Социальный и психологический аспекты заикания

назад (поле 44) 
 
 
 
 
 
 
 
 

рис.4 
 
 

Глава II. Методы коррекции заикания

2.1.Общепринятые методы коррекции заикания 

Становлению современного комплексного подхода к преодолению заикания предшествовал поиск различных приемов и средств преодоления дефекта. Многочисленность и недостаточная эффективность методик преодоления заикания объясняются сложностью его структурных проявлений и недостаточным уровнем знаний о его природе.  
При изучении существовавших ранее приемов, средств и методов преодоления заикания целесообразно рассматривать их в зависимости от характера рекомендуемых средств воздействия на заикающегося — медицинского или педагогического. В первом случае — это лечебные меры (терапевтические, хирургические, ортопедические, психотерапевтические), во втором — меры педагогические (дидактические) и в третьем — различные сочетания лечебного и педагогического воздействия на заикающихся.  
Терапевтические средства. Терапевтические средства для преодоления заикания применялись в разной степени и формах во все времена, начиная с древнейших (Гиппократ, Аристотель, Цельс, Гален, Авиценна и др.). Терапевтические средства не являлись исчерпывающими в лечении заикания, а лишь в той или иной степени дополняли его.  
Хирургический метод. Хирургический метод лечения заикания применялся с 1 в. н. э. до середины XIX в., пока не утвердилось мнение о его бесполезности и опасности использования (Антилл, Бонне, Диффенбах, Дионис, Пети, Фабриций, Эгинский и др.). Он появился в результате понимания заикания как следствия патологического строения органов артикуляции или недостаточной иннервации мышц языка.  
Использование механических приспособлений с ортопедической целью восходит еще к Демосфену, который якобы успешно применял для лечения собственного заикания инородные предметы (морские камешки), держа их под языком во время речевых упражнений.  
И впоследствии специалисты применяли при лечении заикания различные механические приспособления: Итар — язычную вилку, Коломба — язычный нажиматель и распорку для губ, Эрве-де-Шегуан — накладки на оба ряда зубов, Кленке — деревянную пластинку в форме дуги под язык, Меркель — скобы из китового уса на нижние зубы и т. д.  
Ортопедические средства имели вспомогательное значение в лечении заикания.  
Психотерапевтические воздействия. Психотерапевтические воздействия. С появлением взглядов на заикание как на невротическое расстройство некоторые авторы стали придавать первостепенное значение в его преодолении психотерапевтическому воздействию (Неткачев, Фрешельс и др.). Сторонники психологического направления видели в заикании, прежде всего психическое страдание, поэтому при выборе средств воздействия на заикающегося учитывали влияние этих средств на его психику.  
Дидактические приемы. Дидактические приемы. Последователи дидактических приемов воспитания правильной речи у заикающегося рекомендовали системы разнообразных и постепенно усложняемых речевых упражнений, охватывающих как отдельные элементы речи, так и речь в целом (Андрес, Гимиллер, Гутцман, Денгардт, Итар, Коэн, Куссмауль, Ли).  
Система лечебно-педагогических мер. Первыми попытками определить систему лечебно-педагогического воздействия на заикающихся можно считать рекомендации И. А. Сикорского (1889) и его ученика И. К. Хмелевского (1897).  

И. А. Сикорский  в лечение заикания включал:  
а) гимнастику речи (система упражнений для дыхания, голоса, артикуляции, различных форм речи);  
б) психотерапевтическое лечение (создание соответствующих условий, окружающих больного, последовательное усложнение речевых занятий, воздействие на настроение больного и пр.);  
в) фармацевтическое и динамическое лечение (медикаменты, физиотерапия, двигательные упражнения).  
 
