Патология пищеварения

Расслабление и стойкое  снижение базального тонуса нижнего  пищеводного сфинктера лежит  в основе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При этом хроническом рецидивирующем заболевании происходит самопроизвольный, регулярно повторяющийся заброс (регургитация) желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.  Нарушение тонуса и спонтанное расслабление НПС связывают с недостаточной активностью ГАМК-эргических систем, а также с избыточным влиянием на гладкую мускулатуру кардиального сфинктера стимулов, которые формируются с участием глутаматных механизмов. Контакт агрессивных компонентов желудочного сока (соляная кислота и пепсин) со слизистой оболочкой пищевода приводит к  развитию  рефлюкс - эзофагита. В тяжелых случаях  в нижней части пищевода возникают поверхностные дефекты слизистой оболочки (эрозии) и пептические язвы.

Кроме того, недостаточность  кардиального сфинктера может возникнуть при повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления (относительная), а также вследствие органических изменений гладкомышечных волокон (абсолютная) после хирургических операций (ваготомия, резекция желудка). Снижению тонуса кардиального сфинктера пищевода способствуют никотин, алкоголь, а также лекарства (антоганисты кальция, нитраты, бета-блокаторы, холинолитики, теофиллин и др.).

Эзофагиты - группа заболеваний с острым, подострым или хроническим течением, характеризующихся воспалением слизистой оболочки пищевода. Как правило, эзофагиты возникают вследствие раздражения пищевода химическими соединениями (уксусная кислота, щелочи). В некоторых случаях поражение пищевода может быть вызвано приемом лекарств (тетрациклин, хинидин, нестероидные противовоспалительные средства, сульфат железа).

Злокачественные опухоли  пищевода представлены двумя основными  разновидностями: плоскоклеточным  раком (90%) и аденокарциномой пищевода (10%). Основными факторами риска  развития плоскоклеточного рака пищевода являются хронический эзофагит, курение, злоупотребление алкоголем и вирусная инфекция.

Патология желудка

 Нарушения секреторной, моторной, резервуарной и защитной функций составляют основу патологии пищеварения в желудке. При нарушении секреторной функции количество и качество желудочного сока, а также его переваривающая способность неадекватны объему и составу пищи, поступившей для гидролиза в желудок. Расстройства секреторной функции проявляются в виде увеличения (гиперсекреция) или уменьшения (гипосекреция), а также отсутствия секреции (ахилия). По изменению количества соляной кислоты в желудочном соке наблюдается её увеличение (гиперхлоргидрия), уменьшение (гипохлоргидрия) и отсутствие (ахлоргидрия).

Нарушение секреторной  функции

Гиперсекреция и гиперхлоргидрия лежат в основе патогенеза хронических гастритов, язвенной болезни и ГЭРБ. При гиперсекреции желудочного сока повышается переваривающая способность желудочного сока и риск образования эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Вследствие избыточной активации парасимпатических (холинэргических) механизмов, увеличения секреции соляной кислоты, продукции гастрина, мотилина, серотонина и гиперкальциемии возникает гиперкинезия и гипертонус желудка. Синдром гиперсекреции проявляется болями в области желудка, изжогой, отрыжкой кислым содержимым, а также запорами. Гиперсекреция и гиперхлоргидрия могут инициироваться приемом лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды).

Гипосекреция, как правило, сочетается с гипохлоргидрией и сопровождается уменьшением переваривающей способности желудочного сока. При тяжелых нарушениях секреции продукция желудочного сока может полностью прекратиться (органическая ахилия). Гипосекреторные состояния развиваются при эндокринопатиях (гипофизарная и надпочечниковая недостаточность), лихорадке, атрофическом гастрите, а также при повышении тонуса симпатического отдела вегетативной системы (отрицательные эмоции, болевой синдром, стресс) и ослаблении парасимпатических (вагусных) влияний на желудок. Механизмы нарушения секреторной функции желудка представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные механизмы  желудочной гипер- и гипосекреции

Уменьшение количества желудочного сока и содержания в  нем соляной кислоты, а также  ферментов нарушает переваривание  пищи, уменьшает бактерицидность  среды и способствует гниению  белков. Нарушается моторная функция  желудка - возникает гипокинезия желудка.

