Психологическое поведение больных

Введение:

Больной - сложная  личность, которая очень сильно отличается от нормальной и требует особого  подхода как от врача, так и от членов его семьи. Во многом взаимоотношения в системе больной-семья, больной-врач зависят от того, как сам больной относится к своему заболеванию. Это отношение к болезни становиться "призмой", через которую больной смотрит на мир. В отношениях врача к больному недопустимы торопливость, пустая трата времени и сил. Они вызывают у больного ощущение ненадежности. Не случайно в истории медицины мудрость врача всегда была и остается связанной с внутренней силой и спокойствием, не подвластным колебаниям повседневности. Отсюда и поговорка: «Спокойствие - мудрость сильного». Твердость духа не должна позволять врачу выходить из себя при неудачах и трудностях. Сущность человеческого во враче - это спокойная устойчивость этической перспективы, волевое и интеллектуальное преодоление трудностей в ее практическом осуществлении. Врачу, воспитавшему в себе высокую и несокрушимую человечность, больной доверит жизнь, спокойно пойдет на рискованную, но необходимую операцию. В общении с врачом больной и сам становится чище и человечнее. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Психологические особенности поведения  больного

Клиническая картина  соматогенных расстройств зависит  от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических  воздействий, а также от таких  индивидуальных свойств пациента, как  наследственная предрасположенность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей (черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации до болезни и т. д.). Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивалась многими авторами. Так, F. Alexander и H. Dunbar – представители психосоматического направления середины прошлого столетия, рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа. Согласно их теории аутопатологии болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен, главным образом, конституцией и наследственностью. В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:  как система отношений “личность и болезнь” – роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации;  система отношений “болезнь и личность” – выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность. Соматопсихическое направление было заложено трудами С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, И.К. Краснушкина. В центре внимания находился вопрос влияния соматической болезни на личность. Задача изучения субъективной стороны заболевания была поставлена в начале ХIХ в. в работах М.Я. Мудрова: “Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой”. Начиная с работ М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и правильное понимание роли личности при возникновении того или иного заболевания. Это позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней. И важности изучения субъективной стороны заболевания писал в 1944 г. Р.А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал так- же, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особенно важное значение.

Термины и определения 

В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны  заболевания был введен целый  ряд терминов, определяющих отражение  болезни в психике человека. Остановимся  на них подробнее. Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер) – сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: “сенситивный” – базирующийся на ощущениях, и “интеллектуальный” – являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

Внутренняя  картина болезни (Р.А. Лурия) – “все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах … – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм”. Р.А. Лурия придерживался деления внутренней картины болезни на два уровня, предложенного А. Гольдшейдер, но особое значение отводил “интеллектуальному” уровню как обладающему большим влиянием на течение патологических процессов.

Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев) – общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил 6 основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический.

Реакция адаптации (Е.А. Шевалев, О.В. Кербиков) – комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполно- ценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

Позиция к болезни (Я.П. Фрумкин, И.А. Мизрухин) – реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

Отношение к болезни  (Л.Л. Рохлин) – определяется понятием “сознание болезни”, которое включает: гнозис болезни – познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;

общие сдвиги в психике  больного; отношение больного к заболеванию  определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного. К.А. Скворцов 6 описывал различные типы отношения больных к болезни: “держаться выше болезни”, “бороться с болезнью”, “не обращать внимания на болезнь”, “диссимулировать, считать болезнь позором”, “полностью покоряться болезни”, “становиться рабом болезни“, “бояться болезни”, “привыкать к болезни“, “трагически переживать болезнь”.

Z.J. Lipowski предложил свою типологию “психосоциальных реакций на болезнь”:реакция на информацию о заболевании (“значение болезни”) – разное “значение болезни” может быть источником следующих реакций:

 – болезнь-угроза или вызов, типы реакций – противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная),

 – болезнь-утрата, типы реакций – депрессия или  ипохондрия, растерянность, горе, попытка  привлечь к себе внимание, нарушение  режима,

 – болезнь-выигрыш  или избавление, типы реакций  – безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность  по отношению к врачу,

 – болезнь-наказание,  типы реакций – угнетенность, стыд, гнев;

• эмоциональная  реакция на болезнь – наиболее распространенные среди них: тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

В настоящее время  в качестве понятия, определяющего  отражение болезни в психике  человека, наиболее распространен термин, предложенный А.Р. Лурия, – “внутренняя картина болезни”. Он охватывает разнообразные стороны субъективной картины заболевания. Это сложное, структурированное понятие включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего:

 • 1‑й уровень – чувственный, уровень ощущений;

 • 2‑й уровень – эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);

 • 3‑й уровень – интеллектуальный (представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных по- следствиях);

 • 4‑й уровень – мотивационный (отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни).