В настоящее время многие исследователи уделяют много внимания психотерапевтическим воздействиям на личность заикающегося в комплексной системе лечения. Опираясь на исследования отечественных физиологов — И. М. Сеченова, И.П. Павлова и их последователей, ученые и специалисты-практики преодолели тенденциозность разработанных ранее приемов устранения заикания, отобрали из них все лучшее, рациональное и определили современный комплексный подход к преодолению заикания.  
Комплексный подход к преодолению заикания. Большинство исследователей заикания отмечают сложный системный характер этого заболевания, возникновение которого связано как с биологическими, так и с психологическими, а возможно, и социальными причинами.  
Под современным комплексным подходом к преодолению заикания понимается лечебно-педагогическое воздействие на разные стороны психофизического состояния заикающегося разными средствами и усилиями разных специалистов. В комплекс лечебно-педагогических мероприятий входят лечебные препараты и процедуры, лечебная физкультура, психотерапия, логопедические занятия, логопедическая ритмика, воспитательные мероприятия. Цель их — оздоровление и укрепление нервной системы и всего организма в целом; избавление ребенка от неправильного отношения к своему речевому дефекту, устранение или ослабление речевых судорог и сопутствующих расстройств голоса, дыхания, моторики и речи; социальная реадаптация и адаптация заикающегося. В настоящее время делаются попытки глубже изучить индивидуальные психологические особенности заикающихся.  
Весь лечебно-педагогический комплекс по характеру воздействия на заикающихся можно условно разделить на две составные части: лечебно-оздоровительную и коррекционно-педагогическую. Основными задачами лечебно-оздоровительной работы, которую проводит врач, являются: укрепление и оздоровление нервной системы и физического здоровья заикающегося; устранение и лечение отклонений и патологических проявлений в их психофизическом состоянии (ослабление или снятие речевых судорог, расстройств вегетативной нервной системы, нарушений моторики и др.).  
Основной задачей коррекционно-педагогической работы, которую преимущественно проводит логопед, является: устранение речевых дефектов (перевоспитание неправильной речи) и психологических особенностей заикающихся. Логопед организует содружественную медико-педагогическую работу необходимых специалистов (врачей, воспитателей, ритмиста, инструктора по ЛФК, музыкального работника и др.), использующих свои методы и средства при воздействии на заикающихся.  
К лечебно-оздоровительной работе относятся: создание благоприятной обстановки для лечения, организация режима дня и рационального питания, закаливающие процедуры, лечебная физкультура, медикаментозное лечение, физио- и психотерапия.  
У ребенка надо поддерживать хорошее настроение, бодрость, уверенность в выздоровлении. Систематическое чередование различных видов деятельности, определенный ритм жизни также имеют важное значение, так как способствуют нормализации и облегчению работы высших отделов нервной системы и всего организма в целом.  
Лечебная физкультура и физические упражнения, развивая мышечную систему, усиливают работу важнейших жизненных органов — легких и сердца, повышают обмен веществ. Они развивают координированные и точные движения, помогают избавиться от скованности или, наоборот, от расторможенности движений.  
Все это является необходимой предпосылкой для лучшего функционирования речевых органов заикающегося ребенка и оказывает положительное влияние на выработку у него правильных речевых навыков. Физические упражнения для заикающихся детей приобретают лечебное значение.  
Медикаментозное лечение заикающихся ставит целью нормализацию деятельности центральной и вегетативной нервной системы, речедвигательного аппарата, устранение судорог, снятие психогенных наслоений.  
Роль медикаментозного лечения с возрастом заикающихся увеличивается. Это объясняется усложнением клиники заикания вследствие присоединения дополнительных функциональных наслоений, связанных с пубертатными сдвигами и повышением роли слова как фактора социального общения.  
Психотерапия в комплексе лечения заикания занимает существенное место. Основная задача психотерапии — оздоровление психики заикающегося.  
Оздоравливающее воздействие на заикающегося оказывает косвенная и прямая психотерапия. Под косвенной психотерапией понимается обстановка, окружающая природа, коллектив, отношение обслуживающего персонала, режим, игры и многое другое.  
Прямая психотерапия — лечебное воздействие словом в виде разъяснения, убеждения, внушения и обучения. В психотерапии различают два основных вида воздействия словом: 1) рациональную (по Дюбуа), или разъяснительную (по В. М. Бехтереву), психотерапию; 2) суггестивную терапию, в которой выделяются внушение в бодрствующем состоянии, во сне (гипноз) и самовнушение (аутогенная тренировка).  