Уменьшению моторики желудка способствуют лекарственные  препараты: опиаты, холинолитики, агонисты β-адренорецепторов, антагонисты кальция. Снижение тонуса кардиального и пилорического  сфинтеров создает условия для  ускоренной эвакуации недостаточно переваренной, инфицированной пищи в двенадцатиперстную кишку. Обсеменение кишечника патогенными микроорганизмами приводит к дисбактериозу и расстройствам пищеварения в кишечнике.

Расстройства  моторной функции 

В физиологических условиях моторная функция желудка обеспечивает перемешивание и формирование жидкого химуса, а также его эвакуацию в двенадцатиперстную кишку. Парасимпатические (холинергические) стимулы блуждающих нервов оказывают стимулирующее действие на моторику желудка – сила и частота сокращений увеличиваются. В гуморальной регуляции моторной функции желудка важная роль принадлежит гастроинтестинальным гормонам. Гастрин, мотилин, серотонин, гистамин и инсулин стимулируют моторику желудка, а секретин, ВИП, эндорфины и глюкагон тормозят сократительную активность желудка.

Расстройства моторной функции желудка проявляется  в виде нарушений мышечного тонуса (повышенный - гипертонус, пониженный - гипотонус и его отсутствие  – атония) и перистальтики (усиление – гиперкинез, ослабление – гипокинез и антиперистальтика - сокращения в противоположном направлении). Нарушения тонуса пилорического и кардиального сфинктеров проявляются в виде их избыточного (спазм) или недостаточного тонического сокращения. Наиболее частыми сочетаниями видов расстройств моторной функции желудка являются гипертонус и гиперкинез, а также гипотония и гипокинез.

Повышенная моторика желудка возникает при приеме грубой пищи, гиперсекреции желудочного  сока, интоксикациях (алкоголь, морфин), эндокринопатиях с гиперфункцией желез. Спастические сокращения желудка являются причиной болей при язвенной болезни и гастрите. Снижение моторики желудка наиболее ярко проявляется после хирургических операций на органах брюшной полости, при воспалении брюшины и тяжелых инфекционных заболеваниях. Потеря тонуса желудком проявляется в виде ощущения переполнения пищей, тошноты и рвоты.

Расстройства секреторной  и двигательной функций желудка  проявляются клиническими симптомами. Этот симптомокомплекс не является специфическим  для заболевания желудка. В различных сочетаниях симптомы неблагополучия системы пищеварения проявляются при патологии и других органов брюшной полости.

Наиболее частым отражением заболеваний органов брюшной  полости является абдоминальный болевой синдром. По механизму возникновения боли, выделяют три основных ее типа: висцеральную, париетальную (соматическую) и иррадиирующую (отраженную). Висцеральная боль возникает при раздражении рецепторов в мышечном слое стенки полых органов, в брыжейке или в капсуле паренхиматозных органов. Одним из механизмов висцеральной боли является спазм гладкой мускулатуры различных отделов пищеварительного канала, например, при повреждении слизистой оболочки желудка (спастическая боль). При воспалении стенки желудка или кишки возникновению боли дополнительно способствует локальное повышение концентрации медиаторов воспаления (брадикинин, простагландины, субстанция Р), оказывающих болевой эффект. Париетальная (соматическая) боль в животе возникает в результате стимуляции болевых рецепторов пристеночной брюшины. Соматическая боль, как правило, связана с септическим или асептическим воспалением, затрагивающим париетальную брюшину. Септическое воспаление брюшины (бактериальный перитонит) происходит при прободении язвы желудка, гангренозном аппендиците, некрозе кишки. Наконец, иррадиирующая боль может быть связана с проведением в область живота боли, возникающей при заболеваниях органов грудной полости (абдоминальная форма инфаркта миокарда, плеврит, медиастинит), повреждении позвоночника и половых органов.

