Шпаргалка на экзамен по профилактике наркомании

Сопротивление — это не плохо и не хорошо. Оно просто существует и требует уважения, так как является проявлением многолетнего опыта приспособления, с которым пациент был вынужден жить и от которого он теперь должен отказаться.

Пациент имеет  право сопротивляться или не сопротивляться, сотрудничать или не сотрудничать. Пациента нельзя осуждать или отвергать за его сопротивление, и терапевт должен принять тот факт, что на данном этапе сопротивление пациенту необходимо.

Терапевт должен уважать сопротивление, понимая, что  его проявление означает, что он как терапевт двигается слишком быстро и ожидает слишком быстрых перемен. Проявление сопротивления символизирует начало изменений.

Рассмотрим один из стилей консультирования — мотивацион-ное интервьюирование. Это направляющий, клиент-центрирован-ный стиль консультирования, использующийся для вызова изменений поведения посредством помощи пациенту в изучении и расширении противоречий между своими жизненными потребностями и теми результатами, которых он достигает в связи с реализацией своего зависимого поведения. По сравнению с недирективным консультированием оно более фокусированное и целенаправленное. Исследование и разрешение противоречий (амбивалентности пациента) является главной задачей мотивацион-ного интервьюирования, и терапевт намеренно направляет пациента к достижению этой цели.

Крайне важно  отличать сущность мотивационного интервьюирования от техник, которые мы предлагаем для  проявления этой сущности. Клиницисты и психологи, которые излишне  сосредоточиваются на вопросах техники, могут потерять из виду саму сущность и стиль, которые для этого подхода являются основополагающими. Сколько клинических случаев, столько будет и вариантов использования техник. Однако сущность метода более постоянна и может быть охарактеризована несколькими ключевыми положениями.

Мотивация к изменениям исходит от пациента, а не навязывается ему со стороны. Другие мотивационные подходы делают акцент на принуждении, убеждении, конструктивной конфронтации и использовании внешних обстоятельств. Такие стратегии могут быть использованы для вызова изменений, но они сильно отличаются от мотивационного интервьюирования, которое основывается на выявлении и мобилизации внутренних ценностей и целей пациента для стимуляции изменения поведения.

Сформулировать  и разрешить свою собственную  амбивалентность — это задача пациента, а не консультанта. Амбивалентность может принимать форму конфликта между двумя линиями поведения (например, потакание собственным желаниям и самоограничение), с каждой из которых ассоциируются определенные выгоды и усилия. У многих пациентов никогда не было возможности выразить зачастую сложные, противоречивые и очень личные стороны этого конфликта. Задача терапевта — способствовать выявлению всех сторон амбивалентного тупика и направить пациента к приемлемому решению, которое станет триггером изменения.

Прямое  убеждение не является эффективным  методом разрешения амбивалентности. Есть искушение попытаться оказать «помощь» пациенту, убеждая его в срочной необходимости решить проблему и преимуществах изменения. Однако такая тактика усиливает его сопротивление.

Стиль консультирования в основном спокойный  и располагающий. Прямое убеждение, агрессивная конфронтация и аргументация являются концептуальной противоположностью мотивационно-му интервьюированию и при этом подходе явно противопоказаны. Терапевту, привыкшему находиться с пациентом в конфронтации и давать советы, мотивационное консультирование может показаться безнадежно медленным и пассивным процессом. Однако судить следует по конечному результату. Более агрессивные стратегии, когда терапевтом движет желание противодействовать отрицанию пациента, легко подталкивают пациентов к изменениям, к которым те не готовы.

Терапевт  направляет пациента, помогая ему  исследовать и разрешить амбивалентность. Мотивационное интервьюирование не предполагает обучения пациентов навыкам решения проблемы с помощью поведения (поведенческого овладения проблемой), хотя эти два подхода не являются несовместимыми. Рабочее допущение при мотивационном интервьюировании состоит в том, что основной преградой, которую необходимо преодолеть, чтобы вызвать изменение, является амбивалентность, или недостаточность решимости. Специфические стратегии мотивационного интервьюирования созданы для того, чтобы выявить, прояснить и разрешить амбивалентность в обстановке клиент-центрированно-го, уважительного консультирования.

Готовность  измениться — это не характерологическая  особенность пациента, а нестойкий  результат межличностного взаимодействия. Таким образом, терапевт должен быть очень внимателен и чуток к мотивационным сигналам пациента. Сопротивление и «отрицание» рассматриваются как обратная связь с поведением терапевта. Сопротивление пациента — часто сигнал того, что консультант предполагает наличие большей готовности к изменениям, чем есть в действительности, и что терапевту нужно изменить стратегии мотивации.

Терапевтические отношения больше похожи на партнерские, чем на роли эксперта и обследуемого. Терапевт должен уважать самостоятельность пациента и свободу его выбора, касающегося его собственного поведения.

При такой точке  зрения нельзя рассматривать мотивационное интервьюирование как технику или набор техник. Скорее, это межличностный стиль, тонкий баланс между директивным и клиент-центрированным компонентами. Если оно превращается в уловку или манипулятивную технику, значит сущность его потеряна.

Вариант мотивационной  терапии для лиц, зависимых от психоактивных веществ, алкоголя и  наркотиков, был разработан В.Миллером и впервые применялся в программе  «Выявление пьющих», составленной им и  его коллегами [Miller W., 2000]. За последние годы мотивационное собеседование претерпело различные модификации и в настоящее время представляется самим автором как терапия, повышающая мотивацию. Здесь приводится специальный вариант этой терапии, ориентированной на лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Терапия, повышающая мотивацию, MET (Motivation Enhancement Therapy), направлена на то, чтобы вызвать у пациента мотивацию на изменение и консолидировать  его личные решения и планы  с планом изменений и терапии  зависимости от наркотиков в целом. Эта терапия также относится к разряду клиент-цент-рированных, как и терапевтический подход, предложенный С. Рольником, но при этом использует планирование и директивные техники. Еще одним отличием является то, что клиент-цент-рированная терапия, предложенная Рольником, предназначена преимущественно для врачей общелечебной сети, т. е. для того этапа контакта с зависимым человеком, на котором его зависимость еще не является основным диагнозом, а рассматривается как фактор аддиктивного поведения, требующего изменения. Терапия же Миллера предназначена для работы с выявленной и установленной зависимостью.

МЕТ имеет целью  изменить жизненный стиль клиента  в направлении менее опасного и вредного, а также помочь ему  прийти к решению о необходимости  прекращения употребления наркотиков и планомерного восстановления. Учитывая индивидуальные цели каждого клиента, который еще не является или уже является пациентом, МЕТ приводит его к осознанию своей главной и специфической цели — полному воздержанию от употребления наркотиков, постоянному развитию и изменению по направлению поддержания трезвого состояния. Однако главная цель не всегда достигается быстро. МЕТ может иметь и промежуточные цели, соответствующие личностным особенностям клиента, его актуальной ситуации и степени готовности преодоления зависимости.

МЕТ базируется на принципах когнитивной и социальной психологии. В рамках этих подходов происходит установление связей между  поведением пациента (клиента) и его  личными целями. МЕТ базируется на теоретических подходах, исследующих самовосприятие, самооценку и Я-концепцию в целом. В этом направлении происходит выявление и закрепление у клиента самомотивирующих установок — необходимых и часто наиболее значимых факторов в развитии изменений.

МЕТ использует многие приемы клиент-центрированной терапии К. Роджерса, но более директивна. Она также основывается на подходах когнитивной терапии и терапии реальностью. МЕТ принципиально отличается от различных методов поведенческой терапии, а также от директивных конфронтационных методов.

Лица, испытывающие личные трудности самореализации, не должны принимать участие в работе МЕТ в качестве терапевтов или  консультантов. Кроме этого в  МЕТ не могут работать лица, склонные навязывать собственные проблемы клиенту (пациенту), а также те, чье восприятие действительности и поведение детерминированы собственными проблемами.

Терапевт или  консультант МЕТ должен иметь  высокий уровень терапевтической  эмпатии, как ее определил К.Роджерс (вчувствование в эмоциональное  состояние пациента, понимание его, а также причин, его вызвавших, и жизненных перспектив пациента при полном осознании отличия своего собственного опыта и своего собственного Я от опыта пациента). Эмпатия как чувство сопричастности к сходному опыту — характеристика недостаточная и в большей степени не подходящая. Помимо эмпатии необходимо иметь высокий уровень интерперсональной чувствительности и конгруэнтности.

