Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

 

Оглавление: 

1.Введение…………………………………………… ……  …………………….2

2.Этиология и  факторы риска ИБС………………… ……  …………………….2

3.Патогенез ИБС……………………………………… … ………………………3

4.Клиническая  классификация ИБС………………………………… ………….3

5.Клинические  формы ИБС

5.1 Стенокардия…………………………………………………… …………….4

    5.1.1 Клиническая картина…………………………………………………...10

    5.1.2 Диагностика стенокардии……………………..…………………………6

5.2 Инфаркт миокарда…………………………………………………………….8

    5.2.1 Клиническая картина………………………………...…………………..9

    5.2.2 Диагностика инфаркта миокарда……………………………………..  12

6. Заключение………………………………………………………………….    14

Список  использованной литературы………………………………………...…15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.Введение

 Эта тема всегда будет актуальной. Самое распространенное заболевание, самое инвалидизирующее, поражающее самый деятельный возраст, востребующее самую современную технологию. Тема, раздираемая терапевтами и хирургами, каждый специалист заявляет свои права на ведущее положение в решении проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью сердца в кровоснабжении и его реальными возможностями. Это несоответствие может возникнуть при резко возросшей потребности в кровоснабжении или же при снижении его возможности. По данным ВОЗ (2004), около 7млн. коронарогенных смертей происходит в современном мире ежегодно. ИБС- основная причина развития хронической сердечной недостаточности.

2.Этиология  и факторы риска

Применительно к ИБС понятие этиологии звучит несколько искусственно, т.к наряду с причинными механизмами на равных с ними существует понятие "факторов риска".

Факторами риска способствующими развитию ишемии миокарда являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет, гиподинамия. Поскольку и артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз (также как и сахарный диабет, особенно его I тип)  заболевания генетически обусловленные, то фактор наследственности,  должен быть врагом номер один.

У больных  ИБС АГ наблюдается в 22,1%. У больных ИБС АГ наблюдается в 22,1%. Курение (46,5%), ожирение (33,9%), нарушение толерантности к углеводам (17,2%). Сочетание нескольких факторов риска делает вероятность возникновения ИБС более чем реальной.

 Таким образом, теснейшая связь атеросклероза и гиперхолестеринемии с наследственными факторами выдвигает ИБС на уровень генетически обусловленных заболеваний.

3.Патогенез ишемической болезни сердца

Основные механизмы возникновения ишемии миокарда:

-  атеросклеротическое  концентрическое или эксцентрическое  сужение коронарной артерии с утратой просвета более, чем на 70%. Последний вариант сужения может проявляться менее частыми и менее тяжелыми приступами стенокардии;

- увеличенная  потребность миокарда в кислороде;

-выброс  катехоламинов, увеличивающий потребность  миокарда в кислороде.

Первые  два механизма имеют  коронарогенную природу. Этим можно объяснить связь  приступов стенокардии с физическим и/или психогенным стрессом. Критическое снижение коронарного кровотока может возникать при образовании тромбов в венечных артериях, при возникновении спазма в них, при их эмболии. Нарастание потребности в кислороде возможно в связи с выраженной гипертрофией миокарда (рис.1). Во всех этих случаях возможно возникновение типичных приступов стенокардии.

Главной, по сути, единственной причиной ИБС является атеросклероз венечных артерий, выявляемый у 90-97% больных ИБС.

  Рис.1 Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца; 

4. Клиническая классификация ишемической болезни сердца

Предлагаемая классификация разработана на основании предложений экспертов: ВОЗ ВКНЦ АМН РФ.

1. Внезапная коронарная  смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия  напряжения.

2.1.1. Впервые  возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2.  Стабильная стенокардия напряжения (с указание! функционального класса  от I до IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда.

3.2. Мелкоочаговый  инфаркт миокарда.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения  сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная  недостаточность (с указанием  формы и стадии). 

5.Клинические формы ИБС

 5.1 Стенокардия.

Стенокардия - клинический синдром, проявляющийся разнообразными клиническими симптомами нарушения сердечной деятельности, выраженность которых варьирует как у разных больных, так и у одного и того же больного с течением времени. Стенокардия - нозологическая форма ИБС, характеризующаяся приступообразной загрудинной болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в кислороде превышает доставку.

Приступу  стенокардии предшествует ряд последовательных изменений, приводящих к нарушению метаболизма, первоначальным из которых является нарушение кровоснабжения миокарда при наличии гемодинамичес-ки значимого стеноза коронарных артерий (≥75 % просвета сосуда). Последовательность этих изменений назвали "ишемическим каскадом". Вначале возникают метаболические нарушения в миокарде (ускорение процесса гликолиза и продукции лактата, внутриклеточный ацидоз, изменение взаимодействия ионов кальция и сократительных белков актомиозинового комплекса). Далее следуют функциональные изменения (нарушения процессов расслабления и снижение сократительной функции желудочков), приводящее к расстройствам внутрисердечной гемодинамики (повышение конечного диастолического давления в левом желудочке).

