Ваготомия, гастроэнтероанастомоз

 

 

 

 

 

Ваготомия — хирургическая процедура, заключающаяся в рассечении основного ствола или ветви блуждающего нерва

 

 

 

 

Применение 

 

После рассечения вагусного (блуждающего n.vagus ) нерва прекращается стимуляция  продуцирующих соляную кислоту обкладочных (париетальных) клеток желудка. Таким  образом, кислотность желудочного  содержимого резко уменьшается, что способствует заживлению  язв в желудке и двенадцатиперстной  кишке. Кроме лечения язвенной  болезни ваготомию, часто в качестве  дополнительной операции, применяют  при лечении заболеваний пищевода  в тех ситуациях, когда необходимо  уменьшить воздействие кислоты  на пищевод ( рефлюкс-эзофагит, осложнённое  течение ГЭРБ, сочетание эзофагита  с грыжей пищеводного отверстия  диафрагмы и т. п.).

 

 

 

 

Виды ваготомии

 

Различают три основных варианта  ваготомий:

А. стволовая

Б. селективная

В. селективная проксимальная

 

 

 

 

 

Стволовая ваготомия представляет собой полное пересечение переднего и заднего стволов блуждающих нервов на уровне пищеводного отверстия диафрагмы

 

 

 

 

Техника стволовой ваготомии 

 

• Наиболее часто используемый для стволовой ваготомии доступ —трансумбиликальныи разрез. У большинства пациентов этот разрез необходимо расширить на 4-6 см ниже пупка. Если операционное поле все же недостаточно широкое, можно резецировать мечевидный отросток, стараясь при этом не повредить перикард и плевру. Когда брюшина вскрыта, вводят большой постоянный ретрактор Balfour или подобный ему. Чтобы поднять передненижнюю часть грудной клетки для лучшего обзора пищеводно-диафрагмальной зоны, необходим также верхний ручной ретрактор. Перед ревизией брюшной полости для выявления сопутствующей патологии необходимо найти имеющиеся сращения большого сальника, чтобы разъединить их и избежать тракции, которая может привести к кровотечению из капсулы селезенки.

 

 

 

 

Затем производят ревизию желудка  и двенадцатиперстной кишки, чтобы установить локализацию язвы, ее размеры, степень пенетрации в поджелудочную железу, наличие фиброзной деформации двенадцатиперстной кишки и возможность выполнения пилоропластики. Второй ассистент захватывает желудок обеими руками и осуществляет легкую тракцию вниз и влево, как показано на рисунке. Для того чтобы сделать эту тракцию равномерной, удобно по большой кривизне разместить назогастральный зонд Levine, чтобы ассистент мог захватить его одновременно с желудком. 

 

 

 

 

• Затем рассекают брюшину над пищеводно-желудочным переходом и методом тупого разделения тканей освобождают абдоминальный отдел пищевода. Тракция, осуществляемая вторым ассистентом, часто позволяет визуализировать передний блуждающий нерв и его печеночную ветвь до рассечения пищеводно-диафрагмальной брюшины. После вскрытия брюшины нерв не только лучше виден, его можно пропальпировать.

 

 

 

 

• Абдоминальный отдел пищевода пальцами освобожден от периэзофагеальных тканей, и оба ствола блуждающего нерва, передний и задний, определены с помощью пальпации. Передний ствол уже найден. Идентифицируют задний ствол. Задний ствол относительно часто отделяется от стенки пищевода, прилегая к правой ножке диафрагмы. При обнаружении этого нерва нужно быть очень внимательным, чтобы не пропустить его, что иногда случается. Считают, что степень вероятности нахождения заднего блуждающего нерва зависит от опыта хирурга. Задний ствол блуждающего нерва, похожий на скрипичную струну, более толстый, чем передний, определен пальпаторно. Хирург сдвигает его вправо указательным пальцем, как показано на иллюстрации, чтобы можно было захватить его крючком для ретракции нерва. Передний блуждающий нерв иногда делится, а в некоторых случаях имеет вид сплетения.

 

 

 

 

• Оба ствола блуждающего нерва сдвигают крючками: передний - влево, задний - вправо для лучшей экспозиции. Задний ствол перевязан двумя отдельными лигатурами на расстоянии 3-4 см одна от другой. Некоторые хирурги полагают, что эти лигатуры не нужны, однако после пересечения без предварительного лигирования может наблюдаться кровотечение из сопровождающих нервы кровеносных сосудов.

 

 

 

 

• Пищевод в нижней своей части оттянут вниз и влево резиновой петлей. Сегмент заднего блуждающего нерва длиной 3-4 см, разошедшиеся культи которого на рисунке не видны, резецирован. Сегмент переднего блуждающего нерва, длиной 3-4 см, концы которого видны на иллюстрации, также иссечен между лигатурами. После того как стволы блуждающего нерва пересечены, необходимо найти имеющиеся ветви этих стволов, направленные к желудку. Эти ветви могут быть причиной неполной ваготомии. Ветвь переднего ствола может иннервировать переднюю стенку фундального отдела желудка (передний криминальный нерв Grassi). Сзади может быть еще один нерв, а иногда две ветви заднего блуждающего нерва (задний криминальный нерв Grassi). Если, если не найти и не пересечь эти ветви, стволовая ваготомия может оказаться неэффективной.

 

 

 

 

Селективная (избирательная) ваготомия

 

 

 

 

• Селективная (избирательная) ваготомия является методом, обеспечивающим изолированную денервацию желудка. При этом сохраняются висцеральные ветви вагуса к другим органам (кишечнику, поджелудочной железе, желчевыводящим путям), что должно предотвратить развитие у оперированных ряда нежелательных последствий полной ваготомии, таких, как диарея, нарушение функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение функции поджелудочной железы.

