Фонды ОМС, их функции, формирование и использование

     Введение 

     Обязательное  медицинское страхование - составная  часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным  шагом в попытке реформирования системы социального страхования  в России. Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру  финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими  субъектами финансового рынка.

     Актуальность  темы реферата заключается в том, что на современном этапе развития экономических отношений государственная  система основана на принципе прямого  финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, что представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из Фонда обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования образуется за счет различных  источников финансирования: средств  государственного бюджета, взносов  предприятий, предпринимателей и работающих. В узком смысле это процесс  поступления финансовых ресурсов и  их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения  этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

     Целью данной работы является всесторонний анализ деятельности фонда обязательного  медицинского страхования.

     Исходя  из поставленной цели работы основное внимание было уделено решению следующих  взаимосвязанных задач:

1. рассмотрению сущности, структуры и функций Фонда обязательного медицинского страхования;
2. анализу доходов и расходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
3. исследованию путей совершенствования деятельности Фонда обязательного медицинского страхования на федеральном и региональном уровнях.

     Предметом исследования в курсовой работе выступает система финансовых и общественных отношений связанных с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации.

     Объектом  исследования является Фонд обязательного  медицинского страхования Российской Федерации.

     1. Структруа и функции  Фонда обязательного  медицинского страхования

1. Основные положения о Фонде обязательного медицинского страхования РФ

     Система обязательного медицинского страхования  создана с целью обеспечения  конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской  помощи, закрепленных в статье 41 Конституции  РФ.

     Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации», принятый в 1991 году. Закон  установил правовые, экономические  и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определил  средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских  учреждений и заложил основу для  создания в стране системы страховой  модели финансирования здравоохранения.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страхования.

     Фонд  Обязательного Медицинского Страхования  создан в соответствии с Законом  РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 и предназначен для аккумулирования финансовых средств и обеспечения стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства фонда формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

     Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный  и Территориальный фонды обязательного  медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения.

     В качестве субъектов медицинского страхования  Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

     Численность граждан, застрахованных согласно спискам  к договорам обязательного медицинского страхования, составила 143 065, 0 тыс. человек; численность граждан, обеспеченных страховым медицинским полисом обязательного медицинского страхования — 139 346, 0 тыс. человек, в том числе: работающих — 57 217,5 тыс. человек, неработающих — 82 128,5 тыс. человек. На 01.01.2009 в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования зарегистрировано 8 000 620 страхователей, из них 87 страхователей неработающего населения - органов исполнительной власти.

     На 01.01.2010 работу по организации и проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе  обязательного медицинского страхования осуществляли 12108 специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных граждан, в том числе 1 412 штатных специалистов Территориального фонда обязательного медицинского страхования, 3 253 штатных специалистов обязательного медицинского страхования, 7 443 внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр.

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования  реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной  части государственного социального  страхования.

     Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Стратегическим  направлением деятельности Фонда обязательного медицинского страхования является обеспечение исполнения на территории Российской Федерации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также развитие и совершенствование нормативно-методической базы  обязательного медицинского страхования.

     Деятельность  ФОМС регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства. Деятельность Территориального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о Терииториальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования выполняют роль центральной  финансирующей организации в  страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения  либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так  же объектами здравоохранения. При  этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой  медицинской помощи.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта РФ и  осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном  фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановление  Верховного Совета Российской Федерации  от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования  граждан на 1993 год». 

     1.2 Основные задачи, функции и организационная структура Фонда обязательного медицинского страхования 

     Роль  федерального фонда обязательного  медицинского страхования РФ в реализации социальных функций государства  раскрывается через его функции.

     Основными задачами Федерального фонда  обязательного медицинского страхования являются:

• финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;
• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств Федерального фонда  обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

     В целях выполнения основных задач Фонда обязательного медицинского страхования:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;
• организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

     Управление  Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом – директором.

     К компетенции правления Федерального фонда относится решение следующих  вопросов:

• утверждение перспективных планов работы Федерального фонда;
• рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;
• определение направлений и порядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;
• утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
• рассмотрение проектов базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
• рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;
• принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;
• формирование ревизионной комиссии.

     Контроль  за деятельностью Федерального фонда  осуществляет ревизионная комиссия.

     На  рисунке 1 представлена организационная структура Федерального фонда обязательного медицинского страхования

     Рисунок 1. Организационная структура Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ

     Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает  аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую  лицензию. Отчет о результатах  этой проверки представляется в Правительство  РФ.