Заболевание пародонта

СУЩНОСТЬ  КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРОДОНТИТА

Основные  принципы лечения заболеваний пародонта:

1.      Комплексность.

2.      Последовательность.

3.      Индивидуальность.

4.      Систематичность.

5.      Взвешенность и сбалансированность.  

Комплексность (подходов при лечении):

·        Этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, заместительное, реабилитационное, нетрадиционное.

·        Терапевтическое, хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое, физиотерапевтическое.

·        Общее, местное. 

Последовательность – лечение воспалительных заболеваний пародонта строится как поэтапная терапия, что предусматривает обоснованный выбор лечебных методов и средств воздействия на каждом этапе лечения.

Индивидуальность – необходимо проводить детальный анализ формы и тяжести поражения пародонта, особенности его клинического течения у конкретного пациента, а также наличия и характера сопутствующей патологии, состояния реактивности тканей полости рта и организма в целом.

Систематичность – с целью профилактики обострения воспалительных заболеваний пародонта необходимо проведение повторного лечения, то есть поддерживающей терапии. Интервалы между курсами лечения определяются индивидуально и зависят от тяжести и клинической картины заболевания у конкретного пациента.

Взвешенность  и сбалансированность – выбор средств и методов лечения должен быть обоснованным и взвешенным, учитывать форму и степень тяжести процесса, индивидуальные особенности пациента, величину возможного эффекта и его стоимость.

Считается, что лечение  болезней пародонта генерализованного  характера должно быть комплексным. Индивидуальность комплексов для каждого больного обусловлена различием этиологических факторов, характером и степенью выраженности воспалительных, деструктивных и дистрофических изменений в тканях, а также данными клинико-лабораторных исследований. Чаще всего осуществляется комплексная терапия, направленная и на причину (этиотропная терапия), и на патогенез (патогенетическая терапия) и, при необходимости, – на ликвидацию отдельных проявлений заболевания (симптоматическая терапия); т.е. это – применение средств, методов и приемов разного целевого назначения в определенной последовательности и сочетаниях. Выявление необходимости и возможности применения причинного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного.

Цель  комплексной терапии – усиление эффективности лечения заболевания пародонта. Достигается она решением ряда задач:

1. -  усиление терапевтического влияния (при недостаточной выраженности действия   одного    приема,   способа,   манипуляции,   применения   лекарственного препарата);
2. -  повышение вероятности лечебного эффекта (при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе);
3. -  снижение дозы  обладающего нежелательным действием  препарата; 
4. -   нейтрализация нежелательного действия основного лекарственного средства;
5. -  уменьшение  негативных  последствий  агрессивного  по своей сути хирургического вмешательства.

При проведении комплексной  терапии необходим обоснованный выбор методов и средств воздействия на патологический очаг в пародонте и организм больного в целом, а также соблюдение логической последовательности применения различных методов и средств, а также сочетаний их.

Показания к выбору различных  методов лечения, их комбинаций, последовательность применения определяются:

1. -  клинической формой заболевания (гингивит, пародонтит, пародонтоз и т.д.);
2. -  степенью (тяжестью) выраженности патологического процесса в пародонте;
3. - стадией патологического процесса;
4. -  наличием сопутствующей соматической патологии (фонового заболевания).

Последовательность и характер различных воздействий в комплексной терапии, например, при активном течении хронического генерализованного пародонтита:

1) Удаление наддесневых назубных отложений, обучение больного гигиеническим навыкам по уходу за зубами и полостью рта, контроль за выполнением их. В идеальном случае это должно быть достаточно для стихания воспалительного процесса.

Однако в 92% случаев пациенты обращаются к специалистам в фазе обострения воспалительного процесса, и в таком случае в одно посещение проводить механическую обработку нельзя. Поэтому начальное лечение, как правило, оказывается экстренным лечением и предполагает:

1.      вскрытие абсцессов,

2.      удаление зубов с неблагоприятным прогнозом в зоне абсцедирования,

3.      устранение явлений обострения,

4.      эндодонтическое лечение,

5.      лечение язвенных и язвенно-некротических процессов.

