Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

     2. Обязательное медицинское  страхование как  один из источников  финансирования расходов  на здравоохранение 

     2.1 Организационная  структура системы  ОМС и движение  денежных средств.

     В структуру системы ОМС в 1993 году входили 79 ТФОМС. По состоянию на 1 января 2008 года при реформировании административно-территориального состава РФ в системе ОМС функционировало 85 ТФОМС.

     Одной из основных задач системы ОМС  является страхование граждан. С 1994 года численность граждан, застрахованных в системе ОМС по договорам ОМС, увеличилась почти в 2 раза и составила на 01.01.2008 года 142,5 млн. человек (на 01.01.1995 года – 71,9 млн. человек). В соответствии с законодательством в системе ОМС одним из субъектов медицинского страхования являются страховые медицинские организации (далее – СМО). СМО в системе ОМС осуществляют страхование граждан, оплату счетов медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, проводят экспертизу качества медицинской помощи. В 1993 году осуществляли ОМС 164 (с филиалами) СМО. Наибольшее число СМО (с филиалами) – 563 – работало в 1996 году.

     Согласно  изменениям в нормативной правовой базе, регламентирующей деятельность СМО в системе ОМС, в части  увеличения уставного капитала страховых медицинских организаций и проведения конкурсов страховщиков на ОМС неработающего населения в субъектах РФ, число СМО (без филиалов) в период с 2003 по 2007 год соответственно уменьшилось с 284 до 142.

     Медицинские учреждения, являясь субъектом медицинского страхования, осуществляют деятельность в системе ОМС по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Число медицинских учреждений за период с 1994 по 2007 годы увеличилось почти в 2 раза. Так в 1994 году в системе ОМС работало 4 501 медицинское учреждение, на 01.01.2008 г. – 8 121. Наибольшее число медицинских учреждений – 8 499 работало в системе ОМС в 2002 году.

     Источники поступления денежных средств представлены на Рис. 1.

      Рис.1. Источники поступления денежных средств.

     Объемы  средств, перечисленные ФОМС в ТФОМС  в виде субсидий на выравнивание условий  проведения ОМС, составили 15,9 % (с учетом средств на ДЛО в рамках базовой  программы) в среднем по РФ к доходам ТФОМС. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам представлена в Таблице 1.

     Таблица 1. Доля поступлений налогов и страховых взносов в ТФОМС (с учетом субвенций и дотаций ФОМС) по федеральным округам январь- декабрь 2007.

     В целях создания единого механизма  реализации конституционных прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на очередной год, которая определяет объемы предоставляемой медицинской помощи и необходимые финансовые ресурсы для их обеспечения.

     Территориальная программа ОМС является составной  частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам субъекта РФ бесплатной медицинской помощи.

     В 2007 году территориальные программы  госгарантий были сформированы во всех 86 субъектах РФ и в г. Байконуре. По данным отчетных форм № 62 за 2007 год дефицит территориальных программ ОМС сложился в 58 регионах в объеме 29,2 млрд. руб., что составляет 9,1 % от расчетной стоимости. В 2007 расходы на реализацию Программы государственных гарантий из всех источников финансирования составили 897,3 млрд.рублей, из которых 36,6% составили средства обязательного медицинского страхования.

     Необходимо  отметить, что с 2007 года в 19 субъектах РФ реализовывался пилотный проект по одноканальному финансированию медицинских учреждений преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. Пилотный проект дал возможность отработать новую модель финансирования здравоохранения в зависимости от исполнения медико-экономических стандартов лечения. Они являются основой для конкретизации государственных гарантий по видам, объемам, порядку и условиям оказания медицинской помощи.

     Реализация  новой модели финансирования здравоохранения  позволит наиболее рационально управлять  расходами в системе ОМС и  перейти на оплату непосредственно медицинской помощи. Дальнейшее развитие системы ОМС должно сопровождаться увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, способных покрывать реальные затраты медицинских учреждений. Необходим законодательно установленный минимальный подушевой норматив территориальной программы ОМС. При этом необходимо обеспечить включение в структуру тарифа на медицинскую помощь за счет ОМС всех затрат лечебного учреждения, группировку расходных обязательств осуществлять на уровне территориальных фондов ОМС. Это позволит открыть путь в систему ОМС негосударственным учреждениям здравоохранения, создаст условия для конкуренции и повышения качества медицинской помощи.  

     2.2 Особенности и  проблемы лечебно  - профилактических  учреждений как  основной организационной  формы оказания  медицинских услуг  населению в современном российском здравоохранении.

