эпидемиологии: "Эпидемиология любой заразной болезни в ходе человеческой истории может претерпевать соответствующие изменения, если в социальной жизни общества наступают изменения, способные воздействовать стимулирую-щим или угнетающим образом на непосредственные движущие силы данного эпидемического процесса; для чего вовсе не требуется, чтобы в биологической основе соответствующей болезни наступали какие-либо изменения".