Только после устранения острого воспаления можно приступать к снятию назубных отложений.

Применяется несколько способов удаления т.н. зубного камня:

-  химический,

-  механический,

-  ультразвуковой. При распространении ультразвука в жидкой среде возникает эффект кавитации - образования пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью. Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твердых тел (например, «зубного» камня), граничащих с кавитирующей жидкостью, которая одновременно является и соединяющей, и охлаждающей средой. Различная форма насадок позволяет удалять любые видимые отложения «зубного камня» за один сеанс.

- пескоструйный метод  обработки поверхности зубов  с использованием аппаратов серии Air Flow S, принцип работы которого заключается в применении реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и частицы порошка бикарбоната натрия со вкусом сладкого лимона, что кроме снятия налета обеспечивает и максимальный комфорт пациенту.

Наиболее распространенный пока механический («ручной») способ, который осуществляется с помощью набора специальных инструментов, является более трудоемким (выигрыш во времени при использовании ультразвуковых инструментов может составлять 50%). Следует обратить внимание на необходимость после «ручного» удаления «камня» тщательного сошлифовывания поверхности в области шейки и участков зуба, где был прикреплен этот «камень», с помощью рашпильной гладилки, финиров, полиров, специальных щеточек, насадок и т.д.

Кроме того, устранение местных  радражителей предусматривает ликвидацию дефектов пломбирования и протезирования (удаление избытка пломбировочного  материала из межзубных промежутков; снятие и замену глубоко продвинутых  под десну коронок; замену неправильно  сконструированных мостовидных протезов и т. д., если последняя не планируется как отдельный этап лечения позже), устранение пришеечных кариозных полостей, эмалевых капель, борозд на корневых поверхностях.

2)  Избирательное пришлифовывание зубов проводится до терапевтических и хирургических мероприятий или параллельно с ними. Существует два метода пришлифовывания - предварительное и окончательное. Первое заключается в сошлифовывании (укорочении) выдвинувшихся зубов. Окончательное пришлифовывание выполняется в определенной последовательности. Сначала устраняются преждевременные контакты в различных видах окклюзии, затем - при движении нижней челюсти из центральной в переднюю и боковые окклюзии.

3) Местная медикаментозная терапия. Применяют, как правило, преимущественно антисептики, противовоспалительные, антигистаминные препараты, витамины. Предпосылками для применения многих из указанных препаратов должна быть доказанная эффективность и безвредность. Категорически запрещается применение в пародонтологии сильнодействующих и прижигающих средств.

Арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта огромен, и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микроорганизмы полости рта и пародонтального кармана, с другой, - на саногенетические и патогенетические звенья патологического процесса в пародонте. Первое, по существу, и есть химиотерапия. Второе – это воздействие на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, усиление процессов регенерации; это - общеукрепляющая, противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия, т. е. фармакотерапия, включающая принципы применения лекарственных средств с целью ликвидации либо прерывания или замедления развития болезни воздействием этих средств на причину болезни или ведущие звенья патогенеза, а также с целью устранения наиболее тягостных или прогностически неблагоприятных ее проявлений.

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ  СРЕДСТВА.

Участие микроорганизмов  не только в развитии воспалительных заболеваний пародонта (особенно гингивита и пародонтита), но и в их запуске вынуждает врача включать в комплекс лечебных мероприятий противомикробные средства (антисептики, антибиотики, фунгистатические, фунгицидные и антипротозойные препараты).

Антисептические средства содержат в себе:

-  группу галоидов (хлорамин Б, йодинол, йодопирон);

-  группу окислителей (перекись водорода, калия перманганат);

-  группу красителей (этакридина лактат);

- группу разных антибактериальных препаратов природного происхождения (натрия уснинат, сангвиритрин, хлорофиллипт, эктерицид, лизоцим, полифепан, бализ и др.);

-  группу препаратов для лечения протозойных инфекций (метронидазол, фазижин).

АНТИБИОТИКИ.

Антибиотики в прошлом  широко применялись в пародонтологии.

Они даже при системном (т е парентеральном и энтеральном - (тетрациклин, аугментин, клиндамицин), не говоря уже о местном /тетрациклиновое волокно, доксициклиновый гель, миноцин в микрокапсулах/) применении дают только временный эффект (по данным различных авторов - от нескольких недель до 3 месяцев). С помощью только антибиотиков ликвидировать хронический генерализованный пародонтит невозможно.

При использовании антибиотиков должны быть соблюдены следующие условия:

• -  определена чувствительность микрофлоры пародонтального кармана к данному антибиотику;
• -  выявлена способность антибиотика диффундировать в ткани пораженного пародонта;
• -  достигнута достаточно низкая концентрация лекарственного препарата в очаге поражения, в то же время оказывающая терапевтический эффект;
• -  у антибиотика должна быть низкая токсичность;
• -  он должен быть индифферентным по отношению к организму хозяина,
• -  препарат должен быть эффективным в отношении патогенной микрофлоры;
• -  при использовании антибиотика непатогенная и сапрофитная микрофлора не должна образовывать резистентные формы,
• -  антибиотик должен использоваться строго по показаниям,
• -  должен осуществляться индивидуальный подбор антибиотика,
• -  должен быть обеспечен подбор адекватной дозировки антибиотика и продолжительности лечения;
• -  целесообразен мониторинг результатов лечения;
• - должна быть оценена эффективность антибиотика при его повторном использовании одним и тем же пациентом.

Недопустимо систематическое  применение антибиотиков для профилактики гингивита. Тем не менее, в ряде случаев антибиотики могут быть показаны:

1. -  при проведении хирургических вмешательств на пародонте;
2. -  в случае развития интенсивного и длительного воспаления в пародонте, сопровождающегося абсцедированием;
3. -  при наличии выраженной соматической патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации и т.д.).

ВИТАМИНЫ.

Основанием к назначению витаминов и комплексов последних с микроэлементами и другими биологически активными веществами служат широкий спектр действия этих препаратов, участие витаминов в обменных процессах, регенерации, стимуляции защитных сил организма.

Выявленный в нашей  стране дефицит затрагивает не один какой-то витамин, а имеет характер сочетанной недостаточности витаминов С (у 90% населения), группы В (у 80%), витамина А (у 50%) и каротина, т.е. является полигиповитаминозом .

Дефицит витаминов обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний, и таким образом, является постоянно  действующим на человека неблагоприятным  фактором. Витаминный дефицит имеется не у какой-то ограниченной категории людей, а является уделом практически всех возрастных и профессиональных групп населения во всех регионах страны. 

Кроме того, сахар в России потребляется в два раза больше рекомендуемых  величин, 70% населения страны живут  в состоянии затяжного психоэмоционального  и социального стресса .

Витаминные комплексы  наиболее эффективны на начальных этапах развития патологии пародонта. Следует  однако помнить, что и витаминные препараты не безвредны (например, интоксикация витамином А при передозировке  последнего, аллергические реакции  при парентеральном введении тиамина). Наибольшее распространение в пародонтологии получили витамины С, А, Е, группы В.

Появились сообщения о  применении препаратов метаболического действия в комплексном лечении больных пародонтитом. Первое «метаболическое пособие» включало (внутримышечно или per os) назначение кофакторов и субстратов цикла Кребса (тиамин-пирофосфата в виде кокарбоксилазы, рибофлавинмононуклеотида, пантетоната кальция, лимонтара, липоевой кислоты), направленное на оптимизацию обменных внутриклеточных процессов на уровне митохондрий, за счет усиления продукции АТФ. Второй комплекс (цианокобаламин, пиридоксальфосфат, фолиевая и глутаминовая кислоты, пангамат кальция, рибоксин, оротат калия) назначался для стимуляции биосинтетических процессов, метаболической регуляции обмена липидов, белков и стабилизации биомембран.

О сложности использования  такого «метаболического пособия», кроме  финансовых издержек, свидетельствует и необходимость проведения цитохимического анализа для определения ферментативной активности лимфоцитов периферической крови.

Значительное место в  лечении заболеваний пародонта  в прошлом занимали препараты стимулирующей терапии.