     Основными законодательными актами, регламентирующими  деятельность учреждений, являются Гражданский  кодекс РФ (ГК РФ), Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях” (Закон № 7-ФЗ), применительно к бюджетным учреждениям – также Бюджетный кодекс РФ (БК РФ).

     Оказание  платных медицинских услуг лечебно-профилактическими  учреждениями осуществляется в рамках Гражданского и Бюджетного кодексов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27 “Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению”.

     Вопрос  о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство РФ не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги.

     Основными преимуществами, позволяющими государственным (муниципальным) учреждениям оказывать  около 40% (а вместе с теневым сектором 70%) объема платных медицинских услуг, являются:

     - смешанное финансирование из  бюджетов соответствующих уровней,  системы ОМС и доходов от  коммерческой деятельности;

     - государственные ЛПУ вкладывают  собственные средства в ремонт  помещений, материалы и оборудование  в весьма ограниченном объеме. В основном это делается за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных услуг.

     Уже многие больницы и медицинские учреждения фактически уклоняются от выполнения своей основной миссии – оказания бесплатных услуг населению и стремятся работать на платной основе как предприятия. Объем личных средств, затрачиваемых населением России на медицинские нужды, составляет около 600 млн долларов в год, что равно почти половине всех средств федерального бюджета, выделяемых на здравоохранение (около 32 млрд руб., 2004 г.). Естественно, что медицинские учреждения, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование, что препятствует сокращению излишних мощностей.

     Помимо  самого факта оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения  платных медицинских услуг осуществление  приносящей доход (предпринимательской) деятельности имеет ряд противоречивых моментов, связанных с неурегулированностью отношений государственных (муниципальных) учреждений и их учредителей.

     Доходы, полученные учреждением в результате осуществления им приносящей доходы деятельности, а также приобретенное за счет этих доходов имущество поступает в самостоятельное распоряжение учреждения и учитывается им на отдельном балансе. На такие доходы не распространяется режим имущества, закрепленного за учреждением собственником на праве оперативного управления, и такое имущество не может быть изъято у учреждения без его согласия.

     Согласно  постановлению пленума ВАС РФ от 25.02.1998 № 8 “О некоторых вопросах практики разрешения споров, связанных с защитой права собственности” п. 10, статье 298 ГК РФ государственные и муниципальные учреждения вправе самостоятельно распоряжаться доходами, полученными от разрешенной собственником предпринимательской деятельности, и приобретенным на эти доходы имуществом в случае, если доходы и имущество учитываются на отдельном балансе и не могут быть изъяты у учреждений по решениям комитетов по управлению имуществом или других государственных и муниципальных органов, в том числе и в тех случаях, когда они используются не по целевому назначению.

     В действующем законодательстве появляется особое вещное право учреждения на определенные виды имущества, которое возникает лишь в исключительных, прямо предусмотренных законом случаях, – право самостоятельного распоряжения имуществом.

     В настоящее время  среди отечественных  правоведов имеются серьезные разногласия относительно оценки правового статуса имущества учреждения, на которое по смыслу закона следует распространить режим права самостоятельного распоряжения:

     - сторонники первой точки зрения  считают, что учреждения обладают  лишь правом оперативного управления  в отношении имущества, закрепленного  за ними сособственниками, равно  как и в отношении имущества,  приобретенного за счет разрешенной  предпринимательской деятельности;

     - приверженцы второй точки зрения  полагают, что введенное законодателем  право учреждения на самостоятельное  распоряжение имуществом по своему  содержанию наиболее близко к  праву хозяйственного ведения;

     - суть третьей точки зрения: законодатель, введя в юридический обиход право самостоятельного распоряжения имуществом и не раскрыв его содержания, фактически признал право собственности учреждения на данный вид имущества;

     - согласно четвертой точке зрения  право учреждения на самостоятельное  распоряжение доходами и имуществом, полученными от предпринимательской и иной деятельности, рассматривается в качестве особого вещного права.

     В настоящее время суды стоят на позиции, согласно которой учреждение по своим обязательствам должно отвечать как денежными средствами, выделенными собственником по смете, так и полученными от осуществления приносящей доходы деятельности, а также иным приобретенным от приносящей доходы деятельности имуществом, и только в случае их отсутствия сам собственник (учредитель) привлекается к субсидиарной ответственности (постановление ВАС РФ № 4013/00 от 26 сентября 2000 г., постановления президиума ВАС РФ от 29 мая 2001 г. № 1184/01; от 14 августа 2001 г. № 9055/00).