Медицинское страхование за рубежом

     Перед российской системой медицинского страхования  также стоит важная задача – добиться сбалансированности программ ОМС и  финансирования системы ОМС в  целом. Для этого предлагается разработать  многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых  всему населению РФ бесплатно  в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх  этого в рамках дополняющих ОМС  программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств  граждан. При этом базовый объем  медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в  полном объеме на основании накопленной  страховой статистики. Услуги сверх  базовой программы целесообразно  оказывать бесплатно лишь социально  незащищенным категориям граждан после  подтверждения необходимости в  них заключением клинико-экспертной комиссии.

     Основу  базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень (классификатор) услуг, выполняемых  в рамках каждой врачебной специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям — профильным посещениям и т.п., так как, используя  их в работе, невозможно проверить  целевое использование средств.

     Для работы в многоуровневой системе  медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного  медицинского страхования (ДМС). Согласно законодательству ФРГ, около 90% всего  населения Германии охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в  больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.

     В России сложилась ситуация, когда  легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных  средств составляют по различным  оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие  в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в  экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.[62]

     Важной  задачей для России является, таким  образом, выработка системного подхода  к развитию ДМС, которое должно стать  рационально спроектированной «надстройкой»  к бесплатной медицине. Опорой системы  ДМС станут стандартные, унифицированные  программы страхования, которые  целесообразно разрабатывать с  учетом специфики базовой программы  ОМС. Совместные программы ОМС и  ДМС в будущем стали бы основой  построения финансовых взаимоотношений  в системе медицинского страхования  и финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует  экономической логике. Все плательщики  единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают  установленные страховщиком цены ДМС  без какого-либо уменьшения их на стоимость  гарантированных государством минимальных  объемов медицинской помощи, за которые  они ежемесячно перечисляют в  бюджет 3,6% от фонда оплаты труда.

     Необходимо  введение в России в законодательном  порядке единой организационно-финансовой модели ОМС на всех территориях. Это  будет способствовать улучшению  функционирования всей системы ОМС  в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. При этом принципиальным моментом является вопрос включения в систему социальной защиты населения страховых медицинских  организаций. Опыт ФРГ показывает, что  система ОМС эффективно функционирует  при наличии трех субъектов страхования (страхователя, страховщика – больничной кассы – медицинского учреждения). В классической модели ОМС, используемой в Германии, страховые больничные кассы (аналоги российских фондов ОМС) успешно сочетают функции по прикреплению на обслуживание населения, сбору и аккумуляции страховых взносов, заключению договоров на медицинское обслуживание своих застрахованных с лечебными учреждениями и частнопрактикующими врачами, а также напрямую оплачивают медицинским учреждениям стоимость оказанных гражданам медицинских услуг. Подобное сочетание функций позволяет четко отслеживать финансовые потоки, сделать систему управления менее громоздкой и более эффективной, а также значительно снизить расходы на нее. В настоящее время и в России представляется возможным переложить функции, выполняемые страховыми медицинскими организациями, на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля. Единая система ОМС позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховщика, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

     Для современной России чрезвычайно  важно обеспечить права застрахованных в системе медицинского страхования  в части получения медицинских  услуг необходимого объема и качества. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определить конкретные механизмы  компенсации причиненного ущерба пострадавшим. Одновременное с этим введение обязательного  страхования профессиональной ответственности  врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медработников. Решение нормативно-правовых вопросов относительно источников уплаты страховых  взносов и выплаты средств  при наложении штрафов сделает  финансовые санкции к лечебному  учреждению или к конкретному медицинскому работнику важным фактором улучшения качества медицинской помощи.[63]

     От  общих принципов медицинского страхования  за рубежом России не мешало бы перенять опыт работы специалистов-актуариев (страховых  математиков). Для правильной организации  и надежного ведения дела помимо решения различных организационных  и правовых проблем требуется  серьезная работа актуариев –  это разработка условий страхования  и конкретных страховых схем, обоснование  размеров премий и тарифов страхования, определение суммы резервов, проведение актуарной оценки группового страхования, т.е. проводить проверку адекватности накоплений обязательствам страховой  компании пере застрахованными.

     Наиболее  острой проблемой, с которой уже  столкнулись при организации  медицинского страхования в нашей  стране, является недостаточность, а  по ряду позиций и полное отсутствие необходимых статистических данных. Например, для расчетов по краткосрочному страхованию необходимы хотя бы сведения о стоимости лечения в отдельных  поликлиниках и территориях. Средними показателями здесь не обойдешься. В свою очередь для долгосрочного  страхования, особенно группового, требуется  огромный объем информации. Например, необходимы данные для разработки таблицы  выбытия застрахованных (таблицами  смертности не обойдешься), данные о  закономерностях роста стоимости  лечения по возрастам и т.д.

Это связано  с рядом объективных и субъективных причин – нестабильность экономики, инфляция, отсутствие у предприятий  необходимых средств, а также  понимания важности данного вида обслуживания нехваткой методик  актуарных расчетов и подготовленных кадров для грамотного ведения дела и т.п. Вместе с тем следует  ожидать, что серьезные российские страховые компании рано или поздно обратят внимание на этот преобладающий  в западных странах вид медицинского страхования. 

6. Заключение.

  В условиях кризисного состояния здравоохранения  большое значение должно придаваться  социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.

  Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует  собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические  и правовые требования, предъявляемые  к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы  страховых операций, размера основного  капитала, запасных фондов. Задачей  страховых организаций является придание медицинскому страхованию  более гибкой, удобной и выгодной формы.

  Важным  аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой  медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может  быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская  организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой  механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

  В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного  медицинского страхования (ОМС) явилась  эффективным политическим и экономическим  решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения.

    За 5 лет практически с нуля  организационно сформировалась  и функционирует на территории  всей страны система обязательного  медицинского страхования. Она  состоит из 90 территориальных фондов  ОМС, 1176 филиалов, 424 страховых медицинских  организаций (СМО), 18092 ЛПУ. 

    Полисами обязательного медицинского  страхования обеспечено более  82% населения Российской Федерации.  Создана и функционирует система  сбора страховых взносов, учета  и регистрации плательщиков взносов,  численность которых составила  3,7 млн. 

    За неполные 5 лет реализации закона  о медицинском страховании собрано  более 90 млрд. руб. Из этой суммы  страховые взносы за работающих  составили почти 56 млрд. руб., платежи  из бюджета на обязательное  медицинское страхование неработающего  населения - свыше 21 млрд. рублей. За счет взысканий штрафов,  пеней с плательщиков, доходов  от использования временно свободных  средств привлечено почти 13 млрд. рублей.

    Всего в систему здравоохранения  за 5 лет дополнительно к бюджетным  средствам направлено свыше 84 млрд. рублей, что составляет более  30 % всех расходов здравоохранения.  Основная часть средств (72,4 млрд. руб.) была направлена на финансирование  медицинской помощи в рамках  территориальных программ обязательного  медицинского страхования. На  протяжении последних трех лет  более 50% этих средств расходуется  учреждениями здравоохранения на  заработную плату медицинских  работников, более 18% - на оплату  медикаментов.

    Только за текущий год Федеральным  фондом ОМС оказана в виде  субвенций финансовая помощь 88 субъектам  Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 миллионов рублей.

    Следует отметить, что в Федеральном  фонде около 3-х месяцев действует  новый регламент работы Комиссии  по субвенциям. Заседания Комиссии  проводятся не реже 1 раза в  10 дней. В кризисных условиях нами  принято решение о временном  прекращении инвестиционной деятельности  Федерального фонда, поэтому все  накопленные за небольшой период  деньги быстро распределяются  в регионы. 

    Основным стратегическим направлением  работы Федерального и территориальных  фондов было и остается обеспечение  выполнения Закона Российской  Федерации "О медицинском страховании  граждан".

    Однако даже в тех территориях,  где закон исполняется, допускаются  непозволительные вольности в  его реализации. А в ряде территорий (Кировской, Смоленской областях, Эвенкийском АО) закон исполняется  по-прежнему только в части  сбора страховых взносов. Во  многом данная ситуация обусловлена  проводимой политикой властей  всех уровней. Если на первом  этапе реализации закона данную  ситуацию можно было оценивать  в определенной мере как положительную,  т.к. она давала возможность  выбора оптимальных вариантов,  то в настоящее время она  является тормозом в развитии  системы обязательного медицинского  страхования и осложняет принятие  эффективных управленческих решений.  Ввиду этого, проблема реализации  закона остается сегодня задачей  номер один. 

7. Приложения.

Приложение 1.

     Система обязательного медицинского страхования включала в себя следующие организации (По данным Росстата 2009 года).