Выбор препаратов этой группы диктуется формой заболевания пародонта  и общим состоянием организма. В  любом случае стимулирующей терапии  должно предшествовать изучение исходного  фона защитных сил организма и  оценка иммунологического статуса. Существуют определенные противопоказания к этому виду терапии.

Все биостимуляторы не рекомендуется использовать при активном течении патологического процесса в пародонте, особенно с выраженным воспалительным компонентом (абсцедирование, гноетечение из пародонтальных карманов, быстро прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка). Абсолютным противопоказанием служат: беременность, новообразования, гормональные расстройства, аллергические реакции, декомпенсированные заболевания внутренних органов.

Средства стимулирующей  терапии разнообразны и многочисленны. Наибольшее распространение в пародонтологии получили стимуляторы растительного и животного происхождения. Все они условно подразделяются на средства неспецифического (метилурацил, пентоксил, препараты алоэ, препараты на основе морских и лиманных грязей, микробные полисахариды, некоторые витамины и т.д.) и специфического действия (неробол, ретаболил, каль-цитрин, левамизол, нуклеинат натрия).

Уже на ранних стадиях развития гингивита и пародонтита поражение  тканей отчетливо напоминает реакцию  повышенной чувствительности замедленного типа. Для коррекции этих изменений применяют антигистаминные средства, кортикостероиды, гистаглобулин, ферменты, расщепляющие гистамин, и другие.

Пародонтологи обычно прибегают  к неспецифической десенсибилизирующей т терапии. С этой целью применяют препараты кальция (глюконат, глицерофосфат).

Микробная токсемия (эндотоксикоз) составляет значительную долю интоксикации организма, которая не только сопутствует генерализованному пародонтиту, но и сама является важным фактором патогенеза последнего. Большое значение в борьбе с токсемией приобрели инфузионные препараты, предназначенные для связывания (сорбции) и выведения из организма токсических веществ. Наиболее эффективными из таких средств являются препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез), особенно при тяжелом течении генерализованного пародонтита, сопровождающегося обострениями процесса, в том числе и абсцедированием установлено, что внутривенное введение указанных препаратов не только улучшает общее состояние организма за счет снижения интоксикации, но и уменьшает отек десен, кровоточивость их, снижает вероятность послеоперационных осложнений после пародонтальных операций, ускоряет заживление ран.

     Установлено, что одним из факторов развития воспалительных заболеваний генерализованного характера у молодых лиц является дезадаптация к хроническому психоэмоциональному напряжению. Наличие изменений в функциональном состоянии нервной системы у больных с патологией пародонта (особенно в стадии напряжения механизмов адаптации) предусматривает назначение        неспецифических адаптогенов         (поливитаминных комплексов, экстракта элеутерококка, фитина), а в стадии недостаточности адаптации - применение симпатолитических препаратов (резерпина, пирроксана, анаприлина, перед сном - транквилизаторов). При соматизированных депрессиях, сопровождающихся беспокойством, тревогой, нозофобиями, показаны антидепрессанты с седативно-анксиолитическим действием (амитриптилин, азафен).

ИММУНОТЕРАПИЯ.

В ряде случаев традиционные методы лечения больных с заболеваниями  пародонта из-за изменений в системе  иммунитета не эффективны. Дисфункция иммунной системы как раз и  является тем фоном, на котором болезнь  приобретает хроническое, рецидивирующее течение. В связи с этим включение  в лечебный комплекс иммунотропных  препаратов логично, но применение иммуномодулирующих, иммустимулирующих, иммунокорригирующих  средств без учета сложившихся  функциональных систем организма за пределами очага воспаления в пародонте имеет пределы клинической эффективности. Иммунотерапия заболеваний пародонта должна проводиться крайне осторожно!!! Ей должны предшествовать тщательный анализ иммунограммы и оценка возможности лекарственной иммунокоррекции. О некоторых из таких препаратов (тималин, левамизол, миелопид, имудон) имеются отдельные сообщения.

           ОЗОНОТЕРАПИЯ.

