Добровольное медицинское страхование,современное состояние и проблемы

    Третий  этап развития добровольного медицинского страхования начался в 1995 году, когда  страховщикам было запрещено проводить  операции ДМС по договорам, предусматривающим  возврат страхователю неизрасходованной  на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования.

    Правовой  основой проведения на первом этапе  возвратного медицинского страхования  явились ст. 6 и ст. 15 Закона РФ "О  медицинском страховании граждан  в РФ", декларировавшие право  граждан на получение и обязанность  страховой медицинской организации  на осуществление возврата части  страхового взноса по добровольному  медицинскому страхованию, если это  предусмотрено договором. Однако появившийся  позже Закон РФ "О страховании" определил условия возврата части страхового взноса, связанные только с досрочным прекращением договора страхования. Порядок возврата части страхового взноса при досрочном расторжении договора ДМС, а также запрет на возврат неиспользованного страхового взноса по окончании срока действия договора добровольного медицинского страхования, были определены рядом распоряжений Росстрахнадзора.

    Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному (социальному) медицинскому страхованию. В его  рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых  сверх программы обязательного  медицинского страхования. В качестве цели его проведения можно назвать  обеспечение страхователю гарантии полной или частичной компенсации  страховщиком тех дополнительных расходов, которые возникают в связи  с обращением застрахованного в  лечебное учреждение за медицинской  помощью, оказываемой в соответствии с программой, предусмотренной договором  ДМС. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. СУЩНОСТЬ  И ОСОБЕННОСТИ ДОБРОВОЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного  медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его  проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с  положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия  страхования определяются при заключении договора страхования.

    В качестве субъектов добровольного  медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение.

    Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

    Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским  страхованием.

    Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно.

    Объектом  добровольного медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

    Страхователь  и страховые медицинские организации  имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском  страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на:

    - участие во всех видах медицинского  страхования;

    - свободный выбор страховой организации;

    - осуществление контроля за выполнением  условий договора медицинского  страхования;

    - возвратность части страховых  взносов от страховой медицинской  организации при добровольном  медицинском страховании в соответствии  с условиями договора.

    Страхователь  обязан:

    - заключать договор обязательного  медицинского страхования со  страховой медицинской организацией;

    - вносить страховые взносы в  порядке, установленном договором  медицинского страхования и Законом  РФ "О медицинском страховании  граждан в РФ";

    - в пределах своей компетенции  принимать меры по устранению  неблагоприятных факторов воздействия  на здоровье граждан и т.д.

          Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании  граждан в РФ" страховая медицинская  организация имеет право:

    - свободно выбирать медицинские  учреждения для оказания медицинской  помощи и услуг по договорам  медицинского страхования;

    - участвовать в аккредитации медицинских  учреждений;

    - устанавливать размер страховых  взносов по добровольному медицинскому  страхованию;

    - принимать участие в определении  тарифов на медицинские услуги;

    - предъявлять в судебном порядке  иск медицинскому учреждению  или (и) медицинскому работнику  на материальное возмещение физического  или (и) морального ущерба, причиненного  застрахованному по их вине.

    Страховая медицинская организация обязана:

    - осуществлять деятельность по  обязательному медицинскому страхованию  на некоммерческой основе;

    - заключать договоры с медицинскими  учреждениями на оказание медицинской  помощи застрахованным по обязательному  медицинскому страхованию;

    - заключать договоры на оказание  медицинских, оздоровительных и  социальных услуг гражданам по  добровольному медицинскому страхованию  с любыми медицинскими и иными  учреждениями;

    - с момента заключения договора  медицинского страхования выдавать  страхователю или застрахованному  страховые медицинские полисы;

    - осуществлять возвратность части  страховых взносов страхователю  или застрахованному, если это  предусмотрено договором медицинского  страхования;

    - контролировать объем, сроки и  качество медицинской помощи  в соответствии с условиями  договора;

    - защищать интересы застрахованных.

    Страховые медицинские организации для  обеспечения устойчивости страховой  деятельности создают резервные  фонды.

    Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское  страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом  является плата за страхование, которую  страхователь обязан внести страховщику  в соответствии с договором добровольного  медицинского страхования. Тарифы на медицинские  и иные услуги при добровольном медицинском  страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской  организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим  эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

    Особенности ДМС заключаются в его отличии  по ряду признаков от обязательного  медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие:

1. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.
2. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.
3. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.
4. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы.

 
 
 
 
 
 
 

3. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

    Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов  страховой защиты в России. Свидетельство  этому - темпы роста отрасли, которые  составляют около 20% на протяжении уже  нескольких лет. В частности, по итогам 2005 года общий объем взносов, собранных  по ДМС российскими страховщиками, достиг 45,7 млрд руб. Совокупный объем  выплат по итогам 2005 года составил 35,3 млрд. руб.

    Одна  из основных предпосылок активного  развития ДМС - плачевное состояние  государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного  медицинского страхования. По мнению большинства  специалистов, существующая система  финансирования здравоохранения уже  давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и  не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором  они хотели бы получать медицинскую  помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о  защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую  помощь и имеющие для этого  хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной  медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское  страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей  избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря  контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой  компании.

    Добровольное  медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это  рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников  становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

    Самим страховым компаниям тоже проще  работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших  коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому  застрахованному. Кроме того, при  ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором  за полисами обращаются преимущественно  люди, которые уже знают, что в  ближайшем будущем им придется воспользоваться  медицинскими услугами. Все это значительно  повышает стоимость полисов ДМС  физических лиц, и делает их менее  привлекательными по сравнению с  корпоративным страхованием.