Дифтерия

ДИФТЕРИЯ

Дифтерия - инфекция, основные клинические проявления которой  обусловлены дифтерийным токсином. Экзотоксин продуцируют только токсигенные  штаммы Corynebacterium diphtheridae. Нетоксигенные  возбудители также могут вызвать  дифтерию, но клиническое течение заболевания в этих случаях обычно бывает более мягким, чем при заболеваниях, вызванных токсигенными штаммами.

Течение заболевания  у непривитых тяжелое, нередко возникает  сильная интоксикация организма, воспаление горла и дыхательных путей. Кроме  того, дифтерия чревата серьезными осложнениями - отеком горла и нарушением дыхания, поражением сердца и почек, нервной системы. Дифтерия нередко заканчивается смертью. Широкое использование АКДС вакцины в послевоенные годы во многих странах практически свело на нет случаи дифтерии и столбняка и заметно уменьшило число случаев коклюша. Однако, в первой половине 90-х годов в России возникла эпидемия дифтерии, причиной которой был недостаточный охват прививками детей и взрослых. Тысячи людей погибли от заболевания, которое можно было предотвратить при помощи вакцинации.

Различают следующие  формы дифтерии:

• дифтерия ротоглотки;
• дифтерия дыхательных путей;
• дифтерия носа;
• дифтерия редких локализаций (кожи, наружных половых органов, раневых поверхностей)

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых бактерионосителей, в редких случаях - через инфицированные предметы.

Симптомы

Отличительная особенность дифтерии как бактериальной  инфекеции - короткий инкубационный (1-4 дня) и продромальный (12-24 ч) периоды.

Вначале проявляются  общие симптомы: головные боли, боли в животе, затруднения при глотании, усталость, снижение аппетита, незначительное повышение температуры. На увеличенных небных миндалинах образуются типичные пленки. Они имеют грязно-серый цвет, плотную консистенцию и настолько тесно сращены с нижлежащими тканями, что при их удалении возникает кровоточивость. В зависимости от длительности заболевания пленки могут иметь вид небольших островков или занимать обширные участки, их цвет может варьировать от желтовато-серого до кремового. Ребенок чувствует себя тяжелобольным, у него может возникнуть рвота. Однако у детей младшего возраста симптомы заболевания иногда отсутствуют до полного развития болезни.

В тяжелых случаях возникает дисфагия, интоксикация и заторможенность. Отек глотки и гортани затрудняют дыхание. Пленки могут частично перекрыть дыхательные пути или, внезапно отделившись, вызвать их полное закрытие. Шейные лимфатические узлы увеличиваются. В тяжелых случаях экзотоксин нередко проникает в ткани шеи, вызывая ее отек ("бычья шея").

Ухудшение общего состояния связано с действием  токсинов на кровообращение. Появляются бледность, учащенный, нерегулярный или  замедленный пульс, кровоизлияния  в кожу или слизистые оболочки, апатия. Эта форма токсической дифтерии, которая развивается очень быстро и часто ведет к летальному исходу.

У грудных детей  инфекция прежде всего поражает полость  носа (дифтерия носа): насморк с жидкими гнойными, часто кровянистыми выделениями. Дети постарше наиболее часто заболевают дифтерией зева.

Осложнения

Если антитоксин не введен вовремя, велика вероятность  тяжелых осложнений:

1. Как следствие токсического действия бактерий, раньше (с 3 по 14 день болезни) или позже (с 4 по 7 неделю от начала болезни) может возникнуть опасное повреждение сердечной мышцы (токсический миокардит) с вероятным летальным исходом. Вероятность этого осложнения   ~50%
2. Возможно развитие сердечной недостаточности и наступление внезапной смерти
3. Незначительные изменения на ЭКГ отмечаются у 20-30% пациентов; атриовенрикулярная диссоциация, полная блокада сердца, желудочковые артимии сопровождаются высокой летальностью.
4. Моно- или полиневрит: парез мягкого неба (гнусавость голоса, ассиметрия расположения небного язычка, отсутсвие небного рефлекса), парез глазодвигательных мышц (нарушение аккомодации взора с невозможностью чтения мелкого печатного шрифта). Сроки возникновения - 14-24 день, вероятность 20%. На 4-5 неделе возможно развитие генерализованных вялых параличей поперечно-полосатой мускулатуры туловища. конечностей, дыхательных мышц.
5. Тоскический нефроз (5-8 день)
6. Токсический шок (первые 3-4 дня)
7. Пневмония (2-4 недели)
8. Асфиксия (при дифтерии дыхательных путей) (3-5 день)

Вероятность летального исхода сейчас составляет 10%. Вероятность смертельного исхода выше для больных младше 5 и старше 40 лет (до 20%).

Спонтанное выздоровление  происходит медленно, в течение многих недель. Назначение антитоксина в  поздние сроки или кортикостероидов не облегчает течение миокардита и параличей.

Источники: 
- Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. Москва, "ГЭОТАР Медицина" 1998  
- The Merck Manual. Москва "Мир" 1997

Частота

Эпидемия дифтерии началась в России в 1990 г. и к концу 1994 г. распространилась на все бывшие республики Советского Союза. Около 90% случаев заболевания в мире в период с 1990 по 1995 г. регистрировалось в этих государствах.

