Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений

       Лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений

       по  материалам КБ-51.

       Юшков А.В. Остроменский П.М.

       Хирургическое отделение № 1

       КБ-51, г. Железногорск. 
 

         Введение. Несмотря на достижения современной неотложной хирургии, язвенные гастродуоденальные кровотечения  (ЯГДК) остаются одной из наиболее сложных проблем, требующих пристального внимания амбдоминальных хирургов. По данным литературы они составляют половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью – от 10 до 20 %. В резолюции Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (Хирургия, 2004, №3) констатируется, что заболеваемость язвенной болезнью не имеет тенденции к снижению, а число ее осложненных форм в последние годы возросло.

         Лечебная тактика  у больных с ЯГДК, используемая в нашей клинике сочетает активный характер лечебных и диагностических  мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству. Хирургическое вмешательство как средство достижения надежной окончательной остановки кровотечения в оптимальные для больного сроки на сегодня, безусловно, обладает преимуществом перед всеми другими методами.

По данным и академика В.Т. Ивашкина, приведенным в докладе на коллегии Министерства Здравоохранения РФ (2004), на фоне намечающейся тенденции к снижению заболеваемости язвенной болезнью число больных с желудочно-кишечными кровотечениями в стране увеличилось с 29 тысяч в 1990 году до 75 тысяч в 2001 году. 

       Материал  и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения больных с ЯГДК за периоды – 1992-1995гг.,1997 – 1999гг.,2003 – 2005гг., 2007-2009гг. В таблице 1 представлено распределение больных по полу, таблице 2 – по локализации язвы, таблице 3 – распределение больных по тяжести кровопотери. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

       Таблица 1.

       Распределение больных с язвенными  кровотечениями по полу

Год	1992 –  1995гг.		1997 –1999гг		2003 –2005гг.		2007-2009гг.
Общее число больных с язвой	2027		1356		760		682
Язва  с кровотечением	152		166		113		103
%	7,5		12,2		14,9		15,1
Пол	М	Ж	М	Ж	М	Ж	М	Ж
Абс. Число.	109	43	114	52	83	30	68	35
%	71,7	28,3	68,6	31,4	73,5	26,5	65,9	34,1

        

 

        Таблица 2.

       Локализация язвы

Год	1992-1995гг.	%	1997-1999 гг.	%	2003-2005 гг.	%	2007-2009гг.	%
Язва  желудка	34	22,3	39	23,6	41	36,2	35	34
Язва  ДПК + язва желудка	9	5,9	11	6,6	7	6,2	13	12,6
Язва  ДПК	109	71,8	116	69,8	67	57,6	55	53,4
Всего больных	152	100	166	100	113	100	103	100

 

       Таблица 3.

       Распределение больных по тяжести кровопотери.

Год	1992-1995гг.	%	1997-1999 гг.	%	2003-2005 гг.	%	2007-2009гг.	%
Легкая  степень	93	61,2	96	57,8	43	38,1	31	30,1
Средняя	41	26,9	53	31,9	44	38,9	33	32,0
Тяжелая	18	11,9	17	10,2	26	23	39	37,9
Всего больных	152	100	166	100	113	100	103	100

 

       Результаты  и обсуждение.

       Лечебная тактика у больных с ЯГДК в КБ-51 основывается на рекомендациях IV и VIII научно – практических конференций хирургов ФМБА и сочетает в себе активный характер лечебных и диагностических мероприятий с дифференцированным определением показаний к оперативному вмешательству. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЯГДК показывает:

       1. Количество больных, госпитализированных  в стационар с обострением  язвенной болезни уменьшается – с 2027 в 1992-1995гг. до 682 в 2007 –2009гг.

       2. Количество больных с язвой,  осложненной кровотечением увеличивается – с 7,5 % до 15,1 % за этот же период времени.

       3.Количество  больных с кровотечением средней  и тяжелой степени возросло с 38,8 % в 1992-1995гг. до 69,9 % в 2007-2009гг.

       За 1992-1995г. оперировано 48 больных, 43 больным  произведена резекция желудка, 5 –  прошивание сосуда в язве (в отягощенных  случаях). После операций умерло 7 больных. Послеоперационная летальность  – 14,8 %.

       За 1997-1999гг. оперировано 43 больных. Всем произведены различные виды резекций желудка. Летальных исходов не было.

       За 2003-2005гг. оперирован 31 больной. 28 из них произведены резекции желудка, 2 – стволовая ваготомия, иссечение язвы ДПК, дуоденопластика по Гейнеке – Микуличу, 1 – клиновидное иссечение язвы желудка (83 года) – летальный исход от несостоятельности швов. Всего после операций умерло 3 человека, что составило 9,67 % послеоперационной летальности.

       За 2007 – 2009гг. оперировано 14 больных. В первые 6 часов оперированы 2 больных с профузными продолжающимися кровотечениями тяжелой степени, подготовка больных к операции проводилась в операционной, одномоментно с проведением ФГС для уточнения локализации язвы. 3 больных, у которых эндоскопически кровотечение в глубоких и больших язвах с тромбированными сосудами спонтанно остановилось, либо было остановлено эндоскопически, но угроза рецидива была чрезвычайно высока, оперированы в сроки 12-24 часа. 9 больных оперированы в сроки 24-72 часа ввиду развившихся в стационаре рецидивов кровотечения при благоприятной при поступлении эндоскопической картине. Большинству оперированных были произведены различные виды резекций желудка – 12, 2 больным – гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащих в язве сосудов. После операций умерло 3 человека, все они оперированы с рецидивами кровотечения в стационаре.

        Среди умерших после  операций по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечения, по нашим наблюдениям, преобладали больные пожилого и старческого возраста с исходным тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопотери и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.  

       Выводы:

       1. Резекция желудка, проводимая в ранние сроки, до наступления рецидива кровотечения, способствует снижению послеоперационной летальности и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных с ЯГДК.

       2. Активно – индивидуализированная  тактика при лечении больных  с ЯГДК позволяет определить  оптимальные сроки выполнения, а  также объем и характер оперативного вмешательства.

        3. Поскольку высокая послеоперационная летальность в значительной мере определяется полиорганной дисфункцией вследствие кровопотери, усугубляющейся рецидивом кровотечения, главной задачей в общей программе лечения таких больных следует считать предупреждение рецидива кровотечения.