Общими в поведении  терапевтов (консультантов) являются умение задавать «открытые» вопросы; рефлективное слушание; психологическая подвижность и поддерживающее поведение.

Ключевыми стратегиями являются:

- развитие противоречия  между мотивационными позициями  личности пациента (клиента) посредством  выявления вербальной, мимической  и поведенческой экспрессии в  процессе обсуждения (проговаривания) им проблем;

- участие в  проблемах пациента;

- сопереживание;

- Эмпатия;

- поддерживающее  поведение;

- умение найти  основания для изменений в  поведении, экспрессии пациента;

- оптимизм в  отношении изменений;

- умение вовремя  вселить уверенность в возможность таковых.

В общении терапевты (консультанты) должны быть максимально  резистентными и минимально директивными и конфронтацион-ными. Эмпатия сочетается с поддержкой самоэффективности  у клиента для того, чтобы он воспринимал изменения как возможные  для себя, а себя — способным на изменения. Часто используется «обратная связь» для усиления мотивации клиента.

Наиболее важно  избегать конфронтации, в которой  терапевт (консультант) занимает позицию  защиты своего мнения по поводу проблемы клиента и необходимости изменения его поведения и мыслей, а клиент доказывает, что у него нет проблем и необходимости в изменении.

Аргументация  клиента — основное поле работы терапевта (консультанта); здесь необходимо искать противоречия. Терапевт должен избегать позиции «эксперта», который проводит экспертизу и оценивает позицию и решения клиента.

Терапевт не должен задавать «закрытых» вопросов (т.е. требующих коротких ответов) и  особенно избегать того, чтобы задавать несколько вопросов подряд.

Диагностические «лейблы», характеризующие проблему зависимости, абсолютно неуместны.

В работе терапевта (консультанта) существует необходимость  супервизии. Этот процесс может происходить  в форме видеозаписи и последующего рассмотрения и обсуждения ее либо в форме наблюдения за работой с последующим обсуждением.

Главная роль терапевта (консультанта) — выявлять и усиливать  внутреннюю, присущую клиенту, мотивацию  на изменение. Эта фасилитаторская  роль может включать аккуратно встроенные в беседу элементы обучения на основе сотрудничества. Таким образом, терапевт является фасилитатором (повторяющим усилителем), учителем и сотрудником. Роль эксперта или советника является неприемлемой. Однако, когда персонал нуждается в обратной связи для решения вопроса, насколько правильно проводится мотивационная терапия, терапевт выступает в роли обучающего, но только для персонала, а не для клиента (пациента).

Клиент должен говорить более половины времени  на протяжении всего разговора, особенно периода, когда он лично реагирует  на «обратную связь», которую терапевт давал в роли «основательного разъяснителя».

Сессии МЕТ  являются клиент-центрированными, но директивными. Терапевт систематически использует стратегию  «аккуратного» давления. Однако сессии МЕТ бывают успешными только тогда, когда это давление настолько аккуратно, что пациент его совершенно не ощущает и воспринимает информацию терапевта как мнение, в крайнем случае, — не более чем совет. Ди-рективность обычно сопровождает процесс задавания «открытых вопросов» и обсуждения ответов на них в сочетании с селективной рефлексией.

В тех случаях, когда терапевт и клиент поставлены друг другом в тупик, используются метафоры. Если терапевту необходимо что-либо записывать и записи помогают ему  конструировать работу с клиентом, терапевт кладет лист, на котором ведет записи на стол рядом с клиентом так, чтобы клиент мог его видеть, и тогда это не вызывает лишнего беспокойства клиента.

МЕТ включает в  себя структурированную оценку такой  информации, как история развития (темп, влияющие факторы и т.д.) зависимости, последствия потребления психоактивного вещества (в различных сферах здоровья и жизни), формирование поведения, приведшего к зависимости, индивидуально личностные, интерперсональные и социальные факторы, влияющие на формирование зависимости, семейная история и другие факторы риска, актуальное психическое и физическое состояние и социальный статус.