Государственное медицинское страхование с точки зрения социальной медицины

Содержание  

Введение     

1 Извлечения из  федерального закона  «О медицинском  страховании граждан  в РФ» 

2 Права граждан  РФ в системе  медицинского страхования 

3 Программа государственных  гарантий обеспечения  граждан бесплатной  медицинской помощью 

4 Социальное значение Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»

Введение

       Современная система медицинского страхования  в нашей стране имеет свои исторические основы. История медицинского страхования  начинается с 1861 года, когда стали развиваться две организационных структуры медицины: земская и элементы страховой медицины в виде добровольного медицинского страхования. С этого периода вплоть до 1912 года медицинское страхование начинало  развиваться. С 1913 по 1918 год страховая медицина начинает получать экономическую основу, и начинают развиваться зачатки обязательного медицинского страхования.

       В 1918 году создаются Райздравотделы, они просуществовали до 1988 года. Наряду с Райздравотделами существовали так называемые больничные кассы, где собирались отчисления на социальное и медицинское пособие рабочим.

       Период  с 1918 по 1925 года (новая экономическая политика)  можно рассматривать как медицинское страхование через социальное страхование. В последующие годы социальное страхование выделилось в самостоятельное министерство. С 1960 года появились первые признаки кризиса в здравоохранении.

       В 1990-х годах возросла роль региональных органов управления здравоохранения. Стала формироваться сеть негосударственных, в том числе частных медицинских  учреждений. Поиск направлений реформирования системы здравоохранения был нацелен, в первую очередь, на сохранение и оптимизацию существующей системы организации медицинской помощи, основанной на принципах бесплатности и общедоступности, законодательно гарантированных объемов и качества медицинской помощи населению. Это привело к решению о необходимости введения медицинского страхования населения. Была ликвидирована система финансирования здравоохранения централизованного тира, рассчитанная на койку и врачебную должность.

       С 1991 года создана единая государственная  система, при которой обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом всеобщего социального  страхования. Социальные гарантии и  финансовую устойчивость ОМС обеспечивают структуры, действующие на некоммерческой основе. В системе ОМС страхователями и гарантами защиты интересов детей, неработающих, учащейся молодежи, инвалидов, пенсионеров выступают органы государственного управления и местная администрация соответствующей территории, страхователями работающих – администрация соответствующих предприятий, предпринимательских структур. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей. Страховой тариф взносов на ОМС определяется федеральными органами законодательной власти по представлению Правительства РФ. Платежи на неработающих производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств на здравоохранение, предусмотренных в соответствующих бюджетах. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, предназначенные для накопления финансовых средств, обеспечения финансовой стабильности системы и выравнивания финансовых ресурсов на проведение ОМС.

       Возможны  несколько вариантов медицинского страхования населения:

• система здравоохранения экономически развитых стран, где охрана здоровья финансируется из 3 основных источников – отчисления от доходов предпринимателей, отчисления из государственного бюджета и страховые взносы населения;
• медицинское обслуживание застрахованных – часть системы социального страхования, когда все взносы на эту систему поступают в государственный бюджет и затем распределяются по учреждениям (такая система существует в России и Великобритании);
• система добровольного страхования здоровья, которая обеспечивает оплату медицинской помощи коммерческими, некоммерческими и благотворительными организациями (такая система функционирует, например в США);
• страховая система (или, как ее называли ранее в России, «страховая рабочая система») – финансирование медицинской помощи рабочим, служащим и членам их семей исключительно за счет предпринимателей.

       Законодательной базой медицинского страхования  является федеральный закон «О медицинском страховании граждан в РФ» №1499 – 1 от 28 июня 1991 г. с дополнениями и изменениями от 1993 г. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1 Извлечения из федерального закона

«О  медицинском страховании  граждан в РФ»

       Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопительных средств и финансирования профилактических мероприятий (извлечение из ст. №1).

       В соответствии с Законом, в основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и  правовые принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех работающих взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей и на пенсионеров.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование  финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Перечень и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода, и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют равные права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип общественной солидарности «Богатый платит за бедного, молодой за старого, здоровый за больного»).

       Субъекты  медицинского страхования (извлечения из ст. №2):

• граждане;
• страхователи (для неработающего населения – государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающего – предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса в размере 3,6 % от фонда оплаты труда);
• Федеральный и территориальный фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

       Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного . (Извлечения из ст. №5).

       2 Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Граждане РФ имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного во их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. (Извлечения из ст. №6). 

3 Программа государственных гарантий обеспечения граждан

бесплатной  медицинской помощью

(утверждается  постановлением администрации территории)

       Программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств федерального, областного, местных бюджетов, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

       Программой  государственных гарантий обеспечения  граждан РФ бесплатной медицинской  помощью, утвержденной постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 года, предусмотрено предоставление бесплатно следующих видов медицинской помощи:

       А. Скорая медицинская  помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапным заболеванием, обострением хронического заболевания, несчастным случаем, отравлением, осложнением беременности, травмой и пр.;

       Б. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний, как в поликлинике, так и на дому;

       В. Стационарная помощь при:

• острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
• патологии беременности, родах и абортах;
• плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях.

         При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем  жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, ежегодно утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации по согласованию с федеральным Фондом обязательного медицинского страхования.

       Подробный перечень заболеваний, мероприятий  и медицинских услуг, а также  жизненно необходимых и важнейших  лекарственных средств, расходных  материалов, предоставляемых бесплатно, проводится в приложениях к Программе.

       При заболеваниях, требующих специальных  методов лечения, диагностики и  использования сложных медицинских  технологий, оказывается специализированная медицинская помощь. Этот вид помощи осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством РФ.

       Медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми  заболеваниями, оказывается бесплатно или на льготных условиях соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями. Перечень и виды льгот при оказании этого вида медицинской помощи устанавливаются Государственной Думой и правительством РФ, а также правительствами республик, входящих в состав РФ, органами власти и управления на местах.

       Медицинская помощь гражданам, страдающим заболеваниями, предоставляющими опасность для  окружающих, оказывается бесплатно в предназначенных для этой цели учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Виды и объем этой помощи устанавливаются Министерством здравоохранения РФ и Государственным комитетом санитарно-эпидемиологического надзора РФ совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.

       Одним из основных условий медицинского страхования является свободный выбор застрахованным врача и лечебно-профилактического учреждения, что предопределяет появление конкуренции и способствует улучшению качества медицинской помощи, повышению внимания к каждому пациенту.

       В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» каждый гражданин имеет право получать медицинскую помощь на всей территории России (принцип экстерриториальности), предъявлять иск страхователю и медицинскому учреждению за причиненный ущерб. 

4 Социальное значение Закона РФ

«О  медицинском страховании  граждан в РФ» 

       При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать  всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) – страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд – лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.