Хирургические методы лечения пародонтита

        Лоскутные операции (по Видману – Нейману) производятся при глубине карманов более 6 мм. После инфильтрационной или проводниковой по границам участка вмешательства скальпелем проводят 2 вертикальных разреза от края десны до переходной складки . Эти разрезы соединяют околобороздковыми горизонтальными разрезами со щечной и язычной сторон, отступив 1-1,5 мм от края десны. Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и отводят в стороны. Удаляют остатки грануляций со стенки ПК и устраняют отложения, сглаживают поверхность обнаженных корней. Проводят биомодификацию корней тетрациклином гидрохлорида. Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда необходимо моделировать рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня, т.е. провести остеопластику. В результате этого достигается максимальная возможность обеспечить заживление первичным натяжением. 

В межзубных  промежутках накладывают узловые  швы, затем на первые 3 сут. - пародонтальную повязку, после чего оперированный участок не закрывают защитной повязкой в течение 10 дней.

Преимущества  данной методики определяются возможностью максимально тщательной обработки  альвеолярного отростка, внутрикостных  карманов.

Главным же недостатком  является то, что утраченная кость  либо вообще не восстанавливается, либо восстанавливается засчет того, что устранение воспаления нормализует функции остеобластов, поэтому обычно нарушаются контуры межзубных сосочков (так называемые «черные треугольники), что для ряда пациентов оказывается неприемлемым. В связи с этим логично применение остеопластических подсадок в сочетании с техникой направленной регенерации тканей – для воздействия на механизмы тканевой репарации и регенерации.

Заключение

В своей работе я не преследовал цель представить  все существующие хирургические  методики, количество которых на сегодняшний  день очень велико, а различия между  большинством настолько тонки, что  представляют интерес только для  весьма опытных специалистов.  Были освещены лишь те виды операций, которые  хорошо себя зарекомендовали себя у  большинства хирургов и положительный  результат использования которых  гарантирован. 

Дополнения

Пародо́нт — сложный морфофункциональный комплекс тканей, окружающих и удерживающих зуб в альвеоле.

Пародонт состоит из десны, надкостницы, костной ткани лунки и альвеолярного отростка, периодонта, цемента корня,  десневого прикрепления к зубу:

Десна. Это ткани, покрывающие пришеечную часть корня зуба и альвеолярный отросток челюсти. Десна покрыта эпителием, который выполняет защитную функцию и обладает большой способностью к восстановлению в случае повреждения физическими, химическими или биологическими факторами. Основу десны составляет коллаген. Его волокна совместно с эластическими и ретикулярными тяжами образуют десять видов связок, которые прикрепляются к зубу и альвеолярному отростку челюсти. Такое количество связок необходимо не только для прочного соединения частей зубочелюстного аппарата в единое целое, но и для придания ему максимальной функциональности. Так, связки необходимы как амортизаторы при жевательной нагрузке. Возле шейки зуба десна образует десневой карман. В норме он не более 1 миллиметра. В этом месте многослойный эпителий десны изменяется и превращается в соединительную ткань, что позволяет десне прочно прикрепляться к тканям зуба. Если прочность соединения нарушается, образуются глубокие десневые карманы, способствующие патологическим процессам пародонта.

Альвеолярный  отросток челюсти. По сути, это костное ложе зуба, образованное отростками верхней и нижней челюсти. Альвеолярные отростки имеют губчатое строение и пронизаны многочисленными каналами, через которые проходят сосуды и нервы. Костный край лунки повторяет контур шейки зуба, но немного не доходит до нее. Как любая губчатая кость, альвеолярный отросток имеет 2 костные пластинки, между которыми и находится губчатое вещество. Стенки альвеолы толще в основании и тоньше в пришеечной области.

Периодонт. Это соединительная ткань, заполняющая узкое пространство между зубом и его костным ложем (альвеолярным отростком челюсти). Само это пространство имеет название «периодонтальная щель». Форма щели весьма специфична и напоминает песочные часы. Широкая часть в основании (у верхушки корня зуба) необходима для корректной амортизации движений зуба при нагрузках. Соединительная ткань периодонта состоит не только из соединительнотканных элементов (волокон и клеток). Она богата кровеносными сосудами, нервами, лимфатическими сосудами. 

Цемент. Покрывает корень зуба, совместно с эмалью и дентином относится к тканям зуба. По составу близок к костной ткани, но не имеет собственных клеточных элементов, свойственных кости (за исключением небольшого участка у верхушки корня зуба). Цемент прочно связан с тканями связочного аппарата зуба, что и определяет его функцию. 

Функции пародонта трофическая, опорно-удерживающая функция, амортизирующая функция, барьерная функция, пластическая функция, рефлекторная регуляция.

Трофическая. Определяется хорошо выраженной разветвленной кровеносной и лимфатической сетью и содержанием различных видов нервных рецепторов

Опорно-удерживающая функция. Осуществляется сложной структурой связочного аппарата периодонта, десны и альвеолярного отростка, благодаря которой зуб фиксирован в альвеоле. Многочисленные коллагеновые волокна, расположенные между стенкой альвеолы и цементом корня, удерживают зуб в подвешенном состоянии.

Амортизирующая. Обеспечивает равномерным распределением силы жевательного давления по зубному ряду и альвеолярному отростку верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Этому способствует наличие гидравлической подушки из рыхлой соединительной ткани, клубочковой сети кровеносных и лимфатических сосудов, а также тканевой жидкости.