Помимо боли при заболеваниях органов брюшной полости наблюдаются  изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

Изжога – это субъективное ощущение тяжести и жжения за грудиной, распространяющееся вверх из эпигастральной области. Изжога является основной жалобой пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Важнейшая роль в происхождении изжоги принадлежит раздражению рецепторов пищевода кислым содержимым, поступающим из желудка при рефлюксе. Показано, что определенный вклад в формирование изжоги вносят также механическое растяжение пищевода, попадание в пищевод желчных кислот, поступающих в желудок из двенадцатиперстной кишки, и гиперчувствительность пищевода.

Отрыжка – внезапное непроизвольное попадание в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. Отрыжка воздухом, не имеющая запаха, наблюдается при привычном заглатывании воздуха (аэрофагии) или усиленном образовании газа в желудке. Отрыжка пищей, при которой вместе с газом в полость рта поступают небольшие порции жидкого желудочного содержимого, может быть кислой, горькой или гнилостной. Кислая отрыжка наблюдается обычно при язвенной болезни и обусловлена повышенной кислотностью желудочного содержимого вследствие гиперсекреции желудочного сока. Горькая отрыжка отмечается в результате забрасывания в желудок желчи, гнилостная — при длительном застое пищи в желудке и гнилостном разложении его содержимого.

Тошнота – это субъективно  тягостное безболезненное ощущение приближающейся рвоты. По своим причинам и механизмам тошнота близка к рвоте, но отличается меньшей степенью активации возникающего рефлекса.

Рвота – это сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки через пищевод извергается наружу. Рвота возникает при рефлекторной стимуляции рвотного центра продолговатого мозга сигналами, поступающими от интероцепторов желудка, кишечника, брюшины, а также от кортикальных центров. В зависимости от механизма развития рвоты выделяют три ее разновидности - висцеральную, центрального происхождения и гематогенно-токсическую.  Висцеральная рвота встречается наиболее часто и может быть связана с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, желчных путей, печени, поджелудочной железы, кишечника, брюшины. Рвота центрального генеза наблюдается, например, при отеке головного мозга, гипертоническом кризе, менингите, опухолях мозга, гидроцефалии, мигрени. Гематогенно-токсическая рвота возникает при экзогенных интоксикациях (отравление этанолом, окисью углерода и др.), передозировке некоторых лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств и др.), острой и хронической почечной недостаточности, сепсисе, раннем токсикозе беременных.

Рвота, по своему физиологическому смыслу, является одной из защитных реакций организма. Однако, при упорном течении она опасна развитием многочисленных осложнений - дегидратация, дефицит массы тела, нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния, а также кровотечения в результате разрывов слизистой пищевода и желудка.

Метеоризм – избыточное скопление газов в желудочно-кишечном тракте за счет их повышенного образования или недостаточного выведения из кишечника. В соответствии с механизмом развития, выделяют несколько форм метеоризма: 1. Алиментарный метеоризм, развивающийся при употреблении большого количества клетчатки и крахмала. При переваривании таких продуктов образуется большое количество газов; 2. Метеоризм при нарушениях переваривания и всасывания в кишечнике, в частности, при ферментативной недостаточности, дисбактериозе, органических поражениях слизистой тонкой и толстой кишки; 3. Механический метеоризм, связанный с обструкцией пищеварительного канала при стенозе, опухоли, спаечной болезни; 4. Динамический метеоризм, возникающий в результате нарушений моторики тонкой или толстой кишки (например, после ваготомии, кишечные инфекции, системные аутоиммунные заболевания и др.); 5. Циркуляторный метеоризм, являющийся следствием нарушения оттока крови от кишки по портальной системе и, в результате этого, уменьшения всасывания газов из кишечника в кровь.6. Психогенный метеоризм при истерии.