Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации

Министерство  здравоохранения и социального  развития РФ

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию»

 

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

 

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Шпагина Л.А.

                                                                              

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ

 

Основной диагноз: Вибрационная болезнь  от воздействия локальной  вибрации, резидуальные  последствия . Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей. Периферический ангиодистрофический синдром верхних конечностей. Заболевание профессиональное.

Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь  3  стадии. Артериальная гипертензия 3 степени,  риск 4. ХСН IIА стадии, ФКIII . Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия.

Куратор: студент  лечебного факультета,

 

 

 

Новосибирск, 2013 
Паспортная часть

 

Ф.И.О.:

пол: мужской

Возраст: 60 лет

Место работы: пенсионер, инвалидность 2 группы (2008 г.)

Профессия: заточник, фрезеровщик на заводе им.Чкалова

Дата госпитализации: 16.04.13

 

ЖАЛОБЫ 

  На момент курации пациент предъявлял жалобы на чувство болезненности колющего характера, онемения, зябкости, ощущения стягивания мышц кистей рук, деформацию и ограничение подвижности в пястно-фаланговых суставах, тугоподвижность в суставах рук (плечевом, локтевом, лучезапястном, суставах кисти, особенно беспокоит утром после сна, боль купирует обезболивающими мазями). Боли ноющего, стягивающего характера, распространяются в шейный и поясничный отделы позвоночника, купирует таблетками «Миг-400»

  Со стороны ССС предъявляет жалобы на головные боли сжимающего характера в лобно-затылочно-теменной областях (по типу «сжимающего шлема»), которые появляются при повышении артериального давления. Самостоятельно контролирует цифры АД (мах цифры АД=180/120 мм.рт.ст.), купирует препаратами Эгилок, Лазортан. Отмечает эпизоды пониженного АД (min цифры АД=80/60 мм.рт.ст), сопровождающееся резкой слабостью и помутнением сознания, которые связывает с приемом ангиотензивных препаратов, купирует данное состояние препаратом Кордиамин. Отмечает эпизоды сердцебиения, перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной, сопровождающиеся одышкой инспираторного характера,  иррадиирущие в левую руку, возникающие при ходьбе по ровной местности на расстояние 100-150 метров, периодически возникают в покое, купируются сублингвальным приемом таблетки нитроглицерина в течение 1-2 минут.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ  АНАМНЕЗ

  Трудовой деятельностью занят с 16 лет. Общий стаж работы 38 лет, стаж работы с профессиональными вредностями -  20 лет. Продолжительность рабочего дня составляла 8 часов, с перерывом на обед(30 мин), продолжительность отпуска 28 дней. Средства индивидуальной защиты – спец перчатки, не эффективно. Контакт с вредными факторами прекращен в 2008 году. Периодические медицинские осмотры проходил регулярно. Контакт с вредными факторами прекращен в 2008 году. Год выхода  на  пенсию- 2008. Пенсия  по  условиям  труда. 

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ  МАРШРУТ

 

Годы	Предприятие	Профессия	Производственные факторы
1967-1969	НАПО цех 40	Заточник	Вибрация(локальная), шум
1969-1972	НАПО цех 40	Заточник	Вибрация(локальная), шум
1972-1975	НАПО  цех 40	Заточник,токарь	Общая вибрациялокальная, шум.
1975-1987	НАПО цех 40	Заточник	Вибрация(локальная), шум
1988-1997	НАПО цех 43	Фрезировщик	Общая вибрация
1997-2007	НАПО цех 43	Диспетчер

2008 год- выход на  пенсию.

 

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ  ХАРАКТЕРИСТКА УСЛОВИЙ ТРУДА

Основной производственный вредный  фактор:вибрация общая и локальная.(Превышение  по  вибрации-114-117ДБ

Сопутствующие производственные вредные  факторы: физическое напряжение. 
Средства индивидуальной защиты (спец перчатки) использовал регулярно, неэффективно.

