Институциональный подход в социологических исследованиях

      Вплоть  до середины 1960-х годов в отечественной  социологии социально-гигиенические  исследования были прекращены, а сами научные дисциплины этого направления  существовали лишь в усеченном виде как "организация здравоохранения". Тем не менее нужно особо отметить, что теоретические и практические успехи советского здравоохранения этого периода были признаны мировым сообществом. На IV Всемирном социологическом конфессе "Общество и социология" в Милане в 1959 г. была впервые организована секция социологии медицины, председателем которой стал член-корр. АН СССР Н. И. Гращенков, представивший доклад "Здоровье и социальное благополучие".

      Своеобразное  официальное возрождение социальной гигиены в 1960-е годы произошло  одновременно с признанием так называемой конкретной социологии. Однако к тому времени, как показывает сравнение с развитием соответствующих исследований в западных странах, парадигма социальной патологии была уже практически исчерпана.

      По  обобщенным нами материалам всемирных  конгрессов социологов (50-60-е годы XX века) в области социологии медицины рассматривались следующие группы вопросов:

• роль факторов внешней среды в механизме возникновения, развития и исхода болезней (урбанизация, санитарно-технические условия на производстве, состояние профилактики);
• анализ причин заболеваний в различных социальных группах;
• