Трансплантология

    Итак, зная о типах тканей, врачи могут  отбирать доноров, чьи органы будут  отторгнуты с меньшей вероятностью. Кроме соответствия тканей так же важно, чтобы донор и реципиент имели одинаковые группы крови. Не менее важно вовремя доставить орган больному, который в этом нуждается. Именно для этого и используется технология типирования тканей.

ПРОБЛЕМЫ  РАЗВИТИЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ В РОССИИ

     Нехватка  донорских органов — это главная немедицинская проблема трансплантологов. Тысячи людей ждут органов для пересадок и умирают, так и не дождавшись. Доноров не хватает во всем мире, поэтому ученые заняты поисками альтернативных источников органов. Одним из теоретически возможных путей решения проблемы является трансплантация органов животных, но с ней связаны большие трудности — человек генетически далёк от животных. Исключением пока остаются операции по пересадке человеку сердечных клапанов свиньи. Недавно были получены обнадеживающие результаты по трансплантации человеку «свинских» островков Лангерганса — особых групп клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

     Ещё одно направление исследований — так называемая «культура органов», то есть выращивание органов вне организма на питательной среде. Учёные решают задачу, как «заставить» клетки человека не просто делиться на дне сосуда с питательной средой, но и как научиться превращать их в клетки нужных типов и образовывать орган заданного анатомического строения. В перспективе это позволит брать клетки пациента и «в колбе» выращивать из них новый идеально совместимый орган. Клиническое применение «альтернативных источников» пока остаётся экзотикой. Главные источники органов на сегодняшний день — доноры, живые или мертвые.

     Ещё один способ борьбы с нехваткой совместимых живых доноров — так называемый «парный обмен», который распространён в США. Допустим, донор А хочет отдать свой орган пациенту Б, но они не совместимы. Тогда они находят другую пару донор-реципиент (В и Г), которые несовместимы между собой, но при этом донор В подходит пациенту Б, а донор, А — пациенту Г. 

     Торговля  органами в РФ запрещена, как и во всех других государствах, исключая Иран. Однако мнение мировой общественности на этот счет не так однозначно, как может показаться. Вопрос легализации рынка органов активно обсуждается в США. Подсчитали, например, что если 0,06% взрослого населения страны продадут по одной почке, то они обеспечат всех сограждан, нуждающихся в пересадке. 

     Легализация торговли органами грозит и серьезными проблемами, которые существуют сегодня на черном рынке: платными донорами в первую очередь оказываются представители социальных групп, которые не имеют доступа к качественной медицине и могут быть носителями опасных инфекций. Посредники на рынке органов, заинтересованные выбраковывать как можно меньше органов, повышают риск инфицирования реципиента. В 2007 году был зафиксирован первый случай заражения ВИЧ и гепатитом С через донорский орган из-за несовершенства метода проверки органов.

     По официальным подсчетам, 10–20 человек на миллион населения ежегодно нуждаются в трансплантации печени. Только в одной Москве таких пациентов ежегодно появляется около 200. Число операций не превышает 3–5 в год. Примерно столько же - по пересадке сердца. Донорских почек несколько больше: в 2001 году спасительной операции дождались 118 человек. Судя по зарубежной статистике, мы в трансплантологии - самая отсталая страна. В Португалии, население которой не превышает численность нашей столицы, ежегодно выполняется более 140 пересадок печени. В Польше - около тысячи трансплантаций почки.

     Из-за дефицита донорских органов в нашей стране лишь около 30% пациентов из листа ожидания доживают до трансплантации. На Западе летальные цифры укладываются примерно в 10%. Потому что, скажем, в тех же США ежегодно получают около 20 000 органов от примерно 5 000 доноров. Маловероятно, что там занимаются массовыми убийствами ради трансплантации. Теоретически у нас доноров не меньше. Только они умирают, так и не став ими.

    То, что ДТП — основной источник доноров, большое заблуждение. Жертвы автокатастроф редко ими становятся. Серьезное ДТП часто сопровождается повреждением многих внутренних органов, они уже не годятся для пересадки. Изолированная беда в области головного мозга, приводящая к его гибели, — чаще всего причина для того, чтобы человек стал донором. Это в основном разрывы аневризм внутримозговых сосудов, инсульты и изолированная черепно-мозговая травма, когда в результате внутричерепного кровотечения, отека и сдавления мозг погибает, а остальные органы целы. Таких пациентов много. Они как поступали в стационары, так и поступают, как умирали, так и продолжают умирать.

    Донорами обычно бывают:

• здоровые люди, погибшие в результате несчастных случаев, получив серьёзные травмы головы;
• люди, умершие от внезапного кровоизлияния в мозг (субарахноидального кровоизлияния);
• люди, скончавшиеся от остановки сердца или дыхания

    Люди, умершие от инфекции, рака, высокого кровяного давления или заболевания  почек, обычно не годятся в качестве доноров. Существуют так же определённые возрастные пределы для сердца, лёгких и печени. Эти органы не подходят, если предполагаемому донору перевалило за пятьдесят лет. Почки же можно брать у доноров до семидесяти лет, если они у них ни разу не болели. Доноры должны проверятся на ВИЧ и гепатит В. Роговица, с другой стороны, может использоваться почти от любого человека при условии, что его глаза были здоровыми.

    В результате для успеха трансплантации большое значение имеет подбор донора. На эту роль годятся не все, а только здоровые люди, погибшие, например в  результате несчастных случаев или люди умершие от внезапного кровоизлияния в мозг и так далее. Донора подвергают тщательной проверки на ВИЧ и гепатит В. Ещё одно условие – чтобы донорский орган ни разу не болел.

     Нагрузка на реаниматолога — ведение донора-трупа со смертью мозга, направленное на сохранение органов, защиту от ишемии (кислородного голодания), — большая. Реаниматологи не хотят, боятся, что, положив гору своего труда, они получат массу неприятностей, вызовы в прокуратуру, потому что где-то кому-то что-то показалось. А за потерянного потенциального донора никто не накажет. Гораздо проще, без всяких проблем, похоронить его, тем самым лишив надежды на спасительную операцию пятерых больных (столько человек могут получить органы от одного донора — сердце, печень, легкие, две почки).

     Сегодня в России трансплантологи оказались не у дел. В соответствующих центрах и отделениях (всего их 42) и без того редкие операции по трансплантации органов сократились в несколько раз (выполняются в основном родственные, когда орган берется от живого донора), в иных — прекратились вовсе. Одни философски относятся к ситуации, которая, как маятник, колеблется туда - сюда — сегодня черная, а завтра снова белая. Другие пытаются бороться. А третьи уже подумывают о том, куда перекочевать, — на родине работы для них нет. А больные умирают

Для людей, которые имели шансы вылечиться, сегодня осталось фактически три выхода. Первый — просить своего родственника (брата, сестру, отца, мать) дать почку или часть печени для родственной трансплантации. Второй — лечиться за границей. А третий — умереть потихоньку. Причем ведь к трансплантологам попадают вовсе не алкоголики или наркоманы. Их не больше 20% среди всех циррозов. Очень много пациентов с вирусными циррозами. Сейчас их становится все больше и больше. Заражаются во время переливания крови, операции, в стоматологическом и педикюрно - маникюрном кабинете. 20 лет назад занесли вирус, а сейчас — цирроз.

Как правило, в листе ожидания — молодые  люди от 18 до 40 лет. И не секрет, что  такую высокотехнологичную дорогостоящую  помощь могут получить в основном москвичи. Всех остальных граждан лечат только по квотам и направлениям. Например, в Московском городском центре трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского всю расходную часть этой дорогостоящей операции оплатило правительство Москвы. Для москвичей постановка в лист ожидания, обследование, ведение и сама операция не стоят ни копейки. А «немосквичи» могут попасть в Центр, если добьются разрешения от Департамента здравоохранения Москвы. Только тогда их могут оперировать. Тоже бесплатно. Не добившиеся разрешения вынуждены ехать назад в регионы, лечиться терапевтически до очередного ухудшения и погибать. По словам врачей, раньше часть пациентов все-таки получала это разрешение, а в последнее время это сделать все труднее. Но ведь не только в Москве болеют. Правда, сейчас даже имеющие направление на пересадку не могут на нее рассчитывать. Надежды, что в ближайшее время для них найдутся органы, все меньше. Практически целая отрасль медицины простаивает

     В России 20 больниц ведут работу по мультиорганному донорству, когда от умершего человека забирается сразу несколько органов. В Германии таких госпиталей — более 1000.

     В столице определены 15 крупнейших многопрофильных стационаров, где должна проводиться работа по донорству. Это учреждения, где есть соответствующая аппаратура, квалифицированный персонал, чтобы диагностировать смерть мозга. На деле всего 2–3 учреждения по Москве спорадически работают по донорству.

Дефицит донорских органов существует во всем мире. По некоторым оценкам, в России доноры обеспечивают менее 10% необходимого количества органов, пригодных для пересадки.

Основанием  для этого служит диагноз —  смерть мозга. Лечащий врач пациента, если у него возникли такие подозрения, вызывает бригаду нейрофизиологов (не трансплантологов - закон запрещает им участвовать в констатации смерти донора), которая либо отвергает диагноз и пациент лечится дальше, либо подтверждает. Причем диагноз не ставится моментально, с ходу. По инструкции существует период наблюдения — 6 часов в обычной ситуации. Если и есть какой-то процент, что человек жив, то за это время что-то должно проявиться и стабилизироваться. При наличии интоксикаций период динамического наблюдения увеличивается до 36 часов. Только по истечении этого времени окончательно констатируется смерть мозга и оформляется официальный документ в присутствии судебно-медицинского эксперта. А затем выполняется операция забора органов. Она длится 2–4 часа, а в некоторых случаях и больше. Равно как и операция на живом человеке, ее невозможно провести где-то в подвале, не имея условий стерильности, специального инструментария, дорогостоящего оборудования. Участвуют в этом медицинский персонал операционного блока, отделения реанимации, лаборатория стационара, где происходит донорская операция. Разрешения на изъятие органов дает главный врач стационара или ответственный администратор. В операции задействованы три бригады трансплантологов (по 3–4 врача) из разных центров и большое число среднего медперсонала (всего около 17 человек). Плюс клиническое подразделение, где выполняется операция трансплантации со своим штатом уже других врачей. И одной пересадкой органа здесь не обойтись. До и после операции пациент находится под наблюдением многих врачей различных специальностей. Все учреждения, которые производят пересадку органов, государственные. В процессе изъятия, транспортировки, трансплантации донорского органа задействованы несколько бригад врачей из разных больниц, медсестры, санитарки. Ведь это операции высшего класса. В мире есть случаи торговли органами. Например, в Индии, странах арабского мира. Но там это законодательно разрешено. У нас можно отдать орган, но своему ближнему и бесплатно. Больных для трансплантации выбирает компьютер по максимальной совместимости донора и реципиента. Это залог успеха операции. Иначе орган отторгается и функционирует недолго.

     По закону «О трансплантации органов и (или) тканей человека» разрешение у родственников врачи получать не обязаны. У нас действует презумпция согласия: «Изъятие органов… у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо, либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов… после смерти для трансплантации реципиенту» (ст. 8 закона).

     У нас сейчас обсуждают: презумпция согласия — это нарушение демократических  прав, свобод человека. На Западе многие подписывают завещания о дарении своих органов после смерти. Наше общество к этому не готово. В некоторых странах, например в Нидерландах, ввели презумпцию донорства. В Англии парламент собирается рассмотреть этот вопрос. Суть ее в следующем: в любом случае, если есть показания к донорству, оно должно состояться. Согласия никто не спрашивает, даже если есть возражения. В результате в Нидерландах на 30% увеличилось общее количество операций пересадки органов. Возражать против этого, наверное, не следует. Больше свободы врачам. Ведь забор органов делается только после констатации смерти мозга или биологической смерти. А вот для вскрытия трупа врачи обязаны получать разрешение родственников по закону «О погребении и похоронном деле». Но это не противоречит закону о трансплантации. Вскрытие производится для подтверждения диагноза в совершенно других условиях и по прошествии значительного времени после смерти пациента.

     Трансплантология сегодня имеет огромное значение, но переживает не лучшие времена. Для спасения тысяч людей необходима пересадка органов. Работы по созданию искусственных и клонированных органов ведутся, но они далеки от завершения (искусственная почка не равнозначна живой). Рано еще говорить и о ксенотрансплантации — пересадке органов от животных человеку. Остается единственный вариант — донорские органы от трупов или живых родственников в случае печени или почек.

     Главное, считают трансплантологи, — правильная атмосфера в обществе и хорошая  организация службы. Должна быть государственная  программа и поддержка трансплантологии. В Испании операций по пересадке  органов делается больше всего в мире на душу населения, а когда-то она была на одном из последних мест. Там существует государственная программа донорства. Главный врач или менеджер госпиталя никого по головке не погладит, если в больнице умер человек — потенциальный донор, а его органы не были использованы. Испанское правительство, средства массовой информации развернули широкую пропаганду правильного понимания донорства: это гуманно, часть человека может жить в другом, давая ему жизнь. Даже на дверях церквей висят таблички «Не берите свои органы на небо. Там они вам не пригодятся. Оставьте их здесь, они пригодятся на земле». Кроме того, ежегодный бюджет, расходуемый на выполнение трансплантационной программы в Испании, составляет 180 миллионов евро, причем на органное донорство расходуется не менее 10%, или 18 миллионов евро. Кстати, донорство (посмертное дарение органов) официально одобрено Русской православной церковью.