 

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

  Считает себя больным с 1986 года (стаж работы 20 лет), когда впервые стали беспокоить боли в кистях колющего характера, зябкость пальцев рук, скованность в суставах кисти.  Жалобы предъявил на плановом периодическом медосмотре, рекомендована консультация профпатолога и трудоустройство без профессиональной вредности(локальная вибрация). Впервые обследован в отделении проф. патологии МКБ2 (1987 г.), поставлен диагноз: Вибрационная болезнь 1 степени, синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии, периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей. МСЭК установлено 40% утраты трудоспособности. После этого регулярно госпитализировался в отделение профпатологии. В 1988 году был нерационально трудоустроен фрезировщиком, где контакт с локальной вибрацией  прекратился, но  продолжился с общей вибрацией С 1990 года отмечает ухудшение состояния: усилились боли в руках, онемение, чувство зябкости, ощущения стягивания мышц кистей рук, деформация и ограничение подвижности в пястно-фаланговых суставах, тугоподвижность в суставах рук, появились боли в шейном, поясничном отделе позвоночника. При очередном плановом медосмотре рекомендована консультация проф.патолога по вопросу прекращения трудовой деятельности с профессиональной вредностью (воздействие от общей и локальной вибрации), однако больной продолжал свою трудовую деятельность по личным обстоятельствам в тех же условиях. При повторном  освидетельствовании освидетельствован МСЭК ( 1997 год) – установлено 10% утраты трудоспособности по вибрационной болезни. Рекомендовано трудоустройство без профессиональной вредности от воздействия общей и локальной вибрации. После этого рационально трудоустроен (диспетчер), контакт с вредными факторами прекращен. В постконтактном периоде улучшения не отмечает. В 2008 году освидетельствован МСЭ установлена 2 группа инвалидности по проф.заболеванию.

  Ежегодно проходит курс лечения в дневном стационаре поликлиники. Наблюдал незначительное улучшение общего состояния- ументшалось чувство болезненности, онемения, зябкости, ощущения стягивания мышц кистей рук. Последняя госпитализация в 2012 году, без положительной динамики. Настоящая госпитализация плановая с целью дополнительного обследования и лечения перед МСЭ.

 

 

Сопутствующие заболевания:

 

Язвенная  болезнь желудка и 12 перстной кишки, стадия обострения (1985 г). С 2008 г. – Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4.  ХСН IIА стадии, ФКIII .

 

ЭТАП ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ДИАГНОЗА

 

  На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, данных инструментального обследования можно выделить ведущие и ряд сопутствующих синдромов: 

 

1. Вегетативно-сенсорная полинейропатия (на основании жалоб на боль  и парестезии в виде онемения  в запястных суставах, пальцах рук; данных объективного осмотра: вегетативные расстройства – кожа рук мраморной окраски, гипергидроз, ломкость ногтей, отсутствие волосяного покрова на кистях, тактильная чувствительность снижена (по типу «перчаток»), отмечается гиперкератоз.

 

2. Периферический ангиодистонический синдром (на основании жалоб на ноющие боли в кистях, руках, усиливающиеся в покое, онемение, повышенная зябкость; данных объективного осмотра: кожа рук мраморной окраски, акроцианоз, гипергидроз, гипотермия симптом белого пятна положительный; данных УЗИ допплеровской капилляроскопии – спастико-атоническое состояние капилляров).

 

3. Анамнестический синдром (на основании данных анамнеза стаж работы во вредных условиях (локальная и общая вибрация)  - 20 лет.

 

4.

Синдром артериальной гипертензии (на основании жалоб на головные боли сжимающего характера в лобно-затылочно-теменной областях (по типу «сжимающего шлема»), которые появляются при повышении артериального давления. Самостоятельно контролирует цифры АД (мах цифры АД=180/120 мм.рт.ст.), купирует препаратами Эгилок, Лазортан. Отмечает эпизоды пониженного АД (min цифры АД=80/60 мм.рт.ст), сопровождающееся резкой слабостью и помутнением сознания, которые связывает с приемом ангиотензивных препаратов, купирует данное состояние препаратом Кордиамин. В  2008 г. кардиологом был поставлен диагноз – Артериальная гипертензия 3 стадии, 3 степени, риск 4.  ХСН IIА стадии, ФКIII .  

5.

Синдром стенокардии (на основании жалоб на перебои в работе сердца, давящие боли за грудиной, иррадиирущие в шею, возникающие при ходьбе по ровной местности на расстояние 100-150м, периодически возникают в покое, купируются приемом нитроглицерина в течение 1-2 минут Одышку смешанного характера, возникающую при ходьбе на небольшие расстояния.) на основании данных анамнеза: в 2009году поставлен диагноз стенокардии напряжения.

 

4. ХСН IIА стадии, ФКIII (на основании жалоб на то, что привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой смешанного характера и сердцебиением; объективно – приспособительные изменения сердечной мышцы: гипертрофия левого желудочка сердца (ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка - индекс Соколова-Лайона>35мм(38мм), Корнельский вольтажный индекс>28 мм(32мм); обзорная ренгенография грудной клетки: левая граница сердца смещена на 2 см левее от левой среднеключичной линии),  IIIФК исходя из того, что уже обычные нагрузки (работа по дому, ходьба в медленном темпе, подъем по лестнице до 2 этажа) вызывают симптомы утомляемости, одышки, чувства сердцебиения.

