Формування правильної звуковимови у дітей з ринолалією

- коли  почав тримати головку? (сидіти? стояти? ходити?). В картці обстеження  вказуються всі відхилення у  фізичному розвитку дитини;

- які  були захворювання на першому  році життя? Чим хворів до  моменту обстеження? Запитуємо про наявність захворювання органів слуху;

8) розвиток  мовлення.(Коли з’явився лепет, гуління, перші слова? Коли з’явилося фразове мовлення? Чи знає дитина віршики і казки? Які є труднощі розвитку мовлення дитини і як вона до цього ставиться?);

9) психічні особливості дитини (Як дитина орієнтується в оточуючому світі? Як виражає своє задоволення, чим і як виражається відношення до того чи іншого явища? Чим займається самостійно? В чому необхідна конкретна допомога дорослого?);

10) обстежуються  навички самообслуговування (чи може самостійно вдягтися, їсти, як саме їсть дитина);

11) лікування дитини (виявляються строки хірургічного втручання(оперування губ, піднебіння), застосування медикаментозного лікування і логопедичної дії у всі періоди життя дитини; результати цих дій. (Необхідно ознайомитися із медико-педагогічною документацією)[12, с. 103].

      Такий докладний анамнез дає уявлення про характер порушення, його період і в деякій степені показує можливість логопедичного втручання. Анамнестичні дані доповнюються обстеженням мовлення дитини. Воно починається з встановлення контакту під час бесіди на близьку для дитини тему. Під час бесіди дитині задають доступні запитання, які дають можливість почути його самостійне мовлення. Всі відомості фіксуються в карті обстеження:

1.Будова  і рухомість артикуляційного  апарату.

     Відмічається  наявність асиметрій обличчя  і носо-губних складок при закритому  роті, уточнюється її характер при  відведенні кутиків рота в сторони  і при закриванні рота. Відмічається форма губ і їх активність, наявність швів на губі. Цю частину обстеження краще проводити разом із лікарем.

     Перевіряється стан зубно-щелепної системи. Одночасно  оглядається м’яке піднебіння, положення  і форма язика, щелепи і рухомість  нижньої щелепи. Рухомість м’якого  піднебіння або його фрагментів(до операції) спостерігається при вимові голосного звука [а]. В цей момент можна побачити під слизисту(субмукозну) розщілину. При субмукозній розщілині м’яке піднебіння западає і утворює характерний трикутник. Підслизисту розщілину можна виявити також при пальпації м'якого піднебіння[16, с.41].

     Рухомість язика перевіряється при виконанні  дитиною певних рухів, наприклад, часте  висовування язика, відведення його в бік, піднімання вгору, переміщення  кінчика за нижні різці; перевіряється  вміння дитиною цокати язиком. Фіксується доступність і характер виконання рухів.

2) Тип  і характер фізіологічного і  мовленнєвого дихання(верхньоключичне  або діафрагмальне; частота дихання, його ритмічність і сила). В картці обстеження пишеться причина порушення дихання.

3. Особливості  голосу дитини. Його характер  під час мовлення(крикливий, хриплий  і т.д.).

4. Загальний  характер дії мовленнєвого апарату  в процесі мовлення (особливості  читання віршів). Тут важливо відмітити  чи добре дитина відкриває  рот, виразна його артикуляція під час мовлення; відмічається активність губ в мовленнєвому процесі, активність язика, щік, м'язів лоба, наявність синкинезій.  

5. Досліджується  звуковимови. Обстеження починається  із голосних і проходить в  наступному порядку: а, е, о, и, у, я, є, ю, й.

  Фіксуємо в картці обстеження положення язика при відтворенні кожного звука, наявність синкинезій лицевих і мімічних м’язів і крил носа під час артикуляції.

6. Обстежуємо  артикуляцію приголосних звуків, при цьому спочатку відмічається вимова звука по типу: афа, ава і т.д. (положення приголосного між двома голосними допомагає спостерігати, які рухи виконує язик, а потім фіксується вимова ізольованих звуків, щоб краще прослідкувати, які мімічні м’язи приймають участь в реалізації заданої артикуляції і наскільки активні в цей час крила носу).

7. Дослідження  розгорнутого мовлення: наявність  у дитини розгорнутого мовлення  і використання її, здійснення  процесу комунікації(з допомогою  окремих слів або фраз); вміння  дитини користуватися діалогічним  мовленням і відповідати на запитання. При характеристиці розгорнутого мовлення необхідно зупинитися на особливостях розвитку лексико-граматичної сторони мовлення і володіння контекстним мовленням. Ця частина дослідження важлива для характеристики ступеня загального мовленнєвого недорозвитку, яке може ускладнити ринолалію.

8. Дослідження  слуху. У випадках скарг на  стан слуху і при утрудненні  виявленні його стану власними  засобами логопед повинен направити  дитину на спеціальне дослідження(аудіограму).

9. Дослідження  стану психічних функцій(із участю психотерапевта або психолога): увага, пам'ять, мислення, емоційно-вольова сфера.

     Результати  обстеження постійно уточнюються в  процесі роботи з дитиною. Процес обстеження довготривалий і, на мою  думку, неперервний. Кожне заняття розширює уявлення дитини і вказує на нові можливості корекції його дефекту. Результати постійно фіксуються в карті. Під час першого запису відмічається реакція дитини на нове оточення і її поведінка, вказуються мовленнєві можливості і докладно описується характер мовлення(розмовляє дитина чи уникає мовлення, наскільки виражений носовий відтінок, наскільки зрозуміле мовлення). Ці записи створюють загальне враження про дитину і відображають характер обстежуваного. Подальші записи повинні відобразити динаміку спостереження і динаміку руху дитини на логопедичних заняттях. Порівнюючи первинні записи обстеження дитини відобразити з його досягненнями ефективність логопедичної роботи.

     Таким чином, вивчення анамнезу та обстеження дає уявлення про характер порушення, його період і можливість спрогнозувати результативність логопедичного втручання.  

      2.2. Стан сформованості  звуковимови у  дітей з ринолалією

     Сформованість звуковимови дітей із ринолалією має важливе значення для планування логопедичної роботи. Стан сформованості базується на ретельному логопедичному обстеженні. Встановлюється наявність та ступінь піднебінно-глоткової недостатності, рубцеві зміни твердого та м'якого піднебіння, його довжина; характер контакту із задньою стінкою глотки (пасивний, активний, функціональний); зубощелепні аномалії, особливості моторики артикуляційного апарату; наявність компенсаторних мімічних рухів, а основою обстеження є порівняння рівня сформованості основних мовленнєвих і психічних систем при ринолалії і у дітей з нормальним розвитком[15, с.54].

     Ринолалія є мовленнєвим порушенням, при якому патологія зумовлена порушенням верхньої частини периферичного кінця мовнорухового аналізатора. Периферичний кінець цього аналізатора, як відомо, складається з трьох відділів.

     1. Нижній відділ - дихальний (енергетичний): бронхи, легені, трахея і м'язові комплекси, які приводять у рух органи дихання (діафрагма, міжреберні і черевні м'язи). Ця система забезпечує подачу потоку повітря до органів фонації, регулює швидкість повітряного струменя і кількість повітря, що видихається, що визначає підзв'язковий і надзв'язковий тиск або енергетичний розрахунок при вимові складів і звуків мови (Н.І.Жинкина). Згідно з даними А.Мітріновича-Моджеєвської діафрагма знаходиться в тісному функціонального зв'язку з м'язами глоткового кільця. Одночасно нижній відділ є резонатором розмовної мови, яка виникає завдяки координації функції дихання, фонації і артикуляції.

     2. Середній відділ - гортань, що складається з 9 хрящів: трьох непарних (щитовидного, перстнеподібного, надгортанника) і трьох парних (черпаловидного, санторіньєвого і врісбергієвого).

     Всі хрящі пов'язані між собою суглобами, крім надгортанника, який має тільки прикріплення зв'язкою. Суглоби забезпечують рухливість гортані. У порожнині гортані розташовуються істинні і помилкові голосові складки. Справжні голосові складки передніми кінцями прикріплені до задньої поверхні щитовидного хряща в кутку, утвореним його пластинками, а задні кінці - до голосового відростку правого і лівого черпаловидних хрящів. Паралельно істинним голосовим складками лежать складки із слизової оболонки, які називаються помилковими голосовими зв'язками. Вони не беруть участі в фонаціі. (У випадках патології, при недостатньому коливанні істинних голосових складок або після екстирпації гортані помилкові голосові зв'язки включаються в роботу). Під впливом різниці тиску в підзв'язковому і надзв'язковому просторі голосові складки то розслабляються і розходяться, то натягаються і зближуються, внаслідок чого і утворюється голос. При голосоутворенні голосові зв'язки зімкнуті, напружені і при цьому відбувається висування щитовидного хряща, яке добре прощупується шляхом накладення вказівного пальця з зовнішньої сторони гортані в підщелепні області. При фізіологічному диханні і при вимові глухих звуків мовлення голосові складки розслаблені, розімкнуті, і щитовидний хрящ знаходиться в стані спокою, тобто не висувається вперед. М'язи гортані функціонують комплексно: 1) роз'єднують істинні голосові складки під час вдиху і видиху; 2) зближують істинні голосові складки та забезпечують їх змикання під час фонації; 3) стабілізують гортань; 4) зміцнюють голосові складки; 5) натягують істинні голосові складки; 6) зміцнюють їх вільний край. Іннервація гортані здійснюється за допомогою гілок блукаючого нерва і гілочок, які відходять від верхнього шийного - симпатичного вузла. Під час вимови положення гортані постійно змінюється: вона то піднімається вгору, то опускається вниз. Гортань рухається також вперед і назад, але ці рухи дуже незначні. Рухи гортані пов'язані з рухом язика, піднебіння і нижньої щелепи [8, с.67 ].

     Коли  язик переміщається вперед, гортань відсувається назад. При опусканні нижньої щелепи гортань також опускається; при переміщенні м'якого піднебіння вгору гортань просувається вперед. В області гортані відбувається первинна генерація звуку, що триває далі в щілинах і затворах порожнини рота. Це забезпечує диференціювання звуків на голосні і приголосні [ 14, с.53].

     3. Верхній відділ - власне артикуляційний - органи порожнин глотки, рота, носа, лицьової і мімічної мускулатури. Верхній відділ артикуляційного апарату бере участь у генерації звуку щілинами і затворами в порожнині рота, що забезпечує тонку диференціацію голосних і приголосних звуків. Цей же відділ утворює резонаторну систему рота і глотки, що становлять разом єдиний механізм ротоглоткового резонатора. Наявність двох ланок резонування забезпечує у вимові набір постійних елементів (звуків) і складотворення (в результаті модуляцій глоткової трубки). У зв'язку з цим глоткових трубка є одночасно резонатором і складовим модулятором. Порожнину рота утворюється верхній і нижній щелепами. Вона змінюється за формою і обсягом в залежності від розташування язика і піднебіння в ротовій порожнині. На зміну форми і об’єм порожнини рота впливає ступінь участі лицьових, мімічних м'язів, а також кругового м'яза губ. Верхня щелепа нерухома. Рух нижньої щелепи (вгору до змикання з верхньою щелепою, опускання нижньої щелепи і відведення її в сторони) має значення для вимови. Всі ці рухи здійснюються великою кількістю м'язів лицьової і мімічної мускулатури, що працюють у тісній співдружності з м'язами середнього та нижнього відділів мовленнєвого апарату. Важлива роль у процесі вимови належить м'язам роту. Всі три відділи периферичного кінця мовнорухового аналізатора тісно пов'язані між собою. У патології (при ринолалії) цей взаємозв'язок порушується. При вроджених розщілинах анатомічні зміни відрізняються тільки в верхньому відділі периферичного кінця мовнорухового аналізатора (наявність самої розщілини, недорозвинення м'язового комплексу піднебіння, зміни в будові щелепи і зубних рядів). Однак ці нечисленні анатомічні зміни призводять до стійких функціональним дефектів у всіх трьох відділах мовного апарату і в зв'язку з цим – до своєрідного механізму вимови звуків. При ринолалії на периферичному кінці мовнорухового аналізатора формуються дефектні артикулеми, що на вищих рівнях управління мовним процесом (в корі мозку) фіксується у вигляді дефектних кінестезій. Таким чином, центральна ланка управління мовотворення виявляється вдруге порушеним. Відповідно до гіпотези Є.Н.Винарського: «Система кінестетичних сигналів становить просторову сітку, яка забезпечує правильний напрям еферентних сигналів до відповідних м'язових груп і яка разом з тим динамічно змінює напрямок цих сигналів у залежності від положення м'язово-суглобового апарату в просторі.» Без кінестетичних основ рух не здійснюється. При ринолалії в першу чергу страждає утворення артикулем, у зв'язку з чим в кору мозку надходить дефектний аферентних імпульс, і кінестезія або не створюється (при відсутності звуку у вимові), або стає дефектною (при спотворенні артикулеми). Однак складність механізму мовоутворення при ринолалії не обмежується причиною дефектності артикулем, обумовленої патологією будови верхнього відділу периферичного кінця мовнорухового аналізатора. При ринолалії виявляється дефект функціонування всіх трьох систем мовоутворення: енергетичної, генераторної і резонаторної. Наслідком цього і є та складна симптоматика ринолалії, яка відрізняє цей розлад від дислалії, з одного боку, і від ринофонії - з іншого.