Внутрисуставной перелом большеберцовой кости

 

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

Минестерства здравоохранения и социального

развития им. профессора В.Ф. Войно - Ясенецкого»

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

с курсом ПО. 
 
 
 
 

Зав. кафедрой: проф. Трубников В.И.

                                                                  
 
 
 
 
 

История болезни 
 

Ф.И.О. курируемого больного: Мануйлов Сергей Викторович. 

Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки  правой малоберцовой кости. 
 
 
 
 
 
 
 

Куратор: Касьянова Л.В.

     гр. 503, педиатрический факультет   
 
 
 
 
 

Красноярск, 2011г. 

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Мануйлов Сергей Викторович
2. Возраст: 43 года
3. Место жительства: Манский район, пос. Камарчага, ул. Профсоюзов, д. 13, кв. 2.
4. Место работы: не работает
5. Дата травмы: 14 октября 2011 года.
6. Дата поступления: 31 октября 2011 года.

 

Жалобы:

      Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.

 

Anamnesis morbi

      Считает себя больным с 14 октября 2011г.,  когда находясь  в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Утром обратился за помощью в травмпункт, где было проведено R - графическое обследование, по результатам которого был поставлен диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Пациент был госпитализирован в травматологическое отделение, где ему была наложена гипсовая повязка, и выдано направление на дальнейшее обследование и лечение в ККБ №1, в травматологическое отделение которой он был госпитализирован 31 октября 2011г. 

Anamnesis vitae

      Родился в пос. Камарчага первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Питание полноценное, регулярно.

      Из перенесенных заболеваний отмечает  ветряную оспу и  ОРЗ до двух раз в год.

      Туберкулез, гепатит, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию - отрицает.

      Гемотрансфузий не было.

      Вредных привычек нет.

      Аллергологический анамнез: не отягощен.  

Status praesens

      Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность    умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно - расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.

Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением правого коленного сустава. 

Органы дыхания

      Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания - брюшной, ЧДД=17 в  минуту, форма грудной клетки - нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.

      Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.

      Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.

      Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.

Органы кровообращения

      Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на               1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

      Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.

      Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение - умеренное, напряжение - удовлетворительное; пульс ритмичный,  66 ударов в минуту.

      Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.

      Аускультация сердца: выслушиваются  I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 66 ударов в минуту.

      АД 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

      Запаха изо рта нет. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены. Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.

      Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.

      Поджелудочная железа не пальпируется.

      Печень и желчный пузырь не пальпируются.

      Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

      При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.

Исследование нервной системы

      Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет.  Сон спокойный. 
 

Эндокринная система

      Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно - жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.

      Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.  

Status localis

      Ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. На правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени.  

Описание рентгенограммы

      Рентгенограмма левого коленного сустава от 31.10.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности латерального мыщелка большеберцовой кости со смещением отломка по длине. Также отмечается нарушение целостности головки малоберцовой кости по типу косо-поперечного перелома без смещения. Заключение: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки  правой малоберцовой кости. 

Обоснование диагноза

      На основании жалоб (поступил с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги), данных анамнеза (считает себя больным с 14 октября 2011г.,  когда в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава), данных объективного осмотра (ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени), данных R - граммы (внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки  правой малоберцовой кости), можно поставить клинический диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки  правой малоберцовой кости. 

Назначения: 

1. Режим - стационарный.
2. Диета - стол №15
3. Общий анализ крови
4. Общий анализ мочи
5. Биохимический анализ крови
6. Определение групповой принадлежности крови
7. Анализ крови  на ВИЧ, гепатит
8. Оперативное лечение

 
 
 
 

Предоперационный эпикриз: 

      Больной, Мануйлов Сергей Викторович, 43 года, поступил в травматологическое отделение  ККБ №1 31 октября  2011 года с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции правой ноги.

      Из анамнеза известно, что считает себя больным с 14 октября 2011г.,  когда находясь  в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава.     Данные объективного осмотра  - ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени.     Данные R - граммы - внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки  правой малоберцовой кости.

      Наличие внутрисуставного перелома  латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением и косо-поперечный перелом головки  правой малоберцовой кости являются показанием к оперативному лечению: открытый остеосинтез правого мыщелка большеберцовой кости пластиной. Операция под общим обезболиванием. Осложнений, препятствующих операции нет. Пациент с объемом и осложнениями оперативного вмешательства ознакомлен, согласие на операцию получено. 

Описание интраоперационной рентгенограммы

      Интраоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции от 8.11.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме - синтезированный металлической пластиной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. 
 

План дальнейшего лечения:

1. Выписка на 10 - 14 сутки после операции
2. Иммобилизация на срок 6 недель
3. Физические нагрузки разрешены через 14 недель.