        Побочные эффекты и аллергические реакции на антибиотики, приобретение устойчивости к ним микрофлорой пародонтальных карманов привели к мысли использования озонотерапии воспалительных заболеваний пародонта. Озон отличается от антибиотикотерапии по трем важным аспектам: 1) озон даже в высоких дозах не оказывает негативных воздействий на человеческий организма; 2) для озона не существует устойчивости микроорганизмов;

ФЕРМЕНТЫ.

Так как помимо микроорганизмов  в патогенезе воспалительно-деструктивных  заболеваний пародонта важную отрицательную  роль играют продукты тканевого и  бактериального распада, то для расщепления, отторжения и выведения из очага  поражения используют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.).

Наличие в пародонтальном кармане гноя, продуктов распада  тканей, приводящих к интоксикации организма, позволили предложить аппликационные сорбенты (гелевин, дигиспон) для повышения эффективности «местного» лечения пародонтита. Выявленные нарушения перекисного окисления липидов и снижение активности антиоксидантной системы послужили основанием для местного применения у таких больных патогенетически обоснованной антиоксидантной терапии с помощью олифена.

Требует дальнейшего изучения методика лечения пародонтита с использованием гидроокиси меди-кальция, предложенная немецкими пародонтологами. Она предусматривает:

1. -  тщательное удаление назубных отложений;
2. -  обработку поверхности зуба в два этапа специальными жидкостями;
3. -  введение в пародонтальные карманы на турундах или с помощью гладилки гидроокиси меди-кальция, имеющую консистенцию густой сметаны. Процедуру необходимо повторять 2-3 раза с интервалом 2-3 недели.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

Важное значение в лечебном комплексе имеет противовоспалительная  терапия. Из лекарственных препаратов, применяемых с этой целью, выделяют:

-   стероидные препараты,

         -    нестероидные противовоспалительные средства,

        -  иммунодепрессивные средства,

        - растительные препараты.

С учетом роли сосудистых и  микроциркуляторных нарушений в  генезе как пародонтита, так и  пародонтоза назначают терапию, направленную на устранение спазма сосудов и улучшение микроциркуляции (ксантинола никотинат или компламин, галидор, пармидин, гливенол и т.д.).

При выборе лекарственных средств для лечения пародонтологического больного стоматолог должен придерживаться ряда принципов:

• -  отказ от сильно действующих препаратов;
• -  чередование применяемых лекарственных средств;
• -  критический анализ их возможностей;
• -  знание побочных эффектов лекарственной терапии;
• -  учет соотношения ожидаемой пользы и возможного вреда;
• -  сведение к минимуму лекарственной нагрузки на больного;
• -  готовность пациента по финансовым соображениям выполнить назначения врача;
• -  четкое знание этиологии и патогенеза заболевания;
• -  учет характера процесса и особенностей его течения у данного больного и т.д.

4)    Удаление зубов с подвижностью последних III степени; депульпирование зубов при подвижности II-III степени и значениях ЭОМ более 30 мкА с пломбированием каналов штифтами и эндогерметиками.

 Удалению подлежат зубы при:

• -   наличии обширных периапикальных или пародонтальных костных дефектов;
• -     подвижности 3 степени с утратой костной ткани более чем на 70% по высоте;
• -   деструкции кости в области бифуркации и ниже апекса;
• -    генерализованной утрате кости с ее сохранением на 3 мм в области верхушки;
• -   глубоких костных карманах с поражением пульпы;
• -    глубоком раздвоении корней.

5)   Изготовление иммедиатпротеза или частичного съемного протеза (например, при удалении фронтальных зубов) относится к методам профилактики функциональной перегрузки остающихся не удаленными зубов и является, по существу, примером непосредственного протезирования. Протез изготавливается до удаления зубов и накладывается сразу же после операции.

6)    Временное шинирование зубов со II-III степенями подвижности (при сохранении костной ткани более одной трети высоты в апикальной области) с помощью композитных материалов, различного рода лигатур.

Показаниями для временного шинирования также являются:

 а) закрепление результатов  терапевтического и хирургического лечения;

 б) трудность прогнозирования  состояния отдельных зубов или их групп сразу после проведения консервативных и хирургических манипуляций;

в) удаление зубов (на период заживления лунки).

7)    Кюретаж, открытый кюретаж, лоскутные операции, пластика уздечки, углубление преддверия полости рта. Выбор вида хирургического вмешательства определяется   глубиной   пародонтальных   карманов,   состоянием   всего   пародонтального комплекса и др. Эффект комплексной терапии во многом определяется своевременностью и качеством этих хирургических вмешательств. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта эффективны, если им предшествует тщательная подготовка, особенно освоение и соблюдение больным как в период подготовки, так и в последующем требований по уходу за полостью рта. Они же строго обязательны и в послеоперационном периоде.

Существует большое количество методик хирургического лечения  заболеваний пародонта, которые рассматриваются как в учебниках по хирургической стоматологии, так и в руководствах по пародонтологии :

- кюретаж;

- открытый кюретаж,

- криохирургия,

- гингивотомия,

- гингивэктомия;

- лоскутные операции: а) корригирующие край десны; б) лоскутные операции с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте;

-  операции по формированию /как правило, углублению/ преддверия полости рта и перемещению уздечки.

По данным Е. В. Боровского, 19-25% больных в возрасте 35-44 лет  с заболеваниями пародонта нуждаются в лоскутных операциях, 40-45% – в открытом кюретаже, а 90% – в протезировании. Е. В. Боровский и соавт. [1984] считают, что к кюретажу при пародонтите в начальной стадии заболевания можно приступать через 5-7 дней, а при развившейся стадии – через 10-12 дней от начала освоения больным гигиены полости рта. (Кстати, итальянские пародонтологии доводят этот срок подготовки к оперативным вмешательствам до нескольких месяцев). Показанием к кюретажу является глубина пародонтального кармана 4 мм; к «открытому» кюретажу - до 5 мм. При глубине пародонтального кармана 5-8 мм необходимо прибегать к таким операциям, как гингивопластика, лоскутные операции и их модификации. При глубине клинического кармана более 8 мм показано удаление зуба. При подвижности зубов II-III степени оперативному вмешательству предшествует временное или постоянное шинирование. Лечебно-защитные десневые повязки на основе аспириновой, бутадиеновой, гепариновой мазей они рекомендуют накладывать только после кюретажа. Мы с целью защиты послеоперационного поля используем аэрозольные клеевые композиции, клей КЛ-3 и другие материалы, особенности применения и отдаленные результаты использования которых отражены в ряде наших публикаций. С целью сохранения и организации кровяного сгустка никаких лекарственных веществ в карман, как правило, не вводят. Противопоказаниями к кюретажу являются: абс-цедирование, обильное гноетечение из пародонтальных карманов, глубокие костные карманы, язвенно-некротические процессы на десне и на слизистой оболочке других отделов рта. На конечный результат хирургических вмешательств в области пародонта оказывают воздействие ряд факторов (возраст больного, состояние его организма, соблюдение больным рекомендаций врача, строгое следование правилам хирургической техники и т.д.).

В последние годы (особенно за рубежом) стали использовать различные  мембраны (не деградируемые /которые в последующем должны удаляться/ и биодеградируемые) для выведения из контакта поверхности корня и слизисто-надкостничного лоскута, для исключения прорастания ротового эпителия десны в «бывший» пародонтальный карман, так как клетки периодонта регенерируют медленнее, чем эпителий десны прорастает в апикальном направлении. К сожалению, эти операции из-за высокой стоимости указанных барьерных мембран и определенной сложности вмешательств широкого распространения в России пока не получили.

8)    Изготовление постоянных шинирующих протезов (обычно – спустя 3-6 месяцев после выполнения пунктов 1-7 указанной схемы последовательности действий стоматолога и определения исхода лечения для каждого пораженного зуба). Постоянные шины делятся на несъемные и съемные. Последние показаны при генерализованном поражении пародонта с равномерной резорбцией альвеолярного отростка не более чем на одну вторую длины корня по рентгенограмме; в начальной стадии заболевания для устранения или ослабления горизонтальной перегрузки, как профилактические аппараты. Несъемные шины показаны при наличии зубов с различными степенями подвижности, для устранения перегрузки в вертикальном направлении.

