Острый гломерулонефрит

ОСТРЫЙ  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит – воспалительное заболевание почек инфекционно-иммунного генеза с преимущественным поражением клубочкового слоя по типу диффузного, генерализованного, экссудативно-пролиферативного воспаления.

 

Диффузное воспаление – поражены все 2 млн. клубочков.

Генерализованное воспаление  - поражены все капиллярные петли во всех клубочках.

Экссудативно-пролиферативное воспаление – экссудация и инфильтрация клубочка клетками воспалительного процесса.

Пролиферативное воспаление – увеличение числа мезангиальных клеток до 10-15 и более и пролиферация мезангиального матрикса.

Иммунные комплексы - ИК (депозиты) при ОГН состоят из антигена, антитела (IgG) и 3-й фракции комплемента (С3).

 ИК при ОГН откладываются  в мезангии и на наружной стороне гломерулярной базальной мембраны, сама ГБМ не поражена. Не выявляется поражения тубулоинтерстиция.

Клубочек увеличивается  в 2 - 3 раза, капиллярные петли сливаются  капсулой, капилляры сужены пролиферированным мезангием.

ЭТИОЛОГИЯ

 

1)  МИКРОБНА ФЛОРА:

• β-гемолитический стрептококк
• Стафилококки
• Пневмококки  
• Диплококки                     
• Микоплазма
• Менингококки  
• Кишечная палочка                          
• Синегнойная палочка

2. ВИРУСЫ:

• Гепатит В
• Вирусы гриппа, парагриппа
• Вирус Эпштейна-Барр
• Цитомегаловирус
• Вирус Коксаки В4
• Вирусы ветряной оспы, краснухи, кори
• Энтеровирусы
• Вирусы герпеса и

                       и другие.

3. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Тиф
• Лепра
• Лептоспироз
• бруцеллез

4. ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

• Малярия
• Шистоматоз
• Токсоплазма

5. ИНФЕКЦИИ ЖИВОТНЫХ

• Риккетсии
• Грибковые заболевания

6. ВАКЦИНЫ И СЫВОРОТКИ, содержащие чужеродный белок.

7. ОРГАНИЧЕСКИЕ ЯДЫ, попадающие  в организм человека при укусе

• ядовитых змей
• ядовитых пауков
• и  других ядовитых представителей фауны и флоры.

8. АЛЛЕРГЕНЫ различных групп

• Пищевые
• Лекарственные
• Бытовой химии
• Косметические
• Атопические и другие

 

     Важную  роль в развитии ОГН играет  генетическая предрасположенность.  Имеется ассоциативная связь  с антигенами главного комплекса  гистосовместимости HLA: А26, А2, В18, DR4, DP5.

 

ПАТОГЕНЕЗ

ОГН является классическим иммунокомплексным поражением почечной ткани.

ФОРМЫ ОГН

1. Спорадическая форма
2. Эпидемическая форма  

 

КЛИНИКА

1. Циклическая (развернутая) форма. Для нее характерно наличие ренальных и экстраренальных синдромов.
2. Ациклическая форма (моносимптомная) Характеризуется наличием мочевого синдрома.
3. ОГН с нефротическим синдромом.

ОГН, ЦИКЛИЧЕСКАЯ  ФОРМА

1. Клинические симптомы развиваются через 1 – 3 недели после воздействия этиологического фактора.
2. Макрогематурия в 100% случаев. При резко кислой реакции мочи цвет ее м.б.при гематурии коричневым вследствие образования гематина.
3. Отеки (отеки лица выражены утром, к вечеру спадают, сменяясь отеком лодыжек).
4. Артериальная гипертензия(160-181/100-110)
5. Олигоурия в течение 2 – 3 суток.
6. Изменения в анализе мочи:

• Уд. вес мочи при ОГН нормальный или повышен при олигоурии.

• Макрогематурия
• М.б. 10 -15 абактериальных лейкоцитов.
• Протеинурия в первые сутки характерна для любой формы ОГН и может достигать 2 г и более.

7. Тошнота, рвота у 15% больных.
8. Тупая боль в поясничной области – 5%.
9. Боли в животе – 18%.

  10. Общее недомогание, слабость – 55%.

  11. Расширение границ сердца – 24%.

              12. Систолический шум на верхушке – 60%.

              13. Брадикардия 37%.

              14. Тахикардия 21%.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ И  ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ОГН

1. антистрептококковые антитела ….……………………..60%.
2. антистрептолизин – О > 240 ……………………………63%..
3. антигиалуронидаза. титр > 1 :512………………………..89%.
4. гипокомплементемия < 100МГ/dl)….……………………89%.
5. сывороточная криоглобулинемия (а/тела)…..………… .73%
6. Повышение циркулирующих иммунных комплексов.
7. Повышение сывороточного иммуноглобулина G > 1:1600мг/л.
8. ----------------------//-------------------------------------   М > 150 мг/л. 
9. Ревматоидный фактор, титр > 1:32…………………………44%.
10. Hbs Ag при нефротическом синдроме выявляется у…1/3 больных.
11. Количество Т-лимфоцитов снижается.
12. Количество В-лимфоцитов повышается.

ПОКАЗАТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИХ  И БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

• Общий анализ крови (м.б. умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ),
• Протеинограмма – неинформативна.
• СРБ, сиаловые кислоты – неинформативны.
• Гипернатриемия.
• М.б. гиперкалиемия при длительной олигоурии.
• Повышение мочевины, креатинина при олигоурии.

        УЗИ – увеличение размеров почек, визуализация почечных пирамидок.

       ЭКГ – изменения соответствуют уровню и длительности АГ.                                                         

       Глазное дно – изменения соответствуют уровню и длительности АГ.                             

       Консультации лор-врача и стоматолога для выявления и лечения очаговой инфекции.

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

1. Гипертоническая энцефалопатия (2%) – эклампсия.
2. острая почечная недостаточность.
3. Острая левожелудочковая недостаточность.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНЗ

1. Первично хронический гломерулонефрит.
2. Обострение ранее не диагностированного латентного хронического гломерулонефрита.
3. Вторичные гломерулонефриты при СКВ, инфекционном эндокардите, геморрагическом васкулите и др.
4. Синдром реактивной почки (инфекционно-токсической почки, вторичный мочевой синдром, транзиторный мочевой синдром)
5. Острый тубулоинтерстициальный нефрит.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО  ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Строгий постельный режим до схождения оттенков и нормализации АД.

2.    ДИЕТА:

• Ограничение жидкости Объем вводимой (выпиваемой) жидкости равен диурезу предыдущего дня + 400мл.
• Запрещается поваренная соль. При благоприятном течение ОГН поваренная соль разрешается с 4 – 5 недели в количестве 7 – 10 г.

           После перенесенного ОГН в  течение года белка в диете д.б. не более 1 г/кг/сут.

• Ограничивается потребление калия с фруктами, овощами, соками и др. продуктами, особенно при олигоурии.
• Стол № 7- а по Певзнеру на 3-5 дней.
• Стол № 7- б (переходный).
• Стол № 7-в (гипохлоридный с полноценным содержанием белков, жиров и углеводов).

3.   АНТИБИОТИКИ строго по показаниям (если ОГН развился после микробной инфекции) и или имеется очаговая инфекция различной локализации.

4.   ДИУРЕТИКИ:

• ЛАЗИКС.  Доза подбирается по диурезу методом титрования. При введении лазикса диурез не должен превышать 1 литр в час. При превышении этого объема диуреза вводятся плазмозамещающие растворы с гепарином.

           После схождения угрожаемых по  фатальные осложнениям отеков, переходят  на пероральный прием фуросемида, сочетая его с гипотиазидом.

5.  ГИПОТЕНЗИВНЫЕ:

• Диуретики
• В-адреноблокакторы
• Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).
• Агонисты имидазолиновых рецепторов (альбарел, физиотенз)
• Ингибиторы АПФ ( эналаприл, моноприл и др)
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны)

           Доза подбирается путем титрования.

 

6.  ПРЯМЫЕ АНТИКОАГКЛЯНТЫ:

• Гепарин  10 – 15 тыс. ед/сут.
• Фраксипарин 0,6 (0,3) мл  2 в сутки
• Эноксапарин (клексан 0,2 мл 1 раз/сут.  под кожу живота.

8.    АНТИАГРЕГАНТЫ:

• Дипиридамол (курантил) 200-400 мг/сут в таблетках.
• Или пентоксифиллин. в/в, внутрь
• Аспирин  125 мг/сут

9.    НИКОТИНОВАЯ КИСЛОТА (сосудорасширяющее действие, уменьшает агрегацию тромбоцитов, активизирует фибринолитическую активность крови).

 

10. ЭУФИЛЛИН (увеличивает почечный кровоток, снижает ОПСС, обладает диуретическим эффектом).

 

Если через 6 – 8 недель симптоматической терапии клиника  ОГН не купируется, то диагностируют затяжную форму ОГН и начинают проводить терапию глюкокортикостероидами и/или цитостатиками.

 

Не применяются  при лечении острого гломерулонефрита:

• Антибиотики с профилактической целью,
• Нестероидные противоспалительные препараты,
• Препараты 4-аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил),
• Витамины в инъекциях,
• Антигистаминные,
• Гемодез и другие дезинтоксикационные препараты.

ИСХОДЫ  ОГН

• Выздоровление
• Выздоровление с дефектом.
• Переход в хронический гломерулонефрит (10- 20%)
• Летальный исход.

Через год после перенесенного  ОГН рекомендуется нефробиопсия для установления исхода заболевания.

При невозможности нефробиопсии исход ОГН устанавливается путем ретроспективного анализа клинических и лабораторных показателей

ДИСПАНСЕРНОЕ  НАБЛЮДЕНИЕ

В течение 2 лет

 

1 – 6 месяцы осмотр  и анализы 1 раз в месяц.

7 – 24 месяцы осмотр  и анализы  1 раз в 3 месяца.

 

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Общий белок сыворотки крови.
• Холестерин.
• Креатинин.
• Мочевина.
• Проба по Зимницкому при снижении уд. веса 1015 и ниже.
• Консультации узких специалистов 1 раз в год.
• Спортивные нагрузки запрещаются на 1 год.
• Прививки запрещаются на 1 год, кроме БЦЖ, от полиомиелита и по жизненным показаниям.