Хроническая сердечная недостаточность

     БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     РЕФЕРАТ

     На тему:

     «Хроническая сердечная недостаточность» 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     МИНСК, 2000

 

      Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром различных заболеваний ССС, приводящих к снижению насосной функции сердца (нарушению сокращения и, в меньшей степени, расслабления), хронической гиперактивации нейрогормональных систем и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме (формуляр по лечению ХСН, Россия).

     Основные причины ХСН:

• ИБС (→ кардиосклероз);
• АГ (каждый 3-ий житель Земли);
• заболевания миокарда, не связанные с ИБС (миокардиты, миокардиодистрофия);
• пороки сердца;
• кардиомиопатии;
• другие причины.

     ХСН - актуальность:

• снижение качества жизни на 80%;
• повышение риска внезапной смерти в 5 раз;
• пятилетняя выживаемость: менее половины больных;
• в случае тяжелой ХСН половина пациентов умирают в течение первого года;
• самая частая причина госпитализаций пожилых больных;
• количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, а за 40 лет - в 6 раз.

 

     Эволюция взглядов на патогенез ХСН:

       

       

     Диагноз ХСН возможен лишь при наличии 2-х ключевых критериев:

• 1: симптомы ХСН (одышка или утомляемость при физической нагрузке или в покое, отеки лодыжек);
• 2: объективные доказательства дисфункции сердца в покое (например, ЭХО-КГ, определение ФВ);
• к сожалению, нет ни одного объективного теста, чтобы можно было объективно доказать степень ХСН (в цифрах).

     Классификация ХСН по Стражеско-Василенко:

• I стадия (начальная) - скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью);
• II стадия (выраженная) - длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое:
• период А - начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части;
• период Б - конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система;
• III стадия (конечная, дистрофическая) - тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов.

     Недостаток: не дает возможности оценить функцию больного.

     Классификация ХСН по NYHA:

• I класс - ограничения отсутствуют: обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения (но есть заболевание сердца!);
• II класс - легкое (незначительное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но привычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли;
• III класс - выраженное (заметное) ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики;
• IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия (появления дискомфорта): симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

     Тест с шестиминутной ходьбой максимально быстрым шагом:

• ФК I: 525-550 м;
• ФК II: 425-300 м;
• ФК III: 300-150 м;
• ФК IV: менее 150 м.

 

      К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХСН 

     Цели лечения больных ХСН:

• устранение симптомов заболевания (одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме);
• замедление прогрессирования болезни путем защиты органов-мишеней (сердца, почек, мозга, сосудов, мускулатуры);
• улучшение качества жизни;
• снижение числа госпитализаций;
• продление жизни больного (улучшение прогноза).

 

     Общие мероприятия при лечении больных ХСН:

• резкое ограничение (при возможности - исключение) употребления алкоголя (1 его молекула удерживает 5 молекул воды; это мощный индуктор апоптоза кардиомиоцитов);
• снижение массы тела у тучных пациентов;
• коррекция гипертензии, гиперлипидемии и СД;
• ограничение потребления соли и жидкости (до 1-1,5 л/сут);
• ежедневное взвешивание для выявления скрытых отеков;
• регулярные умеренные физические нагрузки (лучше всего ходьба);
• избегать приема антиаритмических средств (обладают кардиодепрессивным эффектом), большинства антагонистов кальция (верапамил: кардиодепрессивный эффект, ДГП: активируют симпатическую нервную систему), НПВП (большинство их задерживает жидкость в организме, повышает АД, снижает активность ИАПФ и в-АБ).

     Лекарственная терапия ХСН

     «Негативные» нейрогуморальные изменения при ХСН:

• повышение симпатической активности (повышение концентрации адреналина и норадреналина);
• повышение активности ренина и ангиотензина II;
• повышение активности альдостерона;
• повышение уровня ФНОб;
• повышение уровня эндотелина, вазопрессина, вазоконстрикторных простагландинов;
• и ряд других эффектов.

     Три группы препаратов:

• основные;
• дополнительные;
• вспомогательные.

     Основные препараты: 5 групп. Степень доказанности А.

     Препараты №1 в лечении ХСН - ингибиторы АПФ.

     Основные эффекты АТ_II:

• потенцирует активность других нейрогормональных систем (симпатоадреналовой, АДГ, эндотелина, альдостерона);
• ишемия почек, задержка натрия и воды;
• коронарная и системная вазоконстрикция;
• токсическое повреждение самих кардиомиоцитов, стимуляция их апоптоза;
• гиперплазия и дифференциация фибробластов и др.

     Роль циркулирующей и тканевой РААС:

     РААС плазмы (10%) - кратковременные эффекты:

• сердце: положительный хронотропный и аритмогенный эффект;
• почки: задержка натрия и воды;
• сосуды: вазоконстрикция.

     Тканевая РААС (90%) - долговременные эффекты:

• сердце: гипертрофия миокарда;
• почки: клубочковая гипертензия;
• сосуды: гипертрофия гладкомышечных клеток.

     Доказано:

• включение в комплекс терапии ИАПФ не только улучшает клиническое течение заболевания, но и снижает риск смерти;
• применение ИАПФ даже при начальной дисфункции ЛЖ позволяет замедлить прогрессирование ХСН и наступление декомпенсации.

     Обычно используются при ХСН:

• каптоприл 50-85 мг;
• эналаприл 10-20 мг/сут;

     Побочные эффекты: кашель, слабость.

     Мифы:

• больше доза - больше осложнения;
• частый кашель (реально - 4-8%).

 

       

     Возможно ускользание эффекта за счет образования АТ_II из ангиотензиногена в обход АПФ.

     Правила назначения ИАПФ:

• не назначать при исходном АД менее 90 мм рт. ст.;
• при исходной гипотонии необходима стабилизация АД перед назначением ИАПФ (полупостельный режим, небольшие дозы ГКС, дигоксин 0,25 мг внутрь или в/в и/или допамин 2-5 мкг/кг/мин, альбумин в/в);
• избегать одновременного назначения в-АБ и вазодилататоров);
• перед применением ИАПФ избегать большого диуреза и чрезмерного обезвоживания больного);
• дозирование ИАПФ начинать с очень малых доз и очень медленными титрами;
• первую дозу - на ночь.

 

     Дозы ИАПФ для ХСН (в мг):

       

     Сравнительная эффективность:

• ренитек - 12 мг = 1;
• энап - 15,0 мг = 1,25;
• эднит - 15,6 мг = 1,3;
• энам - 33,6 мг = 2,8.

     Вывод:

• не назначение ИАПФ при ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных.

     Препараты №2 - в-адреноблокаторы (?!!!)

     (? - т.к. противопоказаны при снижении сократительной функции сердца)

     Негативное влияние повышенного содержания адреналина и норадреналина:

• увеличение пейсмейкерной активности клеток миокарда (рост ЧСС, проаритмогенный эффект);
• перегрузка кардиомиоцитов кальцием (их гибель путем НЕКРОЗА);
• рост гипертрофии миокарда;
• провокация ишемии миокарда;
• и др.

     САС: активация при ХСН

       

     Различные исследования показали: