Синдром Бругада

Мировая статистика свидетельствует о широком распространении СБ в мире. Вместе с тем низкая его выявляемость в настоящее время в России, очевидно, связана с меньшей ориентацией врачей на весь клинико-электрокардиографический симптомокомплекс, часто не имеющий в отдельных составляющих особенностей, позволяющих уверенно поставить диагноз. Поэтому у всех больных с синкопальными состояниями неясной этиологии, ночными пароксизмами удушья, случаями внезапной смерти в семье (особенно в молодом возрасте и в ночное время), типичным ЭКГ-паттентом необходимо исключить синдром Бругада. Для этого таким пациентам следует проводить фармакологические пробы, динамическое ЭКГ-обследование как самого больного, так и его родственников, холтеровское мониторирование. Кроме того, одним из наиболее достоверных методов диагностики СБ является молекулярно-генетическое исследование.

Зачем нужно  проводить ДНК-диагностику синдрома Бругада? 

Использование молекулярно-генетических методов  синдрома Бругада может иметь  решающее значение в следующих ситуациях:

Необходимость проведения подтверждающей и/или дифференциальной диагностики (например, для решения  вопроса о первичном или вторичном  характере изменений на ЭКГ).

Выявление бессимптомных  и малосимптомных форм заболевания, например, среди родственников пациентов с установленным диагнозом. Риск развития аритмий и внезапной сердечной смерти у носителей мутаций является высоким, особенно при воздействии специфических факторов риска.

При решении  вопроса об интервенционном лечении (имплантации кардиовертера-дефибриллятора).

Помощь в планировании семьи. Серьезный прогноз заболевания, высокий риск жизнуегрожающих аритмий  в отсутствии адекватной терапии, обусловливает  актуальность проведения пренатальной ДНК-диагностики синдрома Бругада. Результаты пренатальной ДНК-диагностики в семьях с уже установленной молекулярно-генетической формой синдрома Бругада позволяют наиболее успешно спланировать ведение беременности, родов и тактики терапии в послеродовом периоде.

Электрофизиологические  основы синдрома Бругада

Генетически детерминированное  угнетение входящего натриевого тока ведет к изменениям во 2-й  фазе трансмембранного потенциала действия (ПД) в клетках эпикарда выводного  тракта правого желудочка (ПЖ). Это  в свою очередь приводит к асинхронной  реполяризации и электрической нестабильности в указанном отделе сердца. Основными факторами аритмической «уязвимости» миокарда являются: парасимпатические влияния (сон, погружение в холодную воду, ныряние, прием пищи), повышение температуры тела, блокада натриевых и кальциевых каналов, ишемия миокарда и др. В этих условиях может генерироваться механизм повторного входа во 2-й фазе ПД (4) с последующим возникновением злокачественных аритмий. С другой стороны, у пациентов с СБ наблюдается нормализация сегмента ST после введения бета-адренергических стимуляторов или ингибиторов фосфодиэстеразы III (5,6). В недавнем исследовании Brugada J и соавт.(7) было показано, что степень элевации сегмента ST в отведении V1 является независимым фактором риска для ВСС или возникновения желудочковой фибрилляции.  

Важную роль в диагностике СБ играет фармакологическая  проба с блокаторами натриевых  каналов (антиаритмическими препаратами 1-го класса), которая показана, в  первую очередь, бессимптомным пациентам  со 2-м и 3-м типом ЭКГ («седловидными» изменениями), а также членам семьи пациента с СБ. Здесь представлен официальный протокол выполнения фармакологической пробы (в/венное введение одного из препаратов):

Аймалин 1 мг/кг, в течение 5 минут.

Прокаинамид 10 мг/кг, в течение 10 минут.

Флекаинид 2 мг/кг, в течение 10 минут.

При проведении указанных проб возможно индуцирование  опасных сердечных аритмий (вплоть до фибрилляции желудочков), поэтому  необходимо быть готовым к неотложным реанимационным мероприятиям!  

Стратификация риска внезапной смерти у пациентов  с синдромом Бругада

За последние  несколько лет стратификация  групп риска при СБ стала центром  общего внимания. Это связано с  тем, что появилась возможность профилактики ВСС с помощью имплантирования кардиовертера-дефибриллятора. Главная цель стратификации – прогноз потенциального риска возникновения эпизодов желудочковых аритмий. Стратификация производится на основании клинических характеристик больных, указанных в ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:

Семейный анамнез  ВСС. Не имеется данных, связывающих  положительный семейный анамнез  с аритмическими осложнениями, поэтому не следует относить всех членов семьи пациента с СБ к группе повышенного аритмического риска (9).

Синкопальные  состояния. Существует общепринятое согласие в том, что синкопе является важным предиктором потенциальных аритмических событий. Однако не всегда удается поставить точный этиологический диагноз, так как у молодых дюдей часто имеют место вазовагальные синкопальные состояния.

Изменения ЭКГ. Имеется общее согласие в том, что спонтанные изменения ЭКГ («сводчатые»  или «седловидные») выявляют группу пациентов с более высоким риском потенциальных аритмических событий. Часто спонтанные изменения ЭКГ могут носить интермитентный характер. Так, Brugada P. и соавторы (2) обнаружили, что воспроизводимость ЭКГ-паттерна СБ при повторных записях ЭКГ составляет лишь 25%. Важно отметить, что пациенты с синкопе в сочетании со спонтанными изменениями ЭКГ, имеют аритмический риск, превышающий в 6 раз таковой риск у пациентов со спонтанными изменениями ЭКГ, но без синкопе (9).

Холтеровское  мониторирование (ХМ). Как указывает Brugada R.(2), ХМ у пациентов с СБ может показать либо отсутствие аритмий, либо желудочковую аритмию, приведшую больного к ВСС. По мнению Макарова Л.М. (1), такие данные ХМ, как укорочение интервала QT, наличие паузозависимых правожелудочковых тахиаритмий в ночное время, высокие значения циркадного индекса (более 1,5) и увеличение rMSSD, могут помочь в диагностике СБ.

Генетические  мутации. Сами по себе мутации в гене SCN5A не определяют группу пациентов  с высоким аритмическим риском (9). Однако ранняя идентификация бессимптомных носителей СБ может предотвратить потенциальную ВСС.

Инвазивное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Роль ЭФИ в стратификации  риска при СБ окончательно не установлена. По мнению братьев Brugada (10,11), ЭФИ играет важную роль; при этом предиктивная ценность положительного результата составляет 23%, а отрицательного – 93%. С другой стороны, Priori S. и соавт. (9,12) предлагают использование неинвазивных методов стратификации риска, основанных на изменениях ЭКГ и клинических симптомах. 

Целью исследования было изучение распространенности синдрома Бругада при проведении ЭКГ в  условиях МСЧ крупного промышленного  предприятия. Признаки синдрома Бругада  были обнаружены на 20 ЭКГ из 42 779 (0,047%), зарегистрированных в течение года у пациентов в возрасте 22—68 лет. При этом тип 1 синдрома Бругада был отмечен только у 4 пациентов, тогда как остальные имели тип 2 синдрома. Мужчины составили 90% пациентов. При суточном мониторировании ЭКГ у одного пациента зарегистрировали пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии в ночные часы. В семьях 3 пациентов регистрировались случаи внезапной смерти, при этом только у мужчин старше 45 лет. Обмороки на протяжении жизни возникали у 4 пациентов, причем по клинической картине они больше напоминали нейрокардиогенные, чем аритмические. Таким образом, в нашей популяции распространенность синдрома Бругада оказалась достаточно низкой. 

Синдром Бругада

Л. М. Макаров, доктор медицинских наук

Детский научно-практический центр нарушений ритма сердца МЗ РФ, Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Москва  

Лиманкина, И. Н. Вестник аритмологии N50 от 21/01/2008, стр. 40-46  

Воротняк А. Д.,

врач-кардиолог  поликлинического отделения, дежурный врач отделения острой коронарной недостаточности  (Clinica y Maternidad Suizo-Argentina),

Буэнос-Айрес, Аргентина  

Журнал "Кардиология" №11, 2007

Частота выявления  признаков синдрома Бругада в  ходе регистрации ЭКГ

Дупляков Д.В., Глухова В.Л., Максимова С.В., Вождаева З.И., Старостина И.В., Васильева Е.Н., Сысуенкова Е.В., Светлакова Л.П., Голева С.В., Сорокина Т.Т.