Деменция

Лобно-височная лобарная дегенерация Это заболевание  менее распространено, нежели болезнь  Альцгеймера, однако обусловливает  до 25% случаев деменций, начинающихся в пресенильном возрасте. Оно представляет собой фокальную кортикальную дегенерацию лобной и височной долей (см. рис. 2). Нейроморфологические изменения в этих случаях отличаются от болезни Альцгеймера и гистологически характеризуются микровакуолизацией [3], определенным типом астроцитарного глиоза (FLD-тип) с образованием баллоноподобных клеток или без таковых, а также включений типа телец, характерных для болезни Пика. При этом заболевании чаще, чем при болезни Альцгеймера, встречаются аналогичные случаи в семье. В некоторых семьях было выявлено, кроме того, наличие мутации в гене тау-белка 17 хромосомы [7]. 

Лобно-височная лобарная дегенерация сопровождается достаточно отчетливым клиническим  синдромом, свидетельствующим о  патологии передних отделов полушарий [13] (рис. 3). Билатеральная атрофия лобных и передних отделов височных долей проявляется в отчетливых изменениях поведения (лобно-височная деменция). Асимметричное вовлечение преимущественно передних отделов левого (доминантного) полушария обусловливает наличие в рамках этого синдрома прогрессирующей афазии с отсутствием плавности речи (non-fluent типа). При преимущественном вовлечении в патологический процесс обеих височных долей имеет место синдром <плавной> (fluent) афазии с наличием ассо-циативной зрительной агнозии (семантическая деменция). В рамках данного синдрома может наблюдаться развитие амиотрофической формы болезни мотонейронов.  

Рис. 3. Клинические синдромы лобно-височной лобарной дегенерации и их топография. 
 

Лобно-височная деменция 

Для лобно-височной деменции [6, 11] характерно нарушение  ядра личности и социального поведения. Больной достаточно быстро утрачивает способности к ведению своих  дел, как правило, он теряет работу, поскольку становится безответственным и высказывает неверные суждения. Больной может выглядеть апатичным и как будто утратившим всякие мотивации. В иных случаях больные гиперактивны и расторможены. 

Создается впечатление, что больной совершенно не беспокоится о своем состоянии. Наблюдаются стереотипии, персеверации, в том числе и в поведенческой сфере. Причем эти персеверации варьируют от простых повторных движений, например потирание рук, до сложных ритуалов, которые наблюдаются в повседневной жизни. У больного нарушаются пищевые привычки и достаточно характерным является предпочтение к сладкой пище. Речь становится конкретной и бедной. Весьма характерными являются повторения того, что сказали другие (эхолалии), а также собственных ответов (персеверации), которые особенно типичны для апатичных больных. На последних стадиях болезни практически неизбежно развивается мутизм. Несмотря на тяжесть поведенческих нарушений, сохраняется ориентация больного в окружающей среде. Не отмечается каких-либо нарушений в пространственной сфере даже на последних стадиях заболевания. В неврологическом статусе нарушения могут быть минимальными. Как правило, на ранних стадиях заболевания наблюдаются рефлексы орального автоматизма. По мере развития заболевания, на его поздних стадиях присоединяется акинезия и ригидность. ЭЭГ нормальна. По данным КТ, выявляется атрофия мозга, которая более отчетлива в передних отделах. Преимущественное вовлечение лобных долей и передних отделов височной доли отчетливо выявляется при магнитно-резонансной томографии (МРТ) и является характерным для данного заболевания. При ОФЭКТ обнаруживаются селективные изменения в лобных и височных отделах. 

Прогрессирующая aфазия с отсутствием  плавности речи (non-fluent) 

При этой форме лобарной дегенерации наблюдаются  прогрессирующие нарушения в  речевой сфере при практически полном отсутствии других когнитивных нарушений [10, 13]. Речь теряет свою беглость и плавность, требует больших усилий; нарушается мелодическая сторона речи. Наблюдаются трудности в воспроизведении слов, характерными являются фонематические ошибки по типу парафазий. Нарушается способность к повторению, воспроизведению серий слов, например дней недели. Больной не может также громко читать, писать и произносить слова по буквам. В то же время понимание отдельных слов как в письменной, так и в устной речи остается достаточно сохранным. Структурные изменения, по данным КТ и МРТ, заключаются в атрофии левого полушария. Асимметричные изменения с преобладанием в левом полушарии также выявляются при проведении ОФЭКТ. ЭЭГ в целом не изменена. Поведенческие расстройства, характерные для лобно-височной деменции, могут наблюдаться на поздних стадиях заболевания, что отражает распространение патологических изменений на обе височные доли. 

Семантическая деменция 

Для этого  типа деменции характерны мультимодальные  нарушения, в том числе понимания смысла слов, распознавания лиц и предметов [13]. Сохраняется беглая спонтанная речь, которая внешне не требует усилий, и грамматически остается правильной. Однако наблюдается много семантических (вербальных) парафазий, например: "собака" вместо "свинья" (в английском языке эти слова близки по звучанию - dog и pig). Практически не встречается нарушений, связанных с распознаванием звуков. Характерным являются выраженные нарушения называния и понимания произнесенных и написанных слов, повторения, чтения вслух. Написание диктантов с использованием часто употребляемых в повседневной жизни слов не сопровождается большим количеством ошибок, что отражает сохранение фонематических и артикуляционных сторон речи. Характер речевых нарушений достаточно близко напоминает транскортикальную сенсорную афазию при фокальных повреждениях головного мозга. Наблюдаются нарушения распознавания предметов и узнавания лиц несмотря на сохранение способности к точному копированию и сопоставлению предметов и лиц. Относительная выраженность семантических нарушений в вербальной и зрительной сфере отражает степень вовлечения левой и правой височных долей. 

По сравнению  с болезнью Альцгеймера зрительно-пространственная сфера остается относительно нормальной. Более того, относительно сохранной является память на события повседневной жизни, что отчетливо контрастирует с нарушениями в семантической сфере. Поведенческие нарушения встречаются достаточно часто и могут вызвать большие сложности в уходе за такими больными. Изменения поведения более выражены и стереотипны по сравнению с лобно-височной деменцией. Выражена атрофия височной доли, что всегда определяется при проведении МРТ. По данным ОФЭКТ, имеет место снижение накопления маркеров в передних отделах. ЭЭГ нормальна. 

Лобарная  дегенерация и  болезнь мотонейронов 

Клинические синдромы лобно-височной лобарной дегенерации  в небольшом количестве случаев  осложняются развитием амиотрофической  формы болезни мотонейронов [12]. В  типичных случаях дегенеративные симптомы и синдромы развиваются на фоне уже сформировавшейся деменции и приводят к смерти в течение 3 лет вследствие дыхательных нарушений. При электрофизиологических исследованиях наблюдается распространенная денервация мышц. Патологоанатомические изменения включают лобно-височную атрофию, микровакуолизацию клеток мозговой коры в сочетании с атрофией ядер черепных нервов и передних рогов спинного мозга. 

Алкогольная энцефалопатия 

У больных, злоупотребляющих алкоголем, поражаются как лобные доли, так и лимбическая  система мозга. Поэтому у алкоголиков может наблюдаться медиальный или передний корковый синдром, или сочетание этих синдромов (см. рис. 2). Медиальный корковый синдром, или амнестический синдром, обычно развивается как следствие острого неврологического криза (энцефалопатия Вернике) [14]. Больные впадают в ступор или кому, наблюдаются парезы глазодвигательных мышц, неодинаковая ширина зрачков и атаксия. У выживших больных может наблюдаться отчетливая и в то же время относительно ограниченная амнезия - амнезия Корсакова или синдром Вернике - Корсакова. У таких больных вместе с тем может не выявляться патология при проведении тестов на состояние лобных функций. В то же время при хроническом алкоголизме, часто осложненным нарушениями питания, значительная часть больных страдают от прогрессирующей деменции, которая включает как амнезию, так и признаки нарушения функции лобной доли. Амнестический синдром Корсакова сопровождается постепенным, хотя и неполным улучшением. В то же время более скрыто протекающие симптомы хронического алкоголизма сопровождаются прогрессирующим снижением психических функций. 

При КТ и МРТ у большинства больных  выявляется церебральная атрофия как  при остром, так и при хроническом  алкоголизме. Основные признаки атрофии  выявляются в лобных долях. Отмечается утрата нейронов в мамиллярных тельцах и в стенке медиального таламуса. 

Подкорковые энцефалопатии 
 

Некоторые заболевания преимущественно поражают подкорковые структуры при относительной  сохранности коры [4]. К их числу  принадлежат такие дегенеративные заболевания, как болезнь Паркинсона, прогрессирующий супрануклеарный паралич, хорея Гентингтона. Аналогичные синдромы также наблюдаются при поражении подкоркового белого вещества вследствие множественных инфарктов, либо подкоркового белого вещества вследствие повторных травм мозга и гидроцефалии. Подкорковые структуры и их связи с мозговой корой оказывают регуляторное и модулирующее действие на организацию и протекание психологических процессов. Для больных с подкорковыми нарушениями характерна замедленность и ригидность мышления (брадифрения) в сочетании с персеверациями и трудностями переключения с одного вида деятельности на другой. Хотя у них могут наблюдаться нарушения памяти, они не достигают степени выраженной амнезии. У этих больных имеются трудности в планировании и определении последовательности событий. Могут выявляться нарушения при проверке функций лобной доли, что свидетельствует об определенном сходстве этих больных с пациентами, страдающими поражением передних отделов коры. В то же время у этих больных не наблюдается изменений в речевой сфере, зрительном восприятии, пространственных нарушениях, характерных для больных с корковыми поражениями. Больные с подкорковыми поражениями в типичных случаях не имеют выраженных личностных нарушений, расстройств в социальной сфере, что характерно для пациентов с поражением передних отделов коры. В то же время поведенческие изменения, такие как вспыльчивость, агрессивность, могут иметь место. В частности, они достаточно характерны для пациентов с хореей Гентингтона. Прогрессирующий супрануклеарный паралич представляет собой прототип подкорковой деменции [1]. 

При подкорковых  нарушениях нейропсихологический дефект маскируется выраженными и характерными неврологическими симптомами и синдромами, а именно: акинезией, ригидностью и тремором при болезни Паркинсона, непроизвольными движениями при хорее Гентингтона и глазодвигательными нарушениями при прогрессирующем супрануклеарном параличе. ЭЭГ может быть нормальной, но в отдельных случаях может наблюдаться небольшое замедление биоэлектрической активности, которое, однако, не имеет диагностической значимости. При КТ и МРТ патологические изменения могут не выявляться, но в ряде случаев возможно обнаружение неспецифических признаков атрофии мозга. При прогрессирующем надъядерном параличе, по данным ПЭТ и ОФЭКТ, выявляются изменения в лобных отделах коры, напоминающие таковые при лобно-височной деменции. 

Таким образом, при подкорковых энцефалопатиях мозговая кора остается относительно сохранной, но имеются признаки атрофии белого вещества и нейрональной дегенерации с наличием включений (телец) в клетках ядер мозгового ствола. Кроме того, наблюдается сморщивание базальных ганглиев и таламуса. 

Корково-подкорковые  энцефалопатии 
 

Для двух заболеваний - болезни Леви и корково-базальной дегенерации характерны признаки как коркового, так и подкоркового синдромов, что обусловлено распространением патологического процесса в коре и в белом веществе головного мозга. При болезни Леви (с одноименными тельцами) распределение патологических изменений достаточно равномерно, а при корково-базальной дегенерации имеется выраженная асимметрия патологических изменений. 

Болезнь с тельцами Леви Болезнь с тельцами Леви [8] представляет собой заболевание, характерное для пожилого возраста, и в типичных случаях спорадическое. Психические изменения развиваются до или после появления признаков болезни Паркинсона, в частности акинезии, ригидности и тремора, которые регрессируют при назначении L-ДОФА. Изменения в мозговой коре могут привести к развитию таких симптомов корковой дисфункции, как афазия, агнозия и апраксия. Однако доминирующим признаком болезни является изменение психического состояния со зрительными иллюзиями и галлюцинациями, которые приводят к вторичным нарушениям. Психическая патология, возможно обусловленная одновременным поражением коры и подкоркового вещества, имеет существенное диагностическое значение, поскольку она не характерна для избирательной корковой или подкорковой энцефалопатии. В тех случаях, когда при этих заболеваниях развивается спутанность, обычно она обусловлена разного рода осложнениями, лекарственной интоксикацией, применением анестетиков и относительной сенсорной депривацией в ночное время или при помещении больного в незнакомую обстановку. ЭЭГ при болезни Леви отражает характерное выраженное замедление биоэлектрической активности, иногда периодические волновые комплексы. По данным КТ, определяется мозговая атрофия, ОФЭКТ дает возможность выявить уменьшение поглощения соответствующих маркеров в мозговой коре, особенно в задних отделах полушарий. 

Распределение атрофии в коре напоминает таковое  при болезни Альцгеймера, а именно поражаются преимущественно задние височные отделы и гиппокамп. Характерные  включения типа телец Леви имеют  место в клетках черной субстанции и всей мозговой коры. 

Корково-базальная  дегенерация 

Корково-базальная  дегенерация [5] представляет собой  нейропсихологический синдром, характеризующийся  апраксией, сочетающейся с деменцией  подкоркового типа. Типичными для  заболевания являются замедление психических процессов, ригидность и персеверации. Апраксия асимметрична, преимущественно проявляется в движениях рук, изредка ног, мимической мускулатуры, а в ряде случаев движения всего тела являются апраксичными. Целенаправленные движения конечностей постепенно нарушаются и могут развиваться так называемые автономные движения - <незнакомая конечность>. У больных также возможно появление дополнительных признаков поражения теменной доли, в частности, в виде зрительно-пространственных нарушений. 

В неврологическом статусе имеют место признаки поражения базальных ганглиев, асимметричная акинезия и ригидность (в основном в руках), тремор рук, дистоничные движения и миоклонии. 

При КТ выявляется атрофия мозга. При использовании  ПЭТ и ОФЭКТ могут быть обнаружены изменения базальных ганглиев и лобно-теменной коры. На ЭЭГ регистрируются неспецифические изменения в виде асимметричных медленных волн. 

При изучении аутопсийного мозга обнаруживаются признаки асимметричной атрофии  в лобно-теменной коре. При гистологическом исследовании черной субстанции, базальных ганглиев и лобно-теменной коры видны набухание, слабая базофилия или ахромазия нейронов с включениями, которые дают положительную реакцию на тау-белок. 

Сосудистая  энцефалопатия 

Повторные инсульты приводят к накоплению и усугублению неврологических и психологических нарушений. Повторение острых эпизодов в анамнезе в сочетании с признаками множественных инфарктов или геморрагий по данным компьютерной томографии не оставляет место для диагностических сложностей. 

Когда сосудистые изменения охватывают преимущественно  только подкорковое белое вещество, развивается характерный подкорковый  синдром (подкорковая атеросклеротическая  деменция), которая на этой стадии болезни  имеет прогрессирующее течение  без выраженных обострений (острых эпизодов). Этот синдром требует дифференциальной диагностики с подкорковыми нейродегенеративными заболеваниями и полушарной гидроцефалией.