5.1.1 Клиническая картина  

В типичных случаях стенокардия характеризуется тремя характерными признаками (схема1):

1.Давящая, сжимающая  боль за грудиной.

2.Боль возникает  при физической нагрузке.

3. Боль исчезает в  покое или после приема нитроглицерина.

Нередко больные воспринимают ее не как боль, а как дискомфорт в груди. Во время приступа пульс обычно медленный ритмичный, но иногда наблюдается тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления. Температура тела остается нормальной. Со стороны периферической крови отклонений от нормы обычно не наблюдается. 
 

Схема 1. Болевые проявления, характерные для  приступа стенокардии (по R.C.Schlant, R.W.Alexander, 1998, с изменениями и дополнениями).

  Факторы, провоцирующие боль:

>  физическая нагрузка,

>   холодная погода.

>   резкое изменение атмосферного  давления, магнитная буря и другие факторы, вызывающие подъем АД и увеличение ЧСС,

>   эмоциональное напряжение

   Локализация боли при стенокардии:

>   как правило, в центре за  грудиной,

>   или слегка смещена влево от средней линии грудной клетки.

Типичная  для стенокардии боль, обусловленная  ишемией миокарда, крайне редко ограничена областью верхушки сердца. Несколько пальцев или ладонь, прижатые больны» к области грудины ("признак Левина"), являются более характерными признаками, указывающими на ишемическую природу боли, чем палец, точно указывающий на небольшую, ограниченную область под левой грудью.

   Иррадиация. Боль при истинной стенокардии может распространяться   по >обе стороны грудной клетки

>   иррадиировать в плечо (чаще левое)

>   основание шеи

>   нижнюю челюсть

>  иногда под лопатку или в  затылок

>   боль может распространяться  по локтевой и ладонной поверхности предплечья до кисти и далее к  мизинцу и безымянному пальцу,

Иногда  стенокардия проявляется только болью в руке или боль начинается в руке и далее иррадиирует  в область грудной клетки.

  Продолжительность болевого приступа — еще один важней диагностический признак, позволяющий отличись истинную стенокардию от болей в груди другого происхождения.

Боль  при стенокардии обычно продолжается от 1 до 15 мин  и не сопровождается  изменениями ЭКГ, характерными для  инфаркта миокарда или нарушений ритма сердца. Кроме чувства дискомфорта или боли в груди, у больных со стенокардией могут наблюдаться тошнота. Рвота, полуобморочное состояние, слабость и обильное потоотделение.

5.1.2 Диагностика стенокардии

Распознавание стенокардии как одного из проявлений ИБ сейчас хорошо регламентировано.

Тщательно собранный анамнез — это первый и крайне важный этап в диагностике стенокардии; то, как больной описывает свои ощущения во время болевого приступа, часто позволяет дифференцировать истинную стенокардию от других причин болей в грудной клетке.

 При  обследовании больного с предполагаемой  стенокардией наиболее важное значение имеет опрос, при котором оценивают 5 характеристик боли: характер, локализация (место появления боли), длительность (до 10— 15 мин — стенокардия, более 15—20 мин—подозрение на инфаркт), факторы, провоцирующие появление боли, факторы, купирующие (устраняющие) боль (нитроглицерин, валидол, остановка при ходьбе).

• Физикальное обследование (осмотр, пальпация, аускультация)

При перкуссии и аускультации сердца можно не отметить отклонений от нормы, если не развился выраженный атеросклеротический кардиосклероз.

• Лабораторное исследование позволяет выявить нарушения обмена веществ и отметить динамику кардиоспецифических ферментов.

• Функциональные методы обследования.

ЭКГ в покое регистрирует электрические импульсы сердца.

ЭКГ, как  правило, нормальна у более чем 70% пациентов со стабильной стенокардией за исключением лиц, перенесших в  прошлом инфаркт миокарда или  сопутствующей АГ. Однако даже нормальная ЭКГ является ценным источником информации для сравнения с результатами последующих исследований. На высоте болевого приступа могут быть выявлены изменения на ЭКГ: уплощение зубца Т вплоть до перехода в отрицательный или, наоборот, увеличение до гигантского остроконечного зубца.

ЭКГ с физической нагрузкой.

Проба с нагрузкой позволяет подтвердить  или исключить диагноз стенокардии, а также дает некоторую дополнительную информацию о состоянии больного. Кроме того, проба с нагрузкой позволяет оценить эффективность проводимого лечения.