В России с 1992 года начался резкий подъем заболеваемости дифтерией. В 1993 году практически на всех административных территориях  России рост заболеваемости продолжался. Заболели 15229 человек, из них 4503 - дети. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 10.3 и в 4 раза превысил таковой за 1992 г. На 20 территориях показатели заболеваемости превышали среднереспубликанский. Самые высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в Москве (28.3 на 100 тыс.), Санкт-Петербурге (51.7), Приморском крае (42.5), Ленинградской (36.9), Тверской (25.3) и Новгородской (23.5) областях. Высокие показатели заболеваемости были в Калининградской, Курской, Саратовской областях и Краснодарском крае. Заболеваемость на этих административных территориях выросла в 5-10 раз. Начался подъем заболеваемости в Западно-Сибирском регионе: в 4 раза по сравнению с 1992 годом увеличилось число больных в Тюменской, Омской и Томской областях.

В возрастной структуре  заболевших самые высокие показатели заболеваемости отмечены среди подростков.

* На 951 заболевшего  нет сведений.  
** Летальность - отношение числа умерших от данной болезни к числу болевших этой болезнью; 
***Смертность - количество смертей от данной болезни

Среди детей  наиболее угрожаемой группой были дети в возрасте от 4 до 10 лет, непривитые против дифтерии, показатели заболеваемости среди которых в 14-17 раз превышали  таковые среди привитых. Это еще раз свидетельствует о низком уровне охвата детей профилактическими прививками против дифтерии. Привитые дети в 95.5% случаев болели легко, без токсических проявлений. Удельный вес тяжелых форм дифтерии среди них не превышал 4.5%; среди детей, получивших завершенный курс вакцинации, он составил 6.5%, ревакцинации - 4.1%.

В 1993 г. умерли от дифтерии 468 человек, в том числе 103 ребенка. Смертность составила 0.3 и  увеличилась по сравнению с 1992 г. в 3.7 раза. Наиболее высокие показатели смертности и летальности отмечены у взрослых в возрасте 40-49 лет и у детей первых 3-х лет жизни. Максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в 1994 году - заболело 39703 человека, заболеваемость соответственно составила 27,1 на 100 тыс. населения.

ЛЕЧЕНИЕ

При подозрении на дифтерию производится экстренная госпитализация.

• Специфическое лечение: противодифтерийную сыворотку вводят как можно раньше, не дожидаясь лабораторного подтверждения диагноза (перед введением проводят пробу на гиперчувствительность). Это связано с тем, что он нейтрализует только токсин, еще не связанный с клетками;
• Необходим постельный режим и тщательный сестринский уход. Особое внимание следует уделять питанию, приему жидкости, профилактике гипоксии;
• Важно своевременно выявлять признаки, свидетельствующие о необходимости интубации трахеи или трахеостомии, вести постоянное наблюдение за деятельностью сердца и ЦНС, чтобы не пропустить возникающие осложнения;
• Для борьбы с возбудителем необходимо применение антибиотиков;
• При токсических формах - дезинтоксикационная инфузионная терпаия;
• При развитии осложнений - соответствующая терапия
• При угрозе асфиксии - инструментальное восстановление проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и трихеостомия)

Источники: 
- Справочник-путеводитель практикующего врача. 2000 болезней от А до Я. Москва, "ГЭОТАР Медицина" 1998  
- The Merck Manual. Москва "Мир" 1997

Вакцинация

Значение  вакцинации

Снижение охвата прививками в 80-х годах привело  к развитию дифтерии в России и  СНГ, во время которой заболели более  100 000 человек и более 5000 - умерли. Сложившееся в середине 1990-х годов положение с дифтерией в России является следствием недооценки необходимости постоянного проведения противодифтерийных мероприятий, главным образом иммунизации. Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошел в 1995 г. число больных сократилось на 10%, в 1996 г. — на 62%, в 1997 г. — на 66%, причем снижение заболеваемости отмечается на всех административных территориях страны. На 44-х территориях регистрировалось от 1 до 6 случаев заболеваний, на 33-х территориях дифтерией не заболел ни один ребенок. Таких результатов удалось добиться при осуществлении комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь профилактических прививок. В 1996 г. впервые охват прививками детей раннего возраста составил более 90%. В стране привито против дифтерии 97 млн человек, в том числе 70.8 млн взрослых, или 83% от их общей численности.

Методы  введения и доза

Анатоксины вводят в разовой дозе 0,5 мл внутримышечно (верхний наружный квадрант ягодицы или передне-наружная область бедра) детям раннего и дошкольного возраста, старшим детям и взрослым их можно вводить глубоко подкожно.

Эффективность вакцинации

Вакцинация против дифтерии приводит к образованию  антитоксических антител, препятсвующих  развитию клинических проявлений дифтерии у 95-100% привитых. В случае заболевания привитого дифтерия протекает легко - смертность от дифтерии вакцинированных в 10 раз меньше, чем невакцинированных; паралич (тяжелое последствие дифтерии) встречается в 5 раз реже.

Длительность  действия вакцины

Около 10 лет 

Побочные  действия

• Повышение температуры, недомогание;
• Болезненость, гиперемия, отечность;
• Исключительно редко: аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь)

При введении АКДС-вакцины  отмечающиеся побочные реакции в большинстве случаев связаны с коклюшевым компонентом (см. раздел "Коклюш")

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний для введения вакцины против дифтерии нет.