История
развития дизартрии
Клиническая картина
дизартрии впервые была описана
более ста лет назад у взрослых
в рамках псевдобульбарного синдрома.
В дальнейшем в 1911 г. Н.
Gutzmann определил дизартрию как нарушение
артикуляции и выделил две ее формы: центральную
и периферическую. Начальное изучение
данной проблемы проводилось в основном
невропатологами в рамках очаговых поражений
мозга у взрослых больных. Большое влияние
на современное понимание дизартрии оказали
работы М.С. Маргулиса, который впервые
четко отграничил дизартрию от моторной
афазии и разделил ее на бульбарную и церебральную
формы. Он предложил классификацию церебральных
форм дизартрии на основе локализации
очага поражения головного мозга, что
в дальнейшем нашло отражение в неврологической
литературе, а затем в учебниках логопедии.
Важным этапом в развитии проблемы дизартрии
является изучение локально-диагностических
проявлений дизартрических расстройств.
Дизартрия
Дизартрия - нарушение
звукопроизносительной стороны речи,
обусловленное органической недостаточностью
иннервации речевого аппарата.
Термин "дизартрия" образован от
греческих слов arthson - сочленение и dys -
частица, означающая расстройство. Это
неврологический термин, т.к. возникает
дизартрия при нарушении функции черепно-мозговых
нервов нижнего отдела ствола, ответственных
за артикуляцию.
Черепно-мозговые нервы нижнего отдела
ствола (продолговатого мозга) примыкают
к шейному отделу спинного мозга, имеют
сходное с ним анатомическое строение
и снабжаются кровью из того же вертебробазилярного
бассейна.
Очень часто возникают противоречия между
неврологами и логопедами по поводу дизартрии.
Если невролог не видит явных нарушений
в функции черепно-мозговых нервов, он
не может назвать нарушение речи дизартрией.
Данный вопрос является, чуть ли не камнем
преткновения между неврологами и логопедами.
Это связано с тем, что невролог после
постановки диагноза "дизартрия"
обязан проводить серьезную терапию по
лечению стволовых нарушений, хотя таких
нарушений (исключая дизартрию) вроде
и не заметно.
Продолговатый мозг ствола, так же, как
и шейный отдел спинного мозга, зачастую
испытывает в родах гипоксию. Это приводит
к резкому уменьшению двигательных единиц
в ядрах нервов, ответственных за артикуляцию.
При неврологическом обследовании ребенок
адекватно выполняет все пробы, но не может
справиться должным образом с артикуляцией,
потому что здесь необходимо выполнять
сложные и быстрые движения, которые не
под силу ослабленным мышцам.
Основные проявления дизартрии состоят
в расстройстве артикуляции звуков, нарушениях
голосообразования, а также в изменениях
темпа речи, ритма и интонации.
Названные нарушения проявляются в разной
степени и в различных комбинациях в зависимости
от локализации поражения в центральной
или периферической нервной системе, от
тяжести нарушения, от времени возникновения
дефекта. Нарушения артикуляции и фонации,
затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие
членораздельной звучной речи, составляют
так называемый первичный дефект, который
может привести к возникновению вторичных
проявлений, осложняющих его структуру.
Клиническое, психологическое и логопедическое
изучение детей с дизартрией показывает,
что эта категория детей очень неоднородна
с точки зрения двигательных, психических
и речевых нарушений
Причины
возникновения дизартрии
1. Органические
поражения ЦНС в результате воздействия
различных неблагоприятных факторов на
развивающийся мозг ребенка во внутриутробном
и раннем периодах развития. Чаще всего
это внутриутробные поражения, являющиеся
результатом острых, хронических инфекций,
кислородной недостаточности (гипоксии),
интоксикации, токсикоза беременности
и ряда других факторов, которые создают
условия для возникновения родовой травмы.
В значительном числе таких случаев при
родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок
рождается недоношенным.
2. Причиной дизартрии
может быть несовместимость по
резус-фактору.
3. Несколько
реже дизартрия возникает под
воздействием инфекционных заболеваний
нервной системы в первые годы жизни
ребенка. Дизартрия нередко наблюдается
у детей, страдающих детским церебральным
параличом (ДЦП). По данным Е. М. Мастюковой,
дизартрия при ДЦП проявляется в 65-85% случаев.
