Дифтирия

                                                                                      _{ДИФТЕРИЯ}

Это название тяжелейшего  заболевания стало уже почти  забытым.

Но совсем недавно (в 1990 году) она зловеще напомнила о себе, и с тех пор не желает уступать без боя занятые ею позиции. Случилось это потому, что люди легкомысленно забыли о том, что враг только и ждет, чтобы его, затаившегося, перестали остерегаться. Сегодня Россия занимает ведущее место по заболеваемости дифтерией в Европе, на ее долю приходится около 97% всех заболевших. Дифтерия продолжает распространяться и угрожает тяжелым течением, осложнением и смертью. После целого ряда лет полного благополучия стали не только болеть, но и умирать дети. Тяжело болеют взрослые, особенно в возрасте 30-49 лет, наиболее тяжелое течение принимает дифтерия у лиц старше 40 лет, из которых 7% погибает.

Дифтерию вызывают микроорганизмы, которые носят название "токсигенные коринебактерии дифтерии". Бактерии дифтерии не выносят прямого солнечного света (погибают через несколько часов), в рассеянном свете выживают несколько дней. При температуре 60°С они гибнут в течение 10 минут, чувствительны к антисептическим и дезинфекционным средствам.

Однако, будучи прикрыты тонким слоем слизи, слюны, они могут  сохраняться на поверхности сухих  предметов (детских игрушках и др.) значительно дольше, что может иметь значение при распространении инфекции. Дифтерийный возбудитель выделяет вредоносное вещество (токсин), которое и является причиной развития болезни. Токсин разрушается под влиянием света и воздуха, при нагревании в течение 1-2 часов, при температуре 58-60°С.

Дифтерия — специфическая  инфекция человека, поэтому заразиться можно только от больного, который содержит и выделяет в окружающую среду (при дыхании, кашле, чихании) бактерии дифтерии. Дифтерийный больной заразен в течение всего заболевания и некоторое »

время после выздоровления  до тех пор, пока он не освободится  полностью от дифтерийных бактерий. "Иметь при себе" бактерии дифтерии может не только человек, выздоравливающий после заболевания, но и здоровый человек, никогда дифтерией не болевший. Состояние бактерионосительства широко распространено.

Носитель микробов остается здоровым, а поэтому ведет активный подвижный образ жизни, контактирует с большим числом людей, что представляет опасность заражения дифтерией для соприкасающихся с ним лиц и для распространения инфекции.

Возможно заражение дифтерией  и через бытовые предметы (посуду, детские игрушки, книги), которыми пользовался больной.

Если учесть, что инфекция распространяется капельным способом и что существуют носители бактерий дифтерии, нет достаточных оснований рассчитывать на самопроизвольное исчезновение инфекции. Понятно, что для ограничения инфекции нужны особые меры, способные уменьшить степень распространения носительства бактерий или создать невосприимчивость человека к инфекции.

Дифтерия — пример инфекции, управляемой средствами массовой иммунизации. Это выражается в том, что у непривитых возможны самые разнообразные локализации процесса (дифтерия ротоглотки, гортани и дыхательных путей; носа, носоглотки; глаз, половых органов, а также пищевода и желудка), причем у половины больных заболевание протекает в тяжелой форме, в том числе гипертоксической, возможны рецидивы. У привитых дифтерийная инфекция регистрируется в форме носительства или в локализованной (легкой) форме, так как возникает быстрый подъем собственных антител, в связи с чем заболевание заканчивается самопроизвольным выздоровлением — рецидивы невозможны. Инкубационный период (время от заражения до появления первых жалоб и клинических явлений) короткий и составляет 2-3 суток, редко — 5 и более суток.

Вначале воспалительные явления  носят катаральный характер, но спустя 1-2 суток превращаются в дифтерические или крупозные. При этом поверхностный слой слизистой оболочки отмирает, пораженная ткань пропитывается фибрином, проникающим из сосудов и образуется плотная пленка.

При тяжелых формах поступивший  токсин производит поражения тканей жизненно важных органов: сердца, периферической нервной системы. Выздоравливающий от дифтерии человек еще остается заразным для окружающих, так как продолжает

выделять бактерии (бактерионосительство). Такое состояние длится обычно 2-3 недели, но может быть более продолжительным.

При дифтерии возможны различные (по тяжести течения) клинические проявления болезни. Легкие формы протекают локализованно в виде пленчатых или островчатых налетов при наиболее частой клинической форме дифтерии — дифтерии зева, которая встречается у 99% больных. Болезнь начинается, как правило, остро — с подъема температуры до 38-39°С в первые два дня. Затем температура становится нормальной или субфебрильной. Больных беспокоит головная боль, недомогание, снижение аппетита. Возможна однократная рво та, кратковременная боль в животе.

Ранний симптом дифтерии носоглотки — боль при глотании. Боль выражена тем больше, чем больше распространен процесс на небных миндалинах. При локализованной форме местный  процесс ограничен  миндалинами. При островчатой форме на поверхности   миндалин   видны единичные или множественные островки фибринозного налета  размером от точечных до участков в несколько миллиметров.

При пленчатой форме дифтерии налет имеет вид полупрозрачной или паутинообразной сетки, затем пропитывается фибрином, и к концу первых — началу вторых суток становится плотным с гладкой поверхностью, беловато-серого цвета с перламутровым блеском. Снять налет без усилия и кровоточивости не удастся.

К более редким формам относится  распространенная дифтерия ротоглотки, она часто развивается в комбинации с дифтерией гортани и носа. Она отличается распространением налетов за пределы миндалин на небные дужки, язычок, стенки глотки и прогрессирует у больных, если они не получают специфическое лечение. Отсутствие лечения может привести к развитию субтоксических и токсических форм, к утяжелению дифтерии.

К тяжелым формам дифтерии относятся токсические формы различной степени тяжести. При гипертоксической форме

остро возникает боль в  горле при глотании, в шее при  открывании рта, болезненность лимфоузлов шеи. Высокая температура с ознобом и ломотой сочетается с нарастанием слабости и потерей аппетита, частыми головокружениями, тошнотой и рвотой. Характерная бледность и вялость сменяются приступами возбуждения и гиперемией лица. Отмечается резкий отек миндалин и окружающих слизистых оболочек ротоглотки, раннее образование на них фибринозных налетов; уже в первые — к началу вторых суток, затрудненное дыхание, отек мягкого и твердого  неба, резко выбухающий, с четкой границей, отек подкожной клетчатки шеи (уже через несколько часов, рано распространяется до ключиц, на лицо и иногда на спину, уплотняется). Отмечается увеличение подчелюстных лимфоузлов, которые могут достичь размеров куриного яйца и более.

Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки у взрослых может сочетаться с дифтерийным крупом. Дифтерия гортани I (круп) чаще встречается у детей в возрасте от одного до трех I лет. Для него характерны осиплость голоса с последующей потерей голоса, грубый (лающий) кашель, затрудненное стенотическое дыхание с втяжением отдельных мест грудной клетки ) при вдохе, напряжение мышц. Возможно распространение крупа в нижние отделы дыхательных путей с особо тяжелым течением. Периодически развиваются приступы удушья. Летальность в прежнее время достигала при гипертоксической дифтерии 100% и при дифтерийном крупе у взрослых — 60%.

Осложнения наблюдаются  чаще всего при токсических фор мах болезни. Они могут быть ранними и поздними. К ранним I относятся тяжелые поражения сердца (миокардит), который может появиться в конце первой или начале второй недели болезни. Нередко развиваются паралитические явления (паралич  мягкого неба, паралич дыхательных мышц, косоглазие), расстройства периферической нервной системы (полиневриты), поражения почек, пневмония.

Как показали клинические  наблюдения у детей и взрослых, которые были привиты против дифтерии, инфекция протекает в значительно  более легкой форме (локализованной), с полным выздоровлением, без осложнений, более тяжелые варианты встречаются редко. Крайне тяжелые формы заболевания наблюдаются только у непривитых. Тяжелыми формами дифтерии болеют 31% непривитых, из них умирают 14,6% заболевших.

Активная иммунизация  людей анатоксином (дифтерийный  токсин, обработанный формалином и  выдержанный при температуре 38-40°С в течение 20-30 дней) стала применяться с 1920 года. Благодаря созданию невосприимчивости к инфекции резко снизилась заболеваемость дифтерией и частота тяжелых форм ее клинического течения. Особенно значительными были успехи в снижении смертности от дифтерии. Заболеваемость привитых против дифтерии детей в возрасте от  1   года до 8 лет была  снижена по сравнению с заболеваемостью непривитых в 84 раза; среди заболевших привитых не было ни одного смертельного  исхода.

Таким образом, характер иммунитета при дифтерии — антитоксический. В крови иммунизированного человека содержится антитоксин, который нейтрализует действие токсина, вырабатываемого возбудителями дифтерии и защищает организм от интоксикации.

Надо сказать, что иммунитет, полученный в результате пере- несения дифтерии, не сохраняется пожизненно, как это происходит при ряде вирусных инфекций (корь, свинка),

Поэтому возможны повторные  заболевания дифтерией у людей, утративших иммунитет. Для создания искусственного иммунитета были выработаны оптимальные схемы введения анатоксинов, обеспечивающие надежную и длительную защиту против дифтерии. Они основаны на создании первоначального (базисного) иммунитета (курс вакцинации) и повторных введений анатоксина спустя определенный промежуток времени (ревакцинацию) для поддержания иммунитета и усиления степени защиты. I

Введение даже незначительного  количества анатоксина при ревакцинации практически у всех привитых вызывает формирование специфических антител  в защитных титрах.

Вакцинопрофилактика дифтерии общепризнана как единственное средство защиты от этой коварной инфекции. Благополучие стран мира  по заболеваемости  дифтерией (а ее почти нигде нет) держится на иммунизации детского и взрослого населения. Весь цивилизованный мир считает, что легче предупредить заболевание, чем лечить дифтерию, тем более, что вылечить больного токсической формой болезни не всегда удается.

Специальными наблюдениями было показано, что иммунизация не оказывает неблагоприятного воздействия на физическое развитие детей, не ослабляет организм ребенка и не увеличивает заболеваемость среди детей первого года жизни по сравнению с непривитыми.

Существует ряд общих  указаний, которые следует соблюдать при вакцинации. Ребенок, перенесший острое заболевание, ' прививается не ранее, чем через четыре недели после выздоровления. Больных хроническими заболеваниями прививают в период ремиссии. Отставание ребенка в весе при его   нормальном физическом развитии не является противопоказанием для прививки. Вакцинируют не раньше, чем через месяц после проведенных прививок против других инфекций. Перед прививкой ребенок должен быть внимательно осмотрен врачом с измерением температуры тела и опросом родителей, при этом долг родителей — помочь врачу понять и разобраться в имеющихся отклонениях в развитии ребенка, если они имеются.

Календарь прививок: вакцинация — с 3-х месяцев троекратно, с интервалом 1,5 месяца. I ревакцинация (RV) — через 1,5 года после вакцинации, II — в 7 лет, III RV — в 14 лет, далее — каждые 10 лет.

Практика показывает, что детям с отклонениями в  развитии, имеющим нарушения со стороны органов и систем организма, часто даются необоснованные отводы от вакцинации. Специалисты ВОЗ, имеющие большой опыт по иммунизации детей с различным уровнем развития, состояния питания, имеющих различные заболевания, настоятельно рекомендуют использовать любую возможность проведения прививок таким детям. В основе тактики вакцинации детей групп риска лежит индивидуальный подход к каждому ребенку.

Такие дети нуждаются в  защите от дифтерии, как и от других инфекционных болезней в первую очередь. Они больше подвержены заражению, болеют тяжело, часто с осложнениями, и именно им угрожает смерть от болезней, которые можно предотвратить. В то же время установлено, что такие дети способны вырабатывать антитела в достаточном (защитном) количестве, а, следовательно, они могут быть успешно защищены от дифтерии.

В случае заболевания  дифтерией исход болезни будет  непредсказуем вследствие того, что таким детям небезопасно применять для лечения единственное эффективное средство — противодифтерийную сыворотку, в связи с их высокой чувствительностью к белковым препаратам.

У подавляющего большинства детей иммунизация  против дифтерии не вызывает никаких нарушений состояния здоровья и протекает незаметно. У некоторых привитых может развиться местная реакция (в местах введения препарата). Она заключается в том, что в течение первых двух суток после прививки появляется краснота, отек мягких тканей или уплотнение (инфильтрат).

Общая реакция  характеризуется повышением температуры тела без нарушения общего состояния ребенка. Кратковременное повышение температуры может возникнуть через несколько часов или в течение первых двух суток после введения вакцины.