В заключение необходимо напомнить, что пародонтолог (стоматолог) должен лечить данную болезнь у конкретного больного, используя весь возможный комплекс лечебных методов, а не применять монотерапию, какой бы заманчивой и «модной» она ни была.

В комплексном консервативном лечении заболеваний пародонта  одним из важнейших составляющих являются физические методы. Они могут быть включены в комплексную терапию только после проведения местного противовоспалительного лечения, удаления «зубных» отложений.      ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ         проводятся, как правило, на завершающем этапе консервативной терапии. Физические факторы можно использовать в сочетании с лекарственными средствами.

Из физических факторов в  пародонтологии нашли широкое применение массаж, гидро- и бальнеотерапия, электро- и светолечение. Большинство из указанных физических факторов используются в комплексной терапии заболеваний пародонта при любой форме (пожалуй, кроме идиопатических заболеваний и пародонтом), степени тяжести, как при хроническом течении, так и в период обострения, но во всех случаях - при отсутствии противопоказаний, обусловленных общим состоянием организма.

Противопоказаниями к назначению физических методов лечения являются:

1. -  тяжелое общее состояние организма, резкое истощение последнего;
2. -  наклонность к кровотечениям;
3. -  злокачественные новообразования любой локализации;
4. -  болезни крови;
5. -  резко выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,
6. -  нарушения функции печени и почек;
7. -  эпилепсия с частыми припадками;
8. -  истерия и психозы с явлениями психомоторного возбуждения;
9. -  эндокринные заболевания тяжелой степени;
10. -  непереносимость тех или иных физиопроцедур.

Физиотерапевтические процедуры  оказывают многообразное действие на организм человека в целом и  на пародонт в частности. Эффективность  комплексной терапии заболеваний пародонта повышается при соблюдении ряда принципов лечебно-профилактического использования физических факторов:

1. -  диалектического единства теории и практики;
2. -  учета единых механизмов действия как физических факторов, так и единых механизмов саногенеза;
3. -  единства этиотропного, патогенетического и симптоматического подходов;
4. -  малых дозировок;
5. -   адекватности воздействий;
6. -  индивидуализации физиотерапии;                                                                   
7. - динамизма лечения;                                                                                           
8. -  комплексности воздействий;                                                                           
9. -  варьирования параметров воздействия;                                                          
10. -  преемственности в проведении лечебных мероприятий.   

ЭЛЕКТРОФОРЕЗ.

Наибольшее распространение  среди физических факторов получил лекарственный электрофорез, так как он имеет ряд особенностей и преимуществ, выгодно отличающих его от других способов введения лекарственных веществ в ткани и организм в целом:

1. - вводится небольшое количество вещества;
2. - введение последнего осуществляется медленно;
3. -  имеет место более длительное пребывание лекарственного вещества в организме из-за медленного выведения препарата из очага введения;
4. -  создается депо действующего препарата;
5. -  в ткани вводится наиболее активная ионная форма лекарственного вещества;
6. -  имеет   место   сочетанное   действие   активной   формы   лекарственного препарата и постоянного электрического тока непосредственно в очаге поражения   (так  называемый  электрофармакологический  лечебный   комплекс);
7. -  повышается физиологическая активность тканей, что рассматривается как один из механизмов биостимулирующего действия гальванизации;
8. -  лекарства, вводимые в организм методом электрофореза, значительно реже вызывают аллергические реакции.

Терапевтический эффект электрофореза лекарственных  веществ заключается в:

- улучшении кровообращения,

-стимуляции лимфообращения,

- активации трофических процессов,

- увеличении в тканях АТФ и напряжения кислорода,

- повышении фагоцитарной активности лейкоцитов,

-  усилении выработки антител,

- повышении в крови свободных форм гормонов и усиленной их утилизации тканями,

-  противовоспалительном и рассасывающем действии.

Показанием к назначению лекарственного электрофореза служат практически все заболевания пародонта (кроме, разумеется, идиопатических и пародонтом).

Для оказания рассасывающего, противовоспалительного и трофического эффектов при лечении, например, катарального гингивита назначают электрофорез глюконата кальция, витаминов С и PP.

Co склерозирующей целью при гипертрофическом гингивите используют электрофорез гепарина, а также кальция и хлора из 10% раствора хлорида кальция.