Классификация
клинических форм
дизартрии
Классификация
клинических форм дизартрии основывается
на выделении различной локализации
поражения мозга. Дети с различными
формами дизартрии отличаются друг
от друга специфическими дефектами
звукопроизношения, голоса, артикуляционной
моторики, нуждаются в различных
приемах логопедического воздействия
и в разной степени поддаются
коррекции.
Формы
дизартрии
Бульбарная
дизартрия (от лат. bulbus - луковица, форму
которой имеет продолговатый мозг) проявляется
при заболевании (воспалении) или опухоли
продолговатого мозга. При этом разрушаются
расположенные там ядра двигательных
черепно-мозговых нервов (языкоглоточного,
блуждающего и подъязычного, иногда тройничного
и лицевого).
Характерным является
паралич или парез мышц глотки,
гортани, языка, мягкого нёба. У ребенка
с подобным дефектом нарушается глотание
твердой и жидкой пищи, затруднено
жевание. Недостаточная подвижность
голосовых складок, мягкого нёба
приводит к специфическим нарушениям
голоса: он становится слабым, назализованным.
В речи не реализуются звонкие звуки. Парез
мышц мягкого нёба приводит к свободному
проходу выдыхаемого воздуха через нос,
и все звуки приобретают выраженный носовой
(назальный) оттенок.
У детей с описываемой формой дизартрии
наблюдается атрофия мышц языка и глотки,
снижается также тонус мышц (атония). Паретическое
состояние мышц языка является причиной
многочисленных искажений звукопроизношения.
Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная.
Лицо ребенка с бульварной дизартрией
амимично.
Подкорковая дизартрия возникает при
поражении подкорковых узлов головного
мозга. Характерным проявлением подкорковой
дизартрии является нарушение мышечного
тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез
- насильственные непроизвольные движения
(в данном случае в области артикуляционной
и мимической мускулатуры), не контролируемые
ребенком. Эти движения могут наблюдаться
в состоянии покоя, но обычно усиливаются
при речевом акте.
Меняющийся характер мышечного тонуса
(от нормального к повышенному) и наличие
гиперкинеза обусловливают своеобразные
нарушения фонации и артикуляции. Ребенок
может правильно произносить отдельные
звуки, слова, короткие фразы (особенно
в игре, в беседе с близкими или в состоянии
эмоционального комфорта) и через мгновение
он же оказывается не в состоянии произнести
ни звука. Возникает артикуляторный спазм,
язык становится напряженным, голос прерывается.
Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики,
"прорываются" гортанные (фарингеальные)
звуки. Дети могут произносить слова и
фразы чрезмерно быстро или, наоборот,
монотонно, с большими паузами между словами.
Внятность речи страдает из-за неплавного
переключения артикуляционных движений
при произнесении звуков, а также из-за
нарушения тембра и силы голоса.
Характерным признаком подкорковой дизартрии
является нарушение просодической стороны
речи - темпа, ритма и интонации. Сочетание
нарушения артикуляционной моторики с
нарушениями голосообразования, речевого
дыхания приводит к специфическим дефектам
звуковой стороны речи, проявляющимся
изменчиво в зависимости от состояния
ребенка, и отражается главным образом
на коммуникативной функции речи.
Иногда при подкорковой дизартрии у детей
наблюдается снижение слуха, осложняющее
речевой дефект.
Мозжечковая дизартрия
характеризуется скандированной "рубленой"
речью, иногда сопровождается выкриками
отдельных звуков. В чистом виде
эта форма у детей наблюдается
редко.
Корковая дизартрия представляет большие
трудности для выделения и распознавания.
При этой форме нарушается произвольная
моторика артикуляционного аппарата.
По своим проявлениям в сфере звукопроизношения
корковая дизартрия напоминает моторную
алалию, так как, прежде всего, нарушается
произношение сложных по звуко-слоговой
структуре слов. У детей затрудняется
динамика переключения от одного звука
к другому, от одной артикуляционной позы
к другой. Дети способны четко произносить
изолированные звуки, но в речевом потоке
звуки искажаются, возникают замены. Особенно
трудны сочетания согласных звуков. При
убыстренном темпе появляются запинки,
напоминающие заикание.