 

 

 

 

Для выполнения этой операции применяют такой же разрез, как при стволовой ваготомии. Второй ассистент осуществляет тракцию желудка вместе с зондом Levine, расположенным по внутренней стороне большой кривизны, вниз и влево. Тракцию следует осуществлять нежно, во избежание разрыва сосудов желудочно-печеночной и желудочно-селезеночной связок, так как можно разорвать капсулу селезенки и тогда потребуется произвести спленэктомию. Пищеводно-диафрагмальную брюшину рассекают, и передний ствол блуждающего нерва, захваченный крючком для ретракции нерва, сдвигают влево, как показано на иллюстрации. Затем находят печеночную ветвь или ветви и оттягивают их вверх крючками для ретракции нерва во избежание пересечения.

 

 

 

 

• Сегмент переднего ствола блуждающего нерва длиной 3-4 см удаляется между лигатурами ниже печеночной ветви. Ветвь переднего ствола блуждающего нерва, идущая к передней стенке фундального отдела (передний криминальный нерв Grassi) также может быть видна. Затем пересекают все ткани, расположенные между передним стволом блуждающего нерва и малой кривизной желудка. Находят задний ствол блуждающего нерза после отхождения чревной ветви.

 

 

 

 

• Передний блуждащии нерв пересечен ниже печеночных ветвей. Чтобы стало возможным резецировать сегмент заднего ствола блуждающего нерва ниже чревного нерва, необходимо перевязать левую желудочную артерию на ее изгибе. Затем резецируют сегмент заднего ствола блуждающего нерва длиной 3 см. С помощью тракции крючком для ретракции нерва задний криминальный нерв Grassi выведен так, чтобы его можно было пересечь.

 

 

 

 

• После того, как пересечены блуждающие нервы ниже печеночной и чревной ветвей, а также передний и задний криминальные нервы, освобождают около 5-6 см дистального отдела пищевода в поисках очень тонких ветвей блуждающего нерва, которые иногда очень плотно прилегают к продольному мышечному слою пищевода. Эти небольшие нервы поднимают тонким крючком так, чтобы их можно было пересечь. Не следует использовать электроскальпель, так как это может привести к некрозу или даже перфорации стенки пищевода.

 

 

 

 

 

Методика проксимальной  желудочной ваготомии..  

 

 

 

 

Проксимальная желудочная  ваготомия предназначена для контроля краниальной фазы секреции при сохранении чревной ветви,печеночной ветви, переднего и заднего нервов Латарже, идущих к дистальной полости. В этой операции вагусная денервация ограничена верхними двумя третями желудка в то время, как иннервация нижней трети остается нетронутой, так же как и желчного тракта и тонкой кишки

 

 

 

 

•   Отмечалось, что нервы Латарже выпускают ветви в форме вороньей лапы поверх конечной части полости, в 6—7 см. Все остальные ветви блуждающих нервов с обеих сторон малой кривизны разделяют до пищевода и вокруг него (рис.)

 

 

 

 

Разрез обычно начинают примерно  в 6 см от привратника на передней  стенке желудка  

 

 

 

 

• С помощью кровоостанавливающих зажимов, используемых попарно, тщательно пережимают и разделяют кровеносные сосуды и ветви блуждающих нервов по мере прохождения разреза вверх по передней поверхности желудочной стенки вдоль малой кривизны.  

 

 

 

 

• Нужно быть особенно внимательным, когда разрез подойдет к области, где левая желудочная артерия достигает малой кривизны желудка. Необходимо часто идентифицировать передний нерв Латарже по мере того, как разрез будет приближаться к стыку пищевода и желудка. Осторожно разделяют брюшину поверх нижнего конца желудка, чтобы можно было идентифицировать ветви блуждающих нервов по мере того, как разрез проходит около передней части стыка пищевода с желудком. Можно использовать разделение пальцем, чтобы осторожно отодвинуть и передние, и задние блуждающие нервы от стенки пищевода. После того, как палец обошел вокруг пищевода, вводят резиновую дренажную трубку или резиновый катетер вокруг пищевода, чтобы обеспечить вытяжение. Вытяжение пищевода кверху позволяет легче идентифицировать верхние ветви заднего нерва Латарже, проходящие по малой кривизне, чтобы обеспечить иннервацию задней стенки желудка.

 

 

 

 

Нижние 5 см пищевода необходимо  полностью очистить, чтобы не  оставить незамеченными маленькие  волокна. Задние ветви тщательно  идентифицируют и разделяют между  парами маленьких закругленных  кровоостанавливающих зажимов, аналогично  процедуре, применявшейся на передней  стенке. Можно пропустить резиновую  дренажную трубку вокруг мобилизованного  малого сальника, включая нервы  Латарже, чтобы лучше обнажить  разделенную малую кривизну. Затем  окончательно проверяют, не остались  ли незамеченными какие-то ветви  блуждающих нервов, ищут незавершенный  гемостаз или возможную травму  нервов Латарже.

 

 

 

 

Гастроэнтероанастомоз — сообщение между желудком и кишечником, образованное оперативным путем. 

 

 

 

 

• Гастроэнтероанастомоз применяется для восстановления проходимости пищи из желудка в области нижней половины желудка, привратника и двенадцатиперсной кишки.

 

 

 

 

 

 

 

• В настоящее время гастроэнтеростомия применяется довольно редко. К ней прибегают главным образом в случаях иноперабильного рака антрального отдела желудка, а также при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка.

 

 

 

 

В зависимости от способа  соединения петли тонкой кишки  с желудком возможны четыре  варианта желудочно-кишечного соустья:

 

 

 

 

 Переднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica anterior 

 

 

 

 

Заднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica posterior

 

 

 

 

 Переднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica anterior  

 

 

 

 

Заднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica posterior