Хирургическая анатомия и оперативная хирургия матки, маточных труб и яичников

    Зашивание раны яичника необходимо производить  только круглой (кишечной) иглой, что  уменьшает его травматизацию  и не приводит к прорезыванию швов. Если рана оказывается глубокой, то зашивание производят в два этапа: накладывают отдельные узловатые кетгутовые швы на глубокие отделы раны и затем непрерывный шов, которым соединяются края раны. Во избежание прорезывания не следует также чрезмерно затягивать швы. Кровотечение при резекции яичника обычно не бывает значительным, за исключением области ворот (часть, обращенная к листку широкой связки). Однако для остановки его пользоваться зажимами не рекомендуется, так как металлические инструменты повреждают хрупкую ткань яичника. Вполне достаточно при этом прошить и лигировать тонким кетгутом кровоточащий участок или наложить восьмиобразный давящий шов.

    Клиновидная резекция яичника производится следующим  образом: из ткани яичника на стороне, обращенной в брюшную полость, иссекают участок, располагающийся между полюсами яичника, с таким расчетом, чтобы после его удаления яичник приобрел примерно нормальные размеры. Края образовавшейся раны сшиваются так же, как это рекомендуется при резекции. Подобное вмешательство чаще всего производится по поводу склерокистозных процессов. Поэтому после иссечения рекомендуется иглой проколоть обнажившиеся атретические кистозные фолликулы.

    Декортикация  яичника применяется при обнаружении  склерокистозиых изменений в  яичниках и состоит в удалении с его поверхности грубого поверхностного слоя, под которым располагаются атретические фолликулы.

    Для выполнения декортикации сначала намечаются скальпелем границы удаляемого плотного слоя измененной белочной оболочки яичника  разрез при этом ведется на всю  глубину слоя до появления в ране фолликулов, а затем, захватывая лапчатым пинцетом край лоскута и отгибая кнаружи, подсекают его внутреннюю поверхность и постепенно освобождают по всей поверхности от яичника. Фолликулы рекомендуется проколоть иглой. Края раны сшиваются непрерывным кетгутовым швом. По данным ряда авторов, при синдроме Штейна—Левенталя декортикация яичника предпочтительнее резекции, так как при декортикации полностью сохраняется фолликулярный аппарат. В то же время, если при операции по поводу синдрома Штейна—Левенталя обнаруживается значительное увеличение яичников с большим развитием тека-ткани, необходимо произвести одновременно сдекортикацией резекцию, что значительно улучшает эффект вмешательства.

    Удаление  опухоли яичника  на ножке.

    Если  опухоль яичника на ножке велика по размерам, лапаротомию производят при помощи продольного разреза. Однако, если произведен интерилиакальный разрез (по Charney), операция не усложняется.

    Для уменьшения размеров крупнополостной  опухоли и упрощения ее выведения  после тщательного ограничения кисты марлевыми салфетками от кишечника можно произвести пункцию с одновременным отсасыванием содержимого.

    Не  следует пунктировать опухоль, имеющую  явные признаки озлокачествления, а  также интралигаментарно расположенную  или окутанную сращениями, так как после эвакуации части содержимого стенки опухоли спадаются и ее труднее удалить.

    После производства пункции образованное отверстие закрывают мягким зажимом  и опухоль извлекают в рану, по возможности внебрюшинно. Выведение  опухоли производят либо рукой, заведенной за нижний полюс, либо корнцангом с тупфером, подведенным также к нижнему полюсу. Прн необходимости (если имеются значительные трудности) можно несколько увеличить разрез брюшной стенки.

    Наложение зажимов на перекрученную ножку опухоли 

    После извлечения опухоли на ножку ее, состоящую из собственной и подвешивающей  связок, мезовария, накладывают зажимы. Прн значительной по размерам опухоли  яичника, помимо анатомической ножки, образуется и так называемая хирургическая, в которую входит дополнительно маточная труба, на которую в этих случаях также накладывается зажим. Между двумя рядами зажимов ножка пересекается, и все перечисленные образования последовательно лигируются кетгутом.

    С каждой пары концевых нитей кетгута, наложенных на культи связок и трубу, отсекается по одной нити; оставшиеся связываются между собой, что облегчает дальнейшую перитонизацию в связи с уменьшением размеров общей культи и уменьшение площади, подлежащей охвату перитонизационным швом.

    Перитонизацию культей можно производить различными способами. Один из них состоит в использовании круглой маточной связки.

    Второй  способ заключается в использовании  кисетного перитонизационного шва, которым прошивается брюшинный  покров, лежащий по периферии от культей связок. Этот прием обеспечивает хорошую перитонизацию культи ножки, особенно в тех случаях, когда она была длинной и после ее отсечения осталась избыточная ткань. Для облегчения последующей перитонизации рекомендуется накладывать зажимы на иожку ближе к полюсу опухоли. При наложении кисетного шва можно использовать и круглую маточную связку.

    В случае удаления опухоли яичника, имеющей  перекрученную ножку, раскручивать ее не следует во избежание возможных  при этом осложнений в виде разрыва  сосудов, измененных вследствие перекручивания тканей и опасности кровотечения, а также тромбоэмболии и т. д. Поэтому зажимы необходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки ближе к матке, где изменения в тканях ножки из-за нарушения питания обычно выражены наиболее слабо. В дальнейшем обработка культи при перекрученной ножке ведется обычным способом.

    Послеоперационное восстановление лучше всего проходить  на курортах Домбая. Связано это  с тем, что удаление опухоли яичника  довольно сложная операция и прогноз  при ней во многом зависит от изначальной запущенности процесса и защитных возможностей организма, а Домбай со своим курортным потенциалом позволит в короткие сроки восстановить имунную систему и защитные свойства организма. Санаторно-курортное лечение на 40% снижает число поздних послеоперационных ослажнений после удаления опухоли яичника.

    Оментоовариопексия

    Оментоовариопексия  применяется в некоторых случаях  на заключительных этапах при операциях  на яичнике, особенно в тех случаях, когда производится удаление значительной его части. Это вмешательство имеет целью усилить кровоснабжение оставшейся небольшой части яичника за счет врастания сосудов из подведенного к яичнику сальника и тем самым обеспечить его более активную жизнедеятельность.

    Если  оментоовариопексия используется при оставлении небольшой части яичника после вылущения кистозного образования (ретенционная киста), то следует выбрать участок сальника с хорошо развитыми сосудами. Между листками оставшегося истонченного коркового слоя яичника укладывается выбранная часть сальника и подшивается к яичнику тонкими кетгутовыми швами.

    Оментоовариопексия  может применяться в целях  стимуляции неполноценно функционирующего яичника. Для этой цели используется следующий прием: скальпелем по задней поверхности яичник рассекается  до стромы, и после тщательного гемостаза в рану заводится конец хорошо васкуляризированного участка сальника, который прикрепляется тонким кетгутом.

    Операция  удаления трубно-яичниковых воспалительных образований.

    Вмешательство при удалении трубно-яичниковых воспалительных образований нередко представляет значительные технические трудности в связи с наличием многочисленных сращений между маткой, придатками, мочевым пузырем, сальником, петлями кишок и т. д. Поэтому важнейшим условием вмешательства должно явиться предварительное восстановление (по возможности) нормальных анатомических взаимоотношений органов.

    При обнаружении сращений с сальником  необходимо последовательно освобождать  половые органы от сальника, пересекая  последний у места прикрепления его к половым органам, но не стремясь при этом брать в зажимы большие участки сальника. После пересечения необходимо тщательно лигировать оба края раны, не оставляя свободными (не укрытыми тканью сальника) образовавшиеся раневые поверхности.

    Сращения  с петлями кишок разделяются острым путем. При этом рекомендуется одновременно натягивать кишку и придатки (или матку) для того, чтобы хорошо была видна граница между органами. Рассечение при этом проводится таким образом, чтобы линия разделения проходила как можно ближе к половым органам. После разъединения сращений необходимо тщательно осмотреть кишку и при обнаружении дефектов на ее поверхности произвести соответствующее ушивание их,

    Лишь  восстановив (по возможности) нормальные топографические отношения, приступают к удалению придатков. Начинают при этом с наложения зажимов и пересечения подвешивающей связки, а затем пережимают, пересекают и лигируют трубу и собственную связку яичника. Медиальный конец воспалительно измененной трубы рекомендуется клиновидно иссекать из угла матки во избежание развития культевого инфильтрата.

    При операциях по поводу воспалительных образований могут встретиться  технические трудности с перитонизацией оголенных от брюшины участков. В  подобных случаях можно использовать кусочки сальника или прикрыть раневую поверхность сигмовидной кишкой. Весьма полезным следует считать тщательный осмотр прилежащих к половым органам петель кишок перед закрытием раны брюшной стенки.

    Чаще  всего операция удаления маточной трубы  производится по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.

    После вскрытия брюшной полости и разведения раны зеркалами в малый таз  вводят руку и отыскивают измененную трубу, которую необходимо по возможности  вывести в рану. Несколько приподняв  кверху трубу, натягивают ее брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигяруют кетгутом.

    При этом зажимы должны ложиться параллельно  ходу трубы. Не следует стремиться захватывать  в зажимы большие участки брыжейки, так как в этих случаях при снятии их и дотировании часть брыжейки может выскользнуть из шва. Это потребует дополнительного прошивания и лигирования.  

    Разделение  и лигирование сращений сальника с половыми органами 

    Операция  удаления маточной трубы

    Выделение матки из сращений при воспалительном процессе органов малого таза .

    Можно ограничиться наложением одного ряда зажимов, выше которых производится отсечение трубы. Применявшееся  ранее ори трубной беременности иссечение интрамурального отдела трубы из стенки матки в настоящее время, как правило, не производится. Это обусловлено тем, что при иссечении таким образом трубы на матке остается рубец, который при последующей маточной беременности может обусловить разрыв матки.

    Убедившись  в надежности гемостаза, приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путем прикрытия культей круглой маточной связкой.

    При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно  произвести перитонизацию путем  перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой.

    Выполнение  операций по поводу внематочной беременности вследствие образовавшихся сращений может  встретить трудности на этапе выведения трубы. В этих случаях поступают так, как при воспалительном поражении придатков (предварительное разделение сращений и восстановление, по возможности, нормальных анатомических отношений). 
 

    Консервативные  операции при трубной беременности. Операция по поводу внематочной беременности в рудиментарном роге.

    При трубной беременности консервативные операции производят в тех случаях, когда больная настаивает на сохранении возможности в будущем иметь  ребенка и труба находится  в состоянии, позволяющем ее сохранить.

    Для этих целей могут быть использованы два способа.

    В первом случае прибегают к удалению только плодного яйца, если состояние  участка трубы с располагающимся  в нем оплодотворенным яйцом  позволяет без ущерба для проходимости просвета сохранить трубу полностью. Ко второму способу прибегают в том случае, если невозможно сохранить полностью трубу (значительное разрушение ее вследствие проникновения ворсинок или близкое расположение плодного яйца к трубному углу в истмическом отделе). В этом случае производится резекция измененного участка, а в дальнейшем операция сальпинго-сальпингоанастомоза с использованием полихлорвиниловых протекторов.