Однако, в отличие от детей с моторной
алалией, у детей с этой формой дизартрии
не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической
стороны речи. Корковую дизартрию следует
также отличать от дислалии. Дети с трудом
воспроизводят артикуляционную позу,
их затрудняет переход от одного звука
к другому. При коррекции обращает на себя
внимание тот факт, что дефектные звуки
быстро исправляются в изолированном
произнесений, но с трудом автоматизируются
в речи.
Стертая
форма
Особенно хочу
выделить стертую (легкую) форму дизартрии,
так как в последнее время
в процессе логопедической практики
все чаще встречаются дети, нарушения
речи которых схожи с проявлениями сложных
форм дислалии, но с более длительной и
сложной динамикой обучения и коррекции
речи. Тщательное логопедическое обследование
и наблюдение выявляют у них ряд специфических
нарушений (нарушения двигательной сферы,
пространственного гнозиса, фонетической
стороны речи (в частности, просодических
характеристик речи), фонации, дыхания
и другие), что позволяет сделать вывод
о наличии органических поражений центральной
нервной системы.
Опыт практической
и исследовательской работы показывает,
что очень часто сложно диагностировать
легкие формы дизартрии, ее дифференциации
от других речевых расстройств, в
частности - дислалии, в определении путей
коррекции и объема необходимой логопедической
помощи детям со стертой формой дизартрии.
Учитывая распространенность данного
речевого нарушения среди детей дошкольного
возраста, можно сделать вывод, что в настоящее
время назрела очень актуальная проблема
- проблема оказания квалифицированной
логопедической помощи детям со стертой
формой дизартрии.
Легкие (стертые) формы дизартрии могут
наблюдаться у детей без явных двигательных
расстройств, перенесших воздействие
различных неблагоприятных факторов в
течение пренатального, натального и раннего
постнатального периодов развития. Среди
таких неблагоприятных факторов можно
отметить:
- токсикоз беременности;
- хроническую
гипоксию плода;
- острые и
хронические заболевания матери
в период беременности;
- минимальное
поражение нервной системы при
резус-конфликтных ситуациях матери
и плода;
- легкую асфиксию;
- родовые травмы;
- острые инфекционные
заболевания детей в младенческом
возрасте и т.д.
Воздействие этих
неблагоприятных факторов приводит
к возникновению ряда специфических
особенностей в развитии детей. В
ранний период развития у детей со
стертой формой дизартрии отмечаются
двигательное беспокойство, нарушения
сна, частый, беспричинный плач. Кормление
таких детей носит ряд особенностей:
наблюдаются трудность в удержании
соска, быстрая утомляемость при
сосании, малыши рано отказываются от
груди, часто и обильно срыгивают.
В дальнейшем плохо приучаются к
прикорму, неохотно пробуют новую
пищу. За обедом такой ребенок долго
сидит с набитым ртом, плохо
пережевывает и неохотно глотает
пищу, отсюда частые поперхивания во время
еды. Родители детей с легкими формами
дизартрических расстройств отмечают,
что в дошкольном возрасте дети предпочитают
каши, бульоны, пюре твердым продуктам,
так что накормить такого ребенка становится
настоящей проблемой.
В раннем психомоторном
развитии также можно отметить ряд
особенностей: становление статодинамических
функций может несколько запаздывать
или оставаться в пределах возрастной
нормы. Дети, как правило, соматически
ослаблены, часто болеют простудными
заболеваниями.
Анамнез детей
со стертой формой дизартрии отягощен.
Большинство детей до 1-2 лет наблюдались
у невропатолога, в дальнейшем этот
диагноз был снят.
Раннее речевое развитие у значительной
части детей с легкими проявлениями дизартрии
незначительно замедлено. Первые слова
появляются к 1 году, фразовая речь формируется
к 2-3 годам. При этом довольно долго речь
детей остается неразборчивой, неясной,
понятной только родителям. Таким образом,
к 3-4 годам фонетическая сторона речи у
дошкольников со стертой формой дизартрии
остается несформированной.
В логопедической практике часто встречаются
дети с нарушениями звукопроизношения,
имеющие в заключение невропатолога данные
об отсутствии в неврологическом статусе
очаговой микросимптоматики. Однако коррекция
речевых нарушений у таких детей обычными
методами и приемами не приносит эффективных
результатов. Следовательно, встает вопрос
о дообследовании и более детальном изучении
причин и механизмов возникновения данных
нарушений.
При тщательном неврологическом обследовании
детей с подобными речевыми расстройствами
с применением функциональных нагрузок
выявляется неярко выраженная микросимптоматика
органического поражения нервной системы.
Эти симптомы проявляются в виде расстройства
двигательной сферы и экстрапирамидной
недостаточности и отражаются на состоянии
общей, мелкой и артикуляционной моторики,
а также мимической мускулатуры.
Общая моторная сфера детей со стертой
формой дизартрии характеризуется неловкими,
скованными, недифференцированными движениями.
Может встречаться небольшое ограничение
объема движений верхних и нижних конечностей,
при функциональной нагрузке возможны
содружественные движения (синкенезии),
нарушения мышечного тонуса. Часто при
выраженной общей подвижности движения
ребенка со стертой формой дизартрии остаются
неловкими и непродуктивными.
Наиболее ярко
недостаточность общей моторики
проявляется у дошкольников с
данным нарушением при выполнении сложных
движений, требующих четкого управления
движениями, точной работы различных
мышечных групп, правильной пространственной
организации движений. К примеру,
ребенок со стертой формой дизартрии
несколько позднее своих сверстников
начинает захватывать и удерживать
предметы, сидеть, ходить, прыгать на
одной и двух ногах, неуклюже бегает,
лазает на шведской стенке.
В среднем и старшем дошкольном возрасте
ребенок долго не может научиться ездить
на велосипеде, кататься на лыжах и коньках.
У детей со стертой формой дизартрии наблюдаются
также и нарушения мелкой моторики пальцев
рук, которые проявляются в нарушении
точности движений, снижении скорости
выполнения и переключения с одной позы
на другую, замедленном включении в движение,
недостаточной координации. Пальцевые
пробы выполняются неполноценно, наблюдаются
значительные затруднения. Данные особенности
проявляются в игровой и учебной деятельности
ребенка. Дошкольник с легкими проявлениями
дизартрии неохотно рисует, лепит, неумело
играет с мозаикой.
Особенности состояния общей и мелкой
моторики проявляются и в артикуляции,
так как существует прямая зависимость
между уровнем сформированности мелкой
и артикуляционной моторики. Нарушения
речевой моторики у дошкольников с данным
видом речевой патологии обусловлены
органическим характером поражения нервной
системы и зависят от характера и степени
нарушения функционирования двигательных
нервов, обеспечивающих процесс артикуляции.
Именно мозаичность поражения двигательных
проводящих корково-ядерных путей и определяет
большую комбинативность речевых нарушений
при стертой форме дизартрии, коррекция
которых требует от логопеда тщательной
и детальной разработки индивидуального
плана логопедической работы с таким ребенком.
И конечно, такая работа представляется
невозможной без поддержки и тесного сотрудничества
с родителями, заинтересованными в исправлении
нарушений речи своего ребенка.
Псевдобульбарная дизартрия - наиболее
часто встречающаяся форма детской дизартрии.
Псевдобульбарная дизартрия является
следствием перенесенного в раннем детстве,
во время родов или во внутриутробном
периоде органического поражения мозга
в результате энцефалита, родовых травм,
опухолей, интоксикации и др. У ребенка
возникает псевдобульбарный паралич или
парез, обусловленный поражением проводящих
путей, идущих от коры головного мозга
к ядрам языкоглоточного, блуждающего
и подъязычного нервов. По клиническим
проявлениям нарушений в области мимической
и артикуляционной мускулатуры он близок
к бульбарному. Однако возможности коррекции
и полноценного овладения звукопроизносительной
стороной речи при псевдобульбарной дизартрии
значительно выше.