Для маленьких детей рациональная психотерапия выражается в использовании разнообразных игровых приемов, красочного дидактического материала, труда, музыки, ритмики и пр. Эти формы психотерапии тесно смыкаются с психопрофилактикой и психогигиеной. Для старших школьников необходимо широкое использование основных приемов рациональной психотерапии.  
Внушение (суггестия) — специальный метод психотерапии. Различают внушение со стороны другого лица (гетеросуггестия) и самовнушение (аутосуггестия).  
В лечении заикания используются методы внушения в бодрственном состоянии (К. М. Дубровский) и в состоянии гипнотического сна. Эти психотерапевтические методы используются в комплексе с другими медико-педагогическими средствами воздействия на заикающихся подростков и взрослых.  
Одним из видов аутосуггестии является метод аутогенной тренировки. Он применяется при лечении различных неврозов. Путем самовнушения по определенной формуле вызывается состояние покоя и мышечного расслабления (релаксация). В дальнейшем проводятся целенаправленные сеансы самовнушения по регуляции тех или иных нарушенных функций организма. В этом плане оно оказывается полезным и при заикании. Заикающийся овладевает способностью вызывать расслабление мышц, особенно лица, шеи, плечевого пояса, и регулировать ритм дыхания, что ослабляет интенсивность судорожных спазмов.  
В связи с незрелостью психики и недостаточной концентрацией внимания у детей дошкольного возраста гипнотерапия и аутогенная тренировка с ними не применяются.  
Многие специалисты, работая с заикающимися детьми, используют игры и упражнения, которые помогают расслабить мышцы рук, предплечья, шеи, ног, лица.  
Среди активизирующих методов психотерапии значительное место занимают функциональные тренировки (А. Г. Иванов-Смоленский). Они представляют собой тренировку нервных и психических процессов, укрепление активности и воли.  
Все виды психотерапии заикания направляются на устранение психогенных нарушений (страха речи и ситуаций, чувства ущемленности и подавленности, навязчивой фиксации на своем речевом расстройстве, многообразных переживаний в связи с этим и пр.) и на перестройку у заикающегося измененного под влиянием дефектной речи социального контакта с окружающими; на формирование умений владеть собой и своей речью, на перестройку своих личностных качеств.  
Педагогическую часть комплексного подхода составляет коррекционно-педагогическая (логопедическая) работа, которая включает систему логопедических занятий, воспитательные мероприятия, логопедическую ритмику, работу с родителями.  
Логопедическая работа рассматривается как система коррекционно-педагогических мероприятий, направленных на гармоничное формирование личности и речи ребенка с учетом необходимости преодоления или компенсации его дефекта.  
Логопедическое воздействие в настоящее время осуществляется в двух направлениях: прямом и косвенном. Прямое логопедическое воздействие реализуется во время групповых и индивидуальных занятий с заикающимися. Эти занятия предусматривают развитие общей и речевой моторики, нормализацию темпа и ритма дыхания и речи, активизацию речевого общения, в случае необходимости развитие слухового внимания и фонематического восприятия, коррекцию нарушений звукопроизношения, расширение пассивного и активного словаря, совершенствование грамматического оформления фразы. На занятиях у заикающихся устраняют психологические отклонения в поведении, вырабатывают (у школьников, подростков) правильное отношение к дефекту, развивают интеллектуальные способности, этические и нравственные представления, формируют гармонично развитую личность.  
Индивидуальные занятия проводятся в случае необходимых дополнительных упражнений (коррекция неправильного произношения, беседы психологического характера и т. д.).  
Косвенное логопедическое воздействие представляет собой систему логопедизации всех режимных моментов для ребенка и отношения к нему окружающих. Особое значение в этой системе имеет речевой режим.  
Речевой режим дошкольников осуществляется с помощью взрослых, которые последовательно контролируют переход детей от одного речевого этапа к другому. Речевой режим школьников, подростков и взрослых предполагает выбор ими необходимых речевых упражнений, понимание ими требований правильной речи, систематическую тренировку навыков правильной речи в разных условиях.  
Речевой аспект логопедических занятий включает регуляцию и координацию дыхательной, голосовой и артикуляторной функций, воспитание правильной речи.  
В литературе имеется несколько мнений о методике воспитания правильного дыхания. Одни считают, что над дыханием следует специально работать, применяя дыхательные дидактические упражнения. Другие считают, что ритм дыхания восстанавливается через спокойную плавную речь, т. е. воспитывается неторопливый темп речи и в результате нормализуются все речевые компоненты, в том числе и дыхание. Представители психологической школы считают, что воспитанию речи, а, следовательно, и дыхания способствует тренировка воли. В каждом из этих мнений можно найти рациональное, если работу над дыханием проводить индивидуально, в зависимости от структуры речевого дефекта. 

