Автор работы: Саввелий Крамеров, 24 Августа 2010 в 22:21, реферат
Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую механическую травму или ожог. В зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматического шока:
А. Шок от механической травмы
Б. Ожоговый шок.
1. Определение травматического шока.
2. Патогенез травматического шока.
3. Симптоматика травматического шока.
4. Классификация травматического шока.
5. Принципы борьбы с шоком.
6. Принципы этапного лечения пораженных в состоянии шока.
Механическая травма
наносится предметом, движущимся к человеку,
находящемуся в покое или относительно
небольшом движении, или когда движущееся
тело человека ударяется о неподвижный
предмет (например, при падении).
Механические повреждения могут причиняться:
- оружием, специально предназначенным
для нападения и защиты (кастет, финский
нож, кинжал и т.д.),
- орудиями, обычно употребляемыми на производстве,
строительстве, в быту (молотки, топоры,
столовые ножи и т.д.),
- а также предметами, которые не относятся
ни к орудию, ни к оружию и обозначаются
как обычные предметы: камень, палка и
т. д.
По характеру ударяющей поверхности все
ранящие предметы (в том числе орудия и
оружие) подразделяются на тупые и острые.
В результате механической травмы могут
возникать ссадины, кровоподтеки, раны,
вывихи, переломы, разрывы органов, размятия
и расчленения тела.
Ссадина - нарушение
целости эпидермиса, не проникающее глубже
сосочкового слоя кожи. Ссадины формируются
при действии предмета тангенциально,
то есть под углом к поверхности кожи.
Судебно-медицинское значение ссадин
заключается в том, что они:
1) всегда указывают на место приложения
силы и иногда являются единственным наружным
знаком насилия;
2) позволяют установить давность травмы;
3) обнаружение на поверхности ссадин каких-либо
частиц (песчинок, мелкого угля, шлака
и т.д.), имеет важное значение для установления
места происшествия
4) локализация ссадин имеет значение при
определении характера происшествия.
Кровоподтёк - скопление
крови в подкожножировой клетчатке, в
полостях тела или между слоями тканей,
возникающее в результате разрыва сосудов
и внутреннего кровотечения.
Судебно-медицинское значение:
- локализация кровоподтека не всегда
соответствует месту травматического
воздействия. В связи с особенностями
строения жировой клетчатки на некоторых
участках тела кровоподтеки локализуются
на удалении от места травмы.
- форма и размеры кровоподтека определяются
объемом излившейся крови и особенностями
архитектоники жировой клетчатки в месте
воздействия
- кровоподтеки позволяют установить давность
происхождения.
- по гематомам можно определить давность
их образования, а так же концентрацию
этилового алкоголя в крови в момент образования
этих повреждений.
Рана - повреждение,
нарушающее целость всей толщи кожи или
слизистых оболочек и обычно проникающее
в глубжележащие ткани. Судебно-медицинское
значение ран заключается в том, что они:
1) указывают на место приложения травмирующей
силы и дают возможность установить вид
ранящего предмета.
2) по характеру и особенностям ран можно
в ряде случаев судить о направлении движения
травмирующего предмета, положении пострадавшего
в момент травмы,
3) свидетельствуют о возможности нанесения
повреждения собственной рукой и других
особенностях механизма травмы.
К
списку вопросов.
Вывихи - полное
и стойкое смещение костей в суставах.
Судебно-медицинское значение вывихов
состоит в том, что они в ряде случаев позволяют
судить о характере и механизме насилия.
К
списку вопросов.
Переломы костей
- нарушения целости всей толщи костей
скелета, обычно сопровождающиеся обширными
повреждениями близлежащих тканей, кровоизлияниями,
разрывами мышц и сосудов. Нередко по характеру
повреждения можно судить о виде орудия
(предмета), его форме, направлении удара
и других деталях механизма травмы.
Травматический
шок.
Травматический шок является ответной реакцией организма на тяжелую механическую травму или ожог. В зависимости от этиологии необходимо различать две формы травматического шока:
А. Шок от механической травмы
Б. Ожоговый шок.
В условиях войны травматический шок может встретить примерно у 1/4 -1/5 хирургических контингентов пораженных, в мирных условиях от 1/4 до 3/4. Развитию шока способствует кровопотеря, охлаждение, физическое утомление, психическая травма, голодание, гиповитаминоз. Поздний вынос пострадавших, вторичная травматизация в процессе эвакуации, запоздалая и неполноценная медицинская помощь влекут за собой учащение случаев шока. Комбинированные поражения, как более тяжелые относительно чаще осложняются шоком.
Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмопотери, гипокапнии и др. Наиболее обоснована нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная афферентная импульсация поступает в центральную нервную систему и вызывает здесь первоначально кратковременные явления разлитого возбуждения - эректильная фаза шока.
Вскоре возбуждение сменяется торможением, постепенно приобретающем разлитой характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развиваются острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена, деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягчает течение травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, прежде всего, упомянуть о падении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Расстройства кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке, по-видимому, играют роль также нарушения ферментных систем тканевого дыхания.
Прогноз
при шоке во многом зависит не только от
тяжести травмы, но и глубины и продолжительности
гипоксии. Последний фактор косвенно определяется
в полевой обстановке по степени артериальной
гипотонии и ее длительности.
По времени возникновения различают шок первичный и вторичный.
Первичный шок развивается сразу после поражения или в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы.
Вторичный
шок возникает спустя 4-24 часа после травмы
и даже позже, нередко в результате дополнительной
травматизации пострадавшего (при транспортировке,
охлаждении, возобновившемся кровотечении,
перетяжке конечности жгутом, от грубых
манипуляций при оказании медицинской
помощи и др.). Частой разновидностью вторичного
шока является послеоперационный шок
у раненых. Под влиянием дополнительной
травматизации возможны также рецидивы
шока у пострадавших, обычно в течение
24-36 часов. Нередко шок развивается после
снятия жгута с конечности.
Симптоматика шока.
В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.
В торпидной
фазе наблюдается общая заторможенность
пострадавшего. Сознание у него, как правило,
сохранено. Сохранение сознания при шоке
свидетельствует о сравнительно удовлетворительном
кровоснабжении мозга на фоне тяжелых
общих расстройств гемодинамики. На первый
план выступает психическое угнетение,
безучастное отношение пораженного к
окружающей обстановке, отсутствие или
резкое снижение реакции на боль. У него
бледное лицо с заострившимися чертами.
Температура тела понижена, кожа холодная
и в тяжелых случаях покрыта липким потом.
Дыхание частое, поверхностное. Пульс
учащен, слабого наполнения и напряжения.
Максимальное, минимальное и пульсовое
давления снижены. Подкожные вены спавшиеся.
Отмечается жажда, иногда возникает рвота,
которая является прогностически плохим
признаком. Нередко отмечается олигурия.
Выраженность тех или иных симптомов при
шоке зависит во многом от локализации
и характера повреждения. Так, например,
шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом
характеризуется особенно резко выраженными
явлениями кислородной недостаточности.
Шок при ожогах сопровождается длительным
течением, а эректильная фаза в таких случаях
нередко сопровождается утратой сознания.
При комбинированных радиационных поражениях
можно ожидать удлинения эректильной
фазы; в таких случаях шок протекает более
тяжело.
В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.
Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.
Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.
Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.
Шок
4 степени (предагональное состояние).
Общее состояние пострадавшего крайне
тяжелое. АД не определяется. Пульс на
лучевых артериях не выявляется, наблюдается
слабая пульсация крупных сосудов (сонная,
бедренная артерии). Дыхание поверхностное,
редкое.
Принципы борьбы с шоком.
Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и вынос.
Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.