Формирование и назначение фондов обязательного медицинского страхования, анализ его бюджета

     По  целевой статье расходов «Проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» наблюдается постоянное неисполнение бюджета ФОМС. Так, в 2007 году исполнение бюджета ФОМС на проведение диспансеризации, находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, составило 62 %, по состоянию на 1 июля 2008 года бюджет ФОМС исполнен на 1,2 %.

     По  целевой статье расходов «Проведение  дополнительной диспансеризации работающих граждан» запланированы средства в сумме на 2009 год - 4 000 млн. рублей. В 2007 и 2008 годах на данные цели также предусматривались средства в объеме 4 000 млн. рублей на финансовый год, которые выделялись из федерального бюджета своевременно и в полном объеме. Однако исполнение бюджета ФОМС по данному виду расходов в 2007 году составило 57,6 %, в I полугодии 2008 года -17,2 %.

Таблица 1.

Состав  расходов бюджета  Федерального фонда  обязательного медицинского страхования (млн. рублей).³

     По  целевой статье расходов «Информатика»  предусмотрены средства в сумме  на 2009 год - 330,4 млн. рублей. На указанные  цели в бюджете ФОМС на 2007 год  были утверждены средства в объеме 70,2 млн. рублей, в бюджете на 2008 год - 539,2 млн. рублей, то есть в 7,9 раза больше, чем в 2007 году. По данным представленной Счетной палате РФ формы 5-БФ(М), по состоянию на 1 июля 2008 года исполнение составило 25,6 млн. рублей, или 4,8 % от утвержденных бюджетных назначений. Объем средств, планируемый на указанные цели в 2009 году, на 208,8 млн. рублей меньше и составляет 61,3 % от суммы средств, предусмотренных на 2008 год⁴.

Планируется расходы бюджета ФОМС направить  на финансовое обеспечение мероприятий  по созданию единой информационной системы  обязательного медицинского страхования. Распределение дотаций из бюджета ФОМС, направляемых в бюджеты ТФОМС на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС в соответствующем году:

     На 2008 год всего по РФ 49 823,3 млн. рублей, в том числе: на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС 41 823,3 млн. рублей; на завершение в первом полугодии 2008 года расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2007 году 8 000 млн. рублей. На 2009 год всего по РФ 85 687,1 млн. рублей.

     Дотации на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы  ОМС направляются в бюджеты ТФОМС  ежемесячно в размере одной двенадцатой  годового объема бюджетных ассигнований.

Распределение субсидий из бюджета ФОМС, направляемых в бюджеты ТФОМС на ОМС неработающего населения в 2008 году сумма по РФ - 3 538,7 млн.рублей, в 2009 году - 3 822,6 млн.рублей.

     ФОМС  направляет в бюджеты ТФОМС субвенции  на финансовое обеспечение оказания социальной услуги по дополнительной бесплатной медицинской помощи в части, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов, в соответствии с Федеральным законом «О государственной социальной помощи». Указанные субвенции расходуются ТФОМС на основании государственных контрактов, заключенных в соответствии с законодательством РФ о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд.  

Глава 3. Проблемы ФОМС и  пути их решения

     Основным  способом решения проблемы адаптации  бюджетной модели здравоохранения  к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

     Введение  страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

     Не  оправдались также надежды, что  введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность  системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

     Опыт  РФ, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, ОМС, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

     Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования.  Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

     Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении.

     В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.

     Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством РФ, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении РФ и субъектов РФ. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.

     Доминирующим  принципом формирования обязательного  медицинского страхования должна стать  сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов  мобилизации ресурсов на нужды отрасли  должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.

     Сегодня, при внедрении новой системы  взаимоотношений и организации  медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов  и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских  работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то ни стало нельзя допустить.

     В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип «проработал больше - получил больше» надо приблизиться к принципу «сколько заработал - столько и получил». В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту.

     Внедрение системы медицинского страхования  наряду с бюджетным финансированием  здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

     Следует также отметить, что внедрение  системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

     Одна  из наиболее острых проблем, требующих  решения сегодня является то, что  при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

     Платежи на неработающее население из средств  выделенного бюджета здравоохранения  ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую  службы, чего нельзя допустить с  учетом значительного роста заболеваний  этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 2004 году по сравнению с 2008 годом (то есть за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.

     Особой  проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами РФ: «О медицинском страховании граждан», «О стандартизации», «О защите прав потребителей», и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона РФ «О лицензировании». Минздравмедпромом России подготовлен проект «Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности». Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.