2.2. Методы коррекции заикания, используемые зарубежом.

Становлению современного комплексного подхода к преодолению  заикания предшествовал поиск различных  приемов и систем реабилитации. Многочисленность методик преодоления заикания объясняется  сложностью его структурных проявлений и рассматривается в зависимости от характера рекомендуемых средств воздействия (медицинского и педагогического) на заикающегося. В первом случае – это лечебные меры – терапевтические, хирургические, психотерапевтические, во втором – педагогические, в третьем –различные сочетания лечебных и педагогических. Вместе с тем поиск новых средств не утрачивает своей актуальности во многих странах, в том числе и в США.

Чарльз Ван  Райпер  разработал 3 способа изменения  проявления заикания: «повтор» слова, «растягивание» слова и «подготовка к ожидаемой запинке». Автор обращает особое внимание на страхи и волнения пациента, уклонение от трудных речевых ситуаций. Используя прием «повтора», слово, на котором возникла запинка необходимо повторить. Этот способ помогает пациентам понять, что можно сократить количество запинок, не избегая их. После того, как пациенты знакомятся с этим приемом, их учат приему «растягивания» слов. При возникновении запинки нужно закончить слово с относительно плавным, контролируемым растягиванием звуков. Когда и этот прием усвоен, используется прием «подготовки к ожидаемой запинке». С помощью этого приема пациенты учатся расслабляться перед произнесением трудных слов. Рекомендуется, чтобы органы артикуляции были в состоянии покоя, произносить первый звук как движение, ведущее к следующему звуку, и начинать выдох с одновременным произнесением первого звука (на мягкой атаке). Затем пациентам предлагают использовать эти приемы в обратном порядке: перед произнесением «трудного слова» они должны начать «подготовку к ожидаемой запинке». Если это им не удается и возникает судорога, они должны попробовать «растягивание слов». Если и это не удается, они должны использовать «повтор» слова. В результате правильные речевые навыки закрепляются в разнообразных разговорных ситуациях.

Метод улучшения функционирования голосовых связок, разработанный Швартс (1976), предлагает  заикающимся контролировать поток воздуха и начинать пассивный выдох до начала произнесения фразы – придыхательная атака звука.

Вебстер (1980) использует прием произнесения начала фразы ( на первом этапе с применением устройства обратной связи) на мягкой атаке, когда выдох и смыкание голосовых складок происходят одновременно.

Метод подкрепления условных рефлексов, разработанный Скиннером и его последователями, примером которого является программа «Лидкомби», успешно используемая для лечения маленьких детей, предполагает, что коррекция речи производится в повседневной жизни ребенка. Комментируется как плавная речь ребенка (Какая плавная речь!), так и речь в момент заикания ( Ты можешь повторить эту фразу?). плавная речь комментируется в 5 раз чаще, чем речь с заиканием. В начале лечения речь ребенка комментируется раз в день в процессе 10-минутного диалога, позднее – в течение дня в различных ситуациях. Наряду с умением давать эффективные комментарии, родители учатся измерять степень тяжести заикания по шкале от 1 до 10 (1- отсутствие заикания, 10 – заикание в тяжелой форме) ежедневно. При каждом визите в клинику логопед и родители сравнивают результаты прошлой недели, чтобы понять, какой эффект лечение имеет вне клиники. Программа Лидкомби осуществляется в 2 ступени. На первой ступени кто-то из родителей проводит коррекцию каждый день и один раз в неделю родители и ребенок посещают логопеда до тех пор, пока заикание либо исчезнет, либо достигнет очень низкого уровня( 1-2 по шкале тяжести заикания). Цель второй ступени – поддержание плавности речи в течение не менее одного года. Частота комментариев со стороны родителей и посещение клиники сокращаются.