Барьерная. Определяется морфологической целостностью тканей пародонта, защитными свойствами покровного эпителия десны, его способностью к ороговению, наличием плазматических, лимфоидных и тучных клеток, обеспечивающих постоянный фагоцитоз, содержанием ферментов и их ингибиторов, роданидов и других биологически активных веществ. Защитная функция десны проявляется и в эмиграции лейкоцитов в ротовую жидкость, которая осуществляется преимущественно десневыми сосочками.

Пластическая. Обеспечивает высокую регенеративную способность тканей пародонта за счет содержания фибробластов, тучных клеток, цементо- и остеобластов, адвентициальных клеток, высокого уровня энергетических процессов и интенсивного транскапиллярного обмена.

Рефлекторная  регуляция. Осуществляется обширным нервно-рецепторным аппаратом пародонта и слизистой оболочки полости рта, регулирующим силу жевательного давления в зависимости от характера пищи, полноценности зубного ряда, пародонта и слизистой оболочки.  

Остеопластические материалы

Среди множества  остеопластических материалов предпочтительными, согласно имеющемуся у нас опыту, являются два класса остеопластиков, а именно: препараты синтетического гидроксиапатита (ГА), в том числе коллагенсодержащие, и натуральный ГА — депротеинизированная кость. ГА — широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активизации остеогенных клеток, в частности остеобластов.

Искусственный ГА практически безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация ГА с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и коллагена. Консистенция материала дает возможность использовать его дополнительно в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, подложки для клеточных культур, применяемых с целью тканевого строительства. В ходе лоскутной операции во фронтальном отделе верхней челюсти выявлен горизонтальный костный дефект. Послеоперационная ретракция десны на 14-е сутки после вмешательства. Зубы зашинированы ительства. Еще одним плюсом этой группы материалов является их невысокая стоимость. 

В отделении  пародонтологии ЦНИИС была изучена цитотоксичность 11 остеопластических препаратов отечественного производства по отношению к клеточной культуре человеческих фибробластов М-22. Изучались материалы фирм «Полистом» и «Интермедапатит»: 

Гапкол.

Гапкол-Л.

Гапкол-ЛМ.

Колапол КП-2.

Колапол КП-2Л.

Гидроксиапол ГАП-85д.

КоллапАн-Г.

КоллапАн-Д.

КоллапАн-К.

КоллапАн-Л.КоллапАн-М.

Эксперименты  проводили на базе Института полиомиелита и вирусного энцефалита им. М. П. Чумакова РАМН под руководством проф. Л. Л. Мироновой.

Суть эксперимента состояла в том, что каждый из испытуемых материалов помещали в стерильную емкость, затем туда вносили суспензию диплоидных клеток человека. Изучение воздействия остеопластических материалов на культуру человеческих эмбриональных фибробластов М-22, а о действии испытуемых образцов материалов на фибробласты судили по динамике формирования монослоя фибробластов, количеству клеточных элементов в популяции растущей культуры, развитию дегенеративных изменений в клетках и возможности проведения последующих пассажей.

Оказалось, что  через 4 сут тонкий монослой был сформирован только с КоллапАн-Г и -М

В остальных  пробирках образовалась лишь сеть фибробластов разной плотности, что свидетельствовало о цитотоксичности изучаемых материалов в отношении культуры фибробластов. На этом основании и определена возможность применения КоллапАн-Г и -М в качестве носителя клеточной культуры, содержащей щелочной фактор роста фибробластов, стимулирующий остеорегенерацию. 

При рассмотрении второго класса используемых нами остеопластических материалов, а именно натуральных ГА, безальтернативным материалом оказывается Bio-Oss spongiosa фирмы Ge- istlich, а также мембрана HPT Bio-Gide, наиболее приспособленная для совместного применения с этим остеопластическим материалом.

Принято, что  принцип работы тканевых трансплантатов основан на остеокондукции или остеоиндукции. Остеокондукция — это свойство материала служить каркасом для вновь образующейся костной ткани [Reddiet et al, 1987]. Остеоиндукция — это способность материала трансформировать недифференцированные мезенхимальные клетки в остеобласты [Reddi, 1981; Reddi et al, 1987]. Мы придерживаемся того мнения, что все же проявляющаяся остеоиндукция оказывается не первичной, а вторичной — не более чем результат успешного противовоспалительного лечения в совокупности с лоскутной операцией, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечивает возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно сохраняющихся сгустков собственной крови.

Препарат Bio-Oss является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все органические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминающую губчатое вещество кости. Это способствует реваску-ляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клетки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью (рис. 45). Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной резорбции. 

Направленная  регенерация тканей

В 1989 г. на Международном конгрессе клинической пародонтологии термином «направленная тканевая регенерация» было решено обозначать операцию, направленную на достижение регенерации с разобщением отдельных тканей. Одновременно было указано, что НРТ уже сама по себе является вполне обоснованной клинической методикой, эффективной в целях формирования нового соединительнотканного прикрепления при наличии не только внутрикостных дефектов, но, что самое главное, и дефектов с вовлечением фуркаций I и II класса. 

Основной принцип, на котором построена методика НРТ, — это использование клеточного фильтра (или мембраны), разобщающего различные клеточные популяции, которые заполняют костный пародонтальный дефект. Мембраны делятся на два основных класса по признаку резорбируемости — рассасывающиеся и нерассасывающиеся.