Медицинское страхование за рубежом

Оглавление

1. Введение. 2

2. Социально-экономическая природа медицинского страхования 4

2.1 Значение медицинского страхования. Необходимость перехода к страховой медицине. 4

2.2 Обязательное и добровольное страхование. 6

2.3 Правовые основы обязательного медицинского страхования и основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе «О медицинском страховании» и последние изменения в законодательстве по ОМС. 7

3. Финансирование медицинского страхования. 12

3.1 Фонды медицинского страхования. 12

3.2 Тарифы на медицинские  услуги. 16

4. Развитие медицинского страхования в России. 17

4.1 Проблемы обязательного  медицинского страхования   в России и  пути их решения. 17

4.2 Объекты и субъекты добровольного медицинского страхования (ДМС). 20

3. Экономическая необходимость ДМС. 22

5. Медицинское страхование за рубежом                           22

5.1 Зарубежный опыт медицинского страхования. 24

5.2 Возможности использования зарубежного опыта медицинского страхования в России 29

6. Заключение. 35

7. Приложения. 38

Приложение 1. 38

Приложение 2. 39

Приложение 3 40

Приложение 4 41

8. Список литературы. 42 

1. Введение.

 

   Медицинское страхование в  РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

     Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  России.

     Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности.

     В мировой же практике, организации  медико-санитарного обслуживания  сложились три  основные  системы  экономического   функционирования   здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная  система основана  на принципе  прямого финансирования  лечебно-профилактических   учреждений   и гарантирует бесплатную  медицинскую помощь.  В основу  страховой  системы заложен принцип участия граждан,  предприятий или   предпринимателей   в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество  страховых медицинских организаций. Частная медицина,  в настоящее время,  представлена частнопрактикующими врачами,  клиниками и   больницами,   находящимися   в индивидуальной  собственности.  Их  финансирование  осуществляется  за  счет платного медицинского обслуживания пациентов.

     Актуальность данной темы для нашей страны довольно высока, а принимая во внимание все недостатки медицины, несостоятельность системы финансирования здравоохранения, а в следствие, это отражается на здоровье граждан.  Так же, нельзя не упомянуть переход на страховую медицину, который является объективной необходимостью,   обусловленной   социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли,  а также ее  недостаточной технической оснащенностью.  Низкий  уровень заработной  платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит  к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения.  Неудовлетворительная    обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса  оборудованием  и  инструментарием,  медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования  обусловили их невысокий организационно-технический уровень.

 

2. Социально-экономическая  природа медицинского страхования

1. Значение  медицинского страхования. Необходимость перехода к страховой медицине.

 

   Согласно  федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

   Для кардинального преодоления кризисных  явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить  преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

   Основные  принципы организации  страховой медицины:

• Сочетание обязательного и добровольного характера медицинского

страхования, его коллективной и индивидуальной форм.

• Всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования.
• Разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
• Обеспечение равных прав застрахованных;
• Бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

     Систему медицинского страхования целесообразно  рассматривать в двух аспектах. В узком смысле медицинское страхование представляет собой процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, при чем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

     Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также  формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В  условиях страховой медицины реализуется  Бисмарковский принцип системы страхования: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного».

     Государственное здравоохранение было основано на обезличенном и безадресном накоплении средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств, в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти.

 

2. Обязательное  и добровольное страхование.

 

     Медицинское страхование по характеру оказываемой  помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование, в отличие от добровольного, охватывает все страховые риски независимо от их вида. (Приложение 1).

     Добровольное  медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

     При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).

     При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.).  

3. Правовые  основы обязательного  медицинского страхования и основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе «О медицинском страховании» и последние изменения в законодательстве по ОМС.

 

   Согласно  Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" законодательство об обязательном медицинском страховании  основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ  законодательства Российской Федерации  об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах  обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов  Российской Федерации. Отношения, связанные  с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.