Метод «эмоционального  потока» (взрывная терапия) заставляет пациента представить себе очень неприятные ситуации. Идея состоит в том, что если пациент испытывает подобные стрессы постоянно, это приводит к эмоциональному взрыву, после которого уровень тревоги становится минимальным (Стампфл и Левис, 1967). «Добровольное» заикание может привести к такому же эффекту. Пациентам предлагают или начать заикаться сильнее, чем обычно, или начать повторять начальные звуки слов (Ван Райпер, 1973). Целью является осознанное усиление судорог и подавление желания скрывать свое заикание.

Примером программ, использующих методы улучшения плавности  речи, является система  «быстрой речи» Холлинза. В этой программе уделяется особое внимание моторным навыкам обучения и эмоциональным аспектам заикания с помощью FluencyNet («сеть плавной речи») – компьютерной системы контроля над речью в режиме реального времени. Некоторые логопеды используют Cafet (компьютерную систему обучения плавной речи), разработанную в Вашингтоне.

Устройство, похожее на слуховой аппарат SpeachEasy («легкая речь»), было создано в 2001г. Калиновским и его коллегами в штате Каролина. Оно производит сдвиг частот (FAF) до 2000 герц и задержку акустической обратной связи (DAF) до 128 Мс. DAF и FAF можно применять индивидуально или вместе для получения широкого уровня комбинированных эффектов. Пользователи данной программы, чье заикание характеризовалось слышимыми запинками речи, добились улучшения плавности речи на 80%. Этот эффект сохранился в течение 4 месяцев наблюдения. Заикающиеся, в речи которых превалируют беззвучные судороги, демонстрируют хороший результат при использовании устройства в сочетании с некоторым растягиванием гласных.

Все программы  декларируют примерно в 80% случаев  значительное улучшение речи, но менее 50% детей и взрослых с заиканием  могут поддерживать плавную речь постоянно. Поддержание плавной  речи в период после лечения может  минимизировать или даже предотвратить рецидив, для чего необходимы периодические визиты в клинику для проверки речи, участие в «освежающих» плавную речь программах или в группах или в группах самоподдержки для бывших пациентов. Для поддержания плавной речи детей это может быть курс специальной подготовки родителей. 

2.3. Современные  методы в лечении заикания: логопедический  массаж и компьютерные технологии

В настоящее  время всеми исследователями  признается необходимость использования  комплексного медико-психолого-педагогического  подхода в реабилитации заикающихся. Одним из методов такого подхода является использование логопедического массажа.

В основе физиологического механизма массажа лежат сложные  взаимообусловленные рефлекторные, нейрогуморальные и обменные процессы, регулируемые центральной нервной системой. Во время массажа происходит раздражение рецепторов в коже, что приводит к улучшению кровоснабжения тканей, их питания, усилению оттока крови по венам, улучшению лимфотока и обменных процессов.

Особенное значение имеет влияние массажа на мышечную систему. Многочисленные исследования показывают, что под воздействием массажа повышается эластичность мышечных волокон, обьем, сила и сократительная функция и работоспособность мышц. Наблюдения и изучение динамики биопотенциалов на электромиограммах показали снижение тонуса спастических мышц и повышение его при вялых параличах после массажа. Исходя из общих представлений о физиологическом механизме воздействия массажа как на организм в целом, так и непосредственно на мышечную систему периферического речевого аппарата, можно сформулировать основные цели логопедического массажа в коррекции заикания. Это нормализация тонуса мышц общей, мимической и артикуляционной мускулатуры; активизация тех групп мышц периферического речевого аппарата, у которых имелась недостаточная сократительная активность; снижение патологических двигательных проявлений мышц речевого аппарата (судороги, синкенезии, гиперкинезы, тики и т.п.); увеличение объема и амплитуды артикуляционных движений формирование произвольных, координированных движений органов артикуляции, регуляция эмоционального состояния.

Логопедический  массаж при заикании проводится наряду с логопедическим занятиями, психотерапевтическим, медикаментозным и физиотерапевтическим воздействием.