Личностные  реакции на болезнь  пациентов с сахарным диабетом

Для изучения внутренней картины болезни и личностных реакций на болезнь нами было изучено 625 больных, страдающих сахарным диабетом типов 1 и 2. Личностные реакции на болезнь  различались как в качественном отношении, так и по степени выраженности, и были разделены на две группы – адекватные и патологические (невротические) психологические реакции. Реакция  на заболевание квалифицировалась  как адекватная, если: поведение больного и внутренняя картина болезни соответствовали имеющейся у больного информации о тяжести болезни и ее возможных последствиях;

больной соблюдал режим, следовал предписаниям врача;

больной был в  состоянии контролировать свои эмоции. Среди адекватных психологических  реакций были выделены:

синтонные;

краевые:

 – с элементами  анозогнозии;

– с элементами сверхценной ипохондрии.

При синтонных реакциях больные разумно относились к заболеванию, правильно оценивали (соответственно той информации, которой онирасполагали) свое состояние и перспективы, осознавали серьезность заболевания, доверяли врачу и следовали его предписаниям. Краевые реакции с элементами анозогнозии не нарушали поведение больных, отсутствовала психопатологическая симптоматика, однако имело место отрицание болезни. Больные были склонны, вопреки тяжести состояния, благоприятно оценивать перспективу заболевания, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасность. “Отрицание” болезни в данном случае следовало расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию. Краевые реакции с элементами сверхценной ипохондрии характеризовались сосредоточенностью пациентов на болезни. Фон настроения был несколько сниженный, оценка жизненной перспективы – пессимистическая. Поведение больных изменено, но не нарушено, как и при других видах адекватных реакций, оно продолжало оставаться в рамках биологически и социально целесообразного для конкретной ситуации. Реакция на болезнь квалифицировалось как патологическая (невротическая) при выявлении психопатологической симптоматики у больного, бывшего психически здоровым до заболевания.

Патологические (невротические) реакции  включают в себя:

  реакции горя (неверие или отрицание диагноза, необходимости лечения, гнев, депрессия);

  депрессивные;

  тревожно-депрессивные;

  ипохондрические; 

  тревожно-ипохондрические; 

  истероформные;

  эксплозивные;

  соматоформные;

  парадоксальные;

  нарушения пищевого  поведения; 

  анозогнозические.

При патологических реакциях на болезнь в периоды  ее кризисов в кли- нической картине можно было выделить один или несколько доминирую- щих психопатологических синдромов. Больные сахарным диабетом, близкие родственники или друзья которых страдают этим заболеванием с тяжелым течением и осложнениями, да- вали реакции, сходные с реакциями горя. Пациенты проходили стадии неверия, отрицания как самого заболевания, так и необходимости его лечения, гнева, направленного на себя, свое ближайшее окружение, друзей и родственников, а также медицинский персонал. На завершающем этапе развивалась депрессия, которая могла носить транзиторный характер и сохранялась в течение длительного времени. Эти реакции следовали за первым “шоком” установления диагноза, выявления осложнений, назначения инсулинотерапии и были обусловлены отсутствием должных наний или некачественно оказанной первой образовательной помощью. Больные были направлены лечащими врачами на консультацию психиатра. Депрессивная реакция характеризовалась угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятных перспектив в жизни в связи с заболеванием, оценкойв мрачных тонах своего состояния в настоящем, тенденцией и все остальное видеть в мрачном свете. Мимика больных выражала печаль, на вопросы врача они давали односложные ответы. Присутствовала идеаторная и моторная заторможенность. Больной не мог удержать слез при разговоре на волнующие темы (о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу). Тревожно-депрессивная реакция характеризовалась наличием внутренней напряженности, предчувствием надвигающейся беды, раздражительностью, беспокойством, волнением, опасением за исход заболевания, тревогой за благополучие семьи, страхом перед инвалидностью, нарушениями сна, обычно в значительной степени в виде пресомнических расстройств. Больные обычно задавали врачу многочисленные вопросы о состоянии своего здоровья с целью получить успокоительный ответ, просили назначить седативные средства. Можно было заметить озабоченное, тревожное выражение лица, ригидность скелетной мускулатуры, особенно мускулатуры лица, ”бегающие” глаза, частое мигание век, суетливость, двигательное беспокойство – бесцельные движения рук (особенно пальцев), беспрестанное ворочанье в постели. Характерны были также тремор рук или тела, повышенная потливость. При ипохондрической и тревожно-ипохондрической реакциях у больных присутствовало неоправданное беспокойство за здоровье. Они высказывали разнообразные соматические жалобы, на которых были фиксированы, постоянно переоценивали тяжесть своего состояния в целом или значение отдельных изменений. Имело место выраженное несоответствие между количеством жалоб и незначительностью либо полным отсутствием объективных изменений, констатируемых соматическими методами исследования. Больные постоянно контролировали функции своего организма, часто обращались за консультацией к различным специалистам. Нередко ипохондрическая симптоматика сочеталась с депрессивной и фобической. Наиболее типичны страх больных за неполучение своевременной помощи, перед возможными гипогликемическими состояниями, страх смерти и, как следствие, – агорафобия, которая часто сопровождалась паническим расстройством. Чем дальше находится от больного медицинский пункт, где, по его мнению, ему может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх.