Взаимодействие врача и пациента

Содержание.

• Введение
• Факторы взаимодействия врача и пациента
• Контакт врача и пациента. Трудности при контакте врача и больного
• Система "врач-пациент"
• Вывод
• Список литературы

Введение 

Существенным  преимуществом здравоохранения  в России является то, что по сей  день оно государственное и в  своей основе бесплатное. И если за рубежом    медицинское образование  относится к числу самых дорогих  и индивидуально оплачиваемых, то у нас и подготовка врачей до недавнего  времени осуществлялась за счет государства. В бесплатной медицине, естественно, есть минусы: длительное ожидание на прием  к врачу и ограниченное время  у врача на прием больного, низкая зарплата медперсонала, плохое питание  в больницах, переполненные палаты, недостаток лекарств и т.д. Но существует и серьезный плюс. Уже в дореволюционной     России   в   отечественной    медицине   укоренились гуманистические  и демократические принципы, внимание к "маленькому человеку". Демократичной  всегда являлась и профессия врача. Дворяне в естественники не шли, и земский врач был человеком  уважаемым, но в то же время доступным. Престиж врача являлся в Советском  Союзе, и всегодняшней России является очень высоким, намного более высоким, чем, скажем, инженера. Конкурсы в наши медицинские вузы всегда отличались напряженностью. 

      Исторически сложилось так, что,  в отличие от дореволюционной  России, сегодня в нашей стране  медицинские работники в подавляющем  большинстве - женщины. В этом, наверное, есть высокий смысл:  женщина и забота о другом  неразделимы. При всех плюсах такого положения дел, здесь, как представляется, существует и минус: отношение к врачу-мужчине, особенно со стороны пациентов-женщин, несколько иное, чем к врачу-женщине.

      Отметим, что наш гражданин  был уверен в праве на медицинскую  помощь: знал, что если заболеет, то всегда окажут ее независимо  от его материального положения,  и он      может рассчитывать  на недорогие    или бесплатные  лекарства.

      Ситуация изменилась. Сегодня резко  увеличилось количество платных  медицинских    услуг   при   отсутствии  системы    страховой   медицины, позволяющей рядовому  гражданину оплатить их. И если  организации в какой-то мере  выручают своих сотрудников, то  пенсионеры, инвалиды и некоторые  другие категории граждан оказались  в бедственном положении.

      Россияне настолько привыкли  к определенному образу жизни,  что им трудно представить,  что такой, казалось бы, акт  гуманности, как медицинская помощь  человеку, может рассматривается в совершенно ином ключе, например, как обычные товарно-денежные отношения. И средства массовой информации пытаются убедить людей считать подобное положение

нормой  в российских условиях. Определенная вероятность повсеместного внедрения  таких норм существует. В этой связи  представляется интересным рассмотреть, как трактуются взаимоотношения, возникающие  в процессе контакта врача и пациента в западных странах. 

Факторы взаимодействия врача  и пациента

      Цель у врача и больного  в западных странах, в конечном  счете, общая (один хочет вылечить, другой - вылечиться), но ее достижение  невозможно без доверительных  отношений между ними, внимательного  выслушивания больного, установления  с ним полного контакта в  течение ограниченного времени  приема (при отсутствии информации  об условиях его жизни), учета  его состояния. Больной со своей  стороны также должен попытаться  найти общий язык с врачом, не скрывать даже неприятных  для себя моментов.                         

                                  Однако отмечается, что хотя врач и пациент - партнеры, но партнеры неравноправные . И это несколько неожиданно, хотя бы потому, что расходится с постулатом "клиент всегда прав". Отношения врача с больным в значительной мере определяются престижностью врачебной профессии, ее спецификой и положением врача в контакте с больным]. Врач - единственная мирная профессия, представители которой дают присягу. Специальная одежда, латынь, инструменты непонятного назначения, способность излечить больного (врач властен над жизнью и смертью, он стоит у постели роженицы и умирающего) - все это таинство, завораживающее обывателя, отдающее мистикой, способствующее кастовости врачебного сословия. Это отдаляет врача от больного, создает первому ореол непогрешимости. Приходя к врачу, пациент отдает себя в его власть. 
 

       Взаимодействие осложняется отсутствием  четких правил выстраивания отношений  врача и пациента. Если принципы  отношений врача с пациентом  в какой-то мере намечены (клятва  врача, должностные инструкции, традиции  и т.д.), то права, обязанности,  ответственность и нормы поведения  пациента не определены вообще, и он вынужден строить отношения  с врачом по ходу дела, интуитивно, полагаясь на свой жизненный  опыт в условиях, пациента. Довольно  типичной является ситуация: больной  утверждает, что неукоснительно  следовал указаниям врача, но  лечение не помогло. Трудности  при контакте создают и

врач, и  пациент. Первый не всегда старается  войти в положение больного, хотя в роли пациента ему, как правило, приходилось бывать. Зачастую в медицинской  практике недостаточно учитывается  психология больного. На это есть ряд  причин. Подготовка медицинских работников основана на изучении анатомии, патологии, химии, физики, в то время как на изучение психологии обращается явно недостаточное внимание. Хотя, казалось бы, специфика врачебной профессии  должна предполагать у поступающих  в медицинские вузы кроме способности  сдать обычные экзамены и наличие  определенных черт характера и душевных качеств. Имеет значение и традиционная недооценка психической стороны  соматического заболевания как медиками, так и пациентами, и переоценка технических возможностей медицины, особенно - в последнее время [8]. С другой стороны, больному трудно понять ситуацию, в которой находится врач, больной не думает о том, что врач ограничен во времени, должен оперативно представить анамнез. Больной не представляет себе последствий врачебной ошибки и зачастую не осознает    того   обстоятельства,   что    врач    не    всегда    может проконсультироваться, часто должен принимать ответственное решение на свой страх и риск (на Западе, в частности, в США против врачей возбуждается большое количество судебных исков). 

      Ряд исследователей отмечает  влияние гендерных различий на  отношение врача с пациентами. Так, Н. Эйнсворт-Вон установила, что женщины-врачи в США более демократично, нежели врачи-мужчины, ведут себя с пациентами, например, чаще позволяют прерывать себя. Пациенты более   высоко оценивали отношение к ним женщин-врачей, чем врачей- мужчин. Правда, исследования не выявили разницы между врачами-мужчинами и врачами-женщинами по поводу качества лечения. Отношения

между врачами-женщинами и медсестрами  также гораздо демократичнее. Объяснение, видимо, следует искать в особенностях женской психологии. Женщины, в отличие  от мужчин, в большей мере считаются  с мнением других. Мужчинам более, нежели женщинам, свойственно переходить в разговоре от диалога к монологу. Врачи-мужчины, по сравнению с врачами-женщинами, гораздо меньше считаются с пациентом. Например, меняя тему разговора, они  обычно не спрашивают на это согласия пациента. Количество женщин-врачей за рубежом непрерывно возрастает. Так, в США они сегодня составляют одну треть от общего количества врачей. Возможно "мужские" традиции в  зарубежной медицинской практике со временем изменятся. 

      Кстати,   чрезвычайно   важен    контакт  с   пациентами   медсестер, особенностью работы  которых является то, что они  больше, чем врач находятся рядом  с больными. Отметим, что доверие  к ним пациентов может облегчить  процесс выздоровления последних.  Контакт сестры с больным при  этом не должен переходить  определенных границ: недопустимо  положение,

когда отношения носят интимный характер. Имеет значение и умение сестры хранить  тайны больного. Умение выслушать  больного для сестры так же важно, как и для врача. И конечно, имеет значение личность сестры. Можно выделить (естественно, с достаточной степенью условности) несколько типов сестер: рутинер - способна разбудить больного, чтобы дать ему снотворное; сестра, "играющая заученную роль", - рискует казаться неискренней; "нервная" сестра; "сильная" сестра; сестра - "мама". 

      Трудности при контакте врача и больного в существенной мере зависят от состояния последнего в лечебном учреждении. Представляется, что его индивидуальные особенности в данной ситуации как бы отходят на второй план. При входе в лечебное учреждение у любого человека может возникнуть    чувство   страха,  беспокойства,    тревоги,   неуверенности.

Испытывая      физические    страдания,    он    иногда    сталкивается   с недоброжелательным отношением, с  необходимостью длительного ожидания приема. Его может волновать болезненность  процедур, он не знает ни причин, ни тяжести своего заболевания, ему  нужно как-то сформулировать причины  посещения и т.д. Больной может  бояться огласки, испытывать чувство  стыда. Иногда пациенту хочется скрыть некоторые подробности. У него могут  остаться неприятные воспоминания о  предыдущих посещениях лечебного учреждения. Больного смущает медицинская терминология, мнительные больные могут по-своему истолковывать недоговоренность врача, нежелание его подробно ответить на вопросы. Естественно, в такой  ситуации он желает, чтобы его внимательно  выслушали, успокоили. 

      Как правило, больной лишен  возможности выбрать врача и  оценить его квалификацию, искренность,  профессиональную честность. О  врачах больные судят в основном  по слухам. Таким образом, спросить  или попросить что-либо для  больного проблематично. В особенности  это относится к пациентам,  зависящим от помощи других, испытывающим  страдания, имеющим физические  недостатки и т.д. Вероятность  принятия ими неприемлемых ситуаций  намного выше. Следует специально  отметить

отличающуюся  тяжестью ситуацию, когда в ожидании болезненной процедуры больной  не получает помощи от психолога или  психиатра лечебного учреждения, который в это время сидит в своем кабинете. В несколько    лучшем   положении    находятся  больные,   имеющие    опыт пребывания в лечебных учреждениях, а также с высоким социальным статусом. Кроме того, к данной категории можно отнести больных, имеющих постоянного врача [3]. Кстати, "бывалые" больные склонны преувеличивать сложность и болезненность процедур при обследованиях и лечении. Кроме того, начинаются пересуды о квалификации врачебного и сестринского персонала и т.д. Поэтому контакт с пациентами, как в ожидании приема у врача, так и при лечении в стационаре, может оказаться крайне негативным для психики больного, особенно мнительного. 
 

Контакт врача и пациента

      В беседе врача с пациентом  можно выделить три этапа. Первый - "выявляющий" - в форме вопросов  и ответов. Второй - "прямой" - этап рекомендаций и ответов.  Третий носит чисто информационный  характер: сообщается диагноз и  также рекомендации по лечению  и пр. Врачи в отношениях с  пациентами пользуются различной  тактикой. Т. Хак и Ф. Де Боер отмечают [9], что у терапевтов обычно принята тактика вопросов, у психиатров "исследовательская", а у психотерапевтов - основанная на сотрудничестве. Тактика вопросов основана на чередовании вопросов врача и ответов пациента с уточняющими вопросами врача. "Исследовательская" реализуется в обычной беседе, и в отличие от тактики вопросов для нее характерна резкая смена тематики. Но так как диагноз ставится врачом в профессиональном кругу, то рассказ пациента служит только для проявления его эмоций и не рассматривается врачом как основание для постановки диагноза. Пациент воспринимает такое интервью как обычную беседу. Врач не дает оценку рассказу больного. Тактика "сотрудничества" предполагает совместное с пациентом достижение общей цели - постановки диагноза, причем это достижение связано с вовлеченностью больного в процесс беседы. В хирургии, которую относят к самой "технической" области медицины, естественно, возникает опасность, что пациент, как личность, может отойти на второй план. Большое количество операций и недостаток времени формируют, можно сказать, "анатомический" подход к больному и не способствуют установлению контакта. Кроме того, имеет значение,

видимо, и то, что методы хирургического лечения не требуют особой активности больных. В амбулаториях существует вероятность, что врачи будут  работать автоматически. Кратковременность  амбулаторного приема не способствует созданию контакта.