Для получения противовоспалительного эффекта при хроническом генерализованном пародонтите используют электрофорез террилитина, лизоцима.

Электрофорез витамина С способствует нормализации проницаемости капилляров,

 витамина Р - уменьшению проницаемости стенки сосудов.

Широко используется также электрофорез вазоактивных веществ (гливенола, трентала и др.).

Для лечения генерализованного  пародонтита, протекающего на фоне хронического психоэмоционального напряжения, электрофорез оксибутирата натрия, а при пародонтите на фоне язвенной болезни – электрофорез синтетического нейропептида даларгина . Доказана высокая эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у женщин, находящихся в условиях дефицита эстрогенов после овариэктомии, с использованием комбинации климонорма и электрофореза на область десен фторида натрия.

ДАРСОНВАЛИЗАЦИЯ.

Под влиянием дарсонвализации также проявляются вазомоторные реакции: повышается тонус капилляров, артериол и венул, увеличивается циркуляция в артериальном и венозном руслах, появляется активная гиперемия, снимается спазм сосудов, улучшается трофика тканей, стимулируется тканевой обмен и неспецифические факторы защиты. Показанием к проведению дарсонвализации служат: катаральный гингивит, хронический генерализованный пародонтит всех степеней тяжести в стадии ремиссии, пародонтоз.

УЛЬТРАТОНТЕРАПИЯ.

Благодаря ультратонтерапии (используется аппарат «Ультратон ТНЧ-10»), уменьшается спазм и увеличивается  проницаемость сосудов, активируется гемодинамика и фагоцитоз. Ультратонтерапия показана при хроническом катаральном гингивите и пародонтите в стадии обострения, в том числе при абсцедировании.

ФЛЮКТООРИЗАЦИЯ     (применение с лечебной целью синусоидального переменного тока, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте) оказывает противовоспалительный, болеутоляющий, рассасывающий, регенерирующий эффекты. Показана она при обострении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени с гноетечением из пародонтальных карманов.

ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ десневых сосочков целесообразна при гипертрофическом гингивите («электронож»).

СВЕТОЛЕЧЕНИЕ.     Занимает важное место в комплексной терапии заболеваний пародонта. С лечебной целью применяют ультрафиолетовое излучение (УФО). Для непосредственного воздействия на патогенную флору пародонтальных карманов лучше применять короткие УФ лучи либо с помощью специального тубуса аппаратом ОН-7, ОКУФ-5М, либо переносным облучателем при широком обнажении десен с помощью зеркал-расширителей. Излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) применяют в комплексе с хирургическими методами лечения пародонтита (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия и др.). С помощью лазерного полупроводникового физиотерапевтического аппарата «Оптодан» достигается выраженное противовоспалительное, противоотечное действие, стимулируется микроциркуляция, нормализуется проницаемость сосудистых стенок.

МАССАЖ.    Применение его при патологии пародонта рассчитано на улучшение циркуляции крови и лимфы, активизацию обмена веществ, улучшение трофики тканей, уменьшение атрофии, снижение отечности, застоя в мягких тканях пародонта. В комплексном лечении заболеваний пародонта могут быть использованы все виды массажа (вакуумный, вибрационный, аутомассаж, гидромассаж). Массаж показан при хронических воспалительных заболеваниях пародонта, пародонтозе.

ГИДРОТЕРАПИЯ. В пародонтологической практике используют три фактора гидротерапии: температуру, давление, химические добавки (в том числе и лекарственные вещества).

Высокоэффективным методом  лечения гингивита и пародонтита  является использование плазменного потока аргона.

Физиотерапия не показана при лечении идиопатических заболеваниях пародонта. Исключается использование физических факторов, усиливающих функцию остеокластов и, следовательно, рассасывание костной ткани. Применение физических воздействий, приводящих к активной гиперемии (диатермия, УВЧ и др.), должно быть ограничено, так как она (гиперемия) может вызвать обострение воспалительного процесса в пародонте, активацию «васкулярной» резорбции костной ткани,

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ - одна из методик оксигенотерапии - показана для лечения пародонтоза.