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Клинический диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра, данных инструментального обследования, ведущего и ряда сопутствующих синдромов: вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей, переферического ангиодистрофического синдрома верхних конечностей, анамнестического синдрома.

Основной диагноз:  Резидуальные последствия вибрационной болезни. Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей. Переферический ангиодистрофический синдром верхних конечностей. Заболевание профессиональное.

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ  ДИАГНОЗ

1. Алкогольная полиневропатия– наблюдаются более выраженные и диффузные, чем при вибрационной болезни, сенсорные, двигательные и вегетативно-трофические нарушения на верхних и нижних конечностях, часто в сочетании с энцефалопатией. Пациент не принимает алкоголь, нет данных об употреблении алкоголя в прошлом; лабораторные показатели не указывают на поражение печени. 
2. Диабетическая полиневропатия (нет жалоб на сухость во рту, на нарушения питьевого режима (постоянное чувство жажды), никтурию; нет данных лабораторных показателей, свидетельствующих о повышенном уровне глюкозы натощак (4,8 ммоль/л у данного больного), нет трофичеких язв, при диабете жалобы в основном на нижние конечности. 
3. Полинейропатия токсического генеза – нет данных о контакте с токсическими веществами: свинцом, ртутью, кадмием, ароматическими углеводородами;  
    Лекарственная полинейропатия – пациент не принимает лекарственных веществ на программах полихимиотерапии, цитостатиков, психотропных; нет диффузных поражений нервной системы.

4. Постинфекционная полиневропатия – в анамнезе нет данных за перенесенную инфекцию клещевого энцефалита и др. заболеваний инфекционной этиологии, нет синдрома лабораторного воспаления (содержание в ОАК лейкоцитов и лимфоцитов в норме, белки острой фазы в б/х анализе в пределах нормы), поражения должны быть более диффузные.

5. Посттравматическая полинейропатия – в анамнезе отсутствуют данные за травматическое повреждение, при осмотре нет видимых повреждений кожных покровов и следов травм. 
6. Сирингомиелия, которая не зависит от профессии, нет приступов побеления пальцев, нет расстройств вибрационной и тактильной чувствительности, при изолированном снижении болевой чувствительности по сегментарному типу. Нередко наблюдаются раннее выпадение сухожильных рефлексов, выраженные трофические нарушения, атрофия мышц и артропатия, пирамидная и бульбарная симптоматика

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

1. Режим: палатный.
2. Диета: стол №1.

Общая характеристика лечебного стола  для питания пациента №1:  
по калорийности, содержанию белков, жиров и углеводов физиологически полноценная диета. Ограничены сильные возбудители секреции желудка, раздражители его слизистой оболочки, долю задерживающиеся в желудке и трудно перевариваемые продукты и блюда. Пищу готовят в основном протертой, сваренной в воде или на пару. Отдельные блюда запекают без корочки. Рыба и не грубые сорта мяса допускаются куском. Умеренно ограничена поваренная соль.

Исключены очень холодные  и горячие блюда.

Химический  состав  и калорийность диеты  № 1

Углеводы 400-420г.

Белки 90-100г (60% животные)

Калории 2800-3000 ккал (30% растительные)

Натрия  хлорид(соль) 10-12 г

Свободная жидкость 1,5 литра

3. Медикаментозная терапия:

1) Улучшение метаболизма, защита клеток от повреждения, антикосидант.

        Rp.: Sol. Thioctic Acid 0,6 N10

         Da. Signa: По 1 ампуле в/в капельно разведя в 200 мл физ р-ра.

         #  

2) Cerecardi 1 мл в/м 1 раз в день.

 
3) Улучшение периферического кровообращения

Вазодилятатор Никотиновая кислота 0,05 - 3 раза в сутки.

Антиагрегант  Пентоксифиллин 0,1 – 3 раза в сутки.

       4) Поддержание нормального артериального давления

    Энап- 10 мг два  раза  в  суткки

    Амлодипин  2,5  в сутки

 

Физиолечение, магнитотерапия,  массаж на зону  кистей

 

РЕКОМЕНДАЦИИ:

Диспансерное наблюдение у терапевта, невролога, профпатолога, кардиолога. Плановая госпитализация в отделение  проф. патологии для обследования и корректировки лечения через 1 год.

Продолжить  прием  препаратов:

 

    Энап- 10 мг два  раза  в  суткки

    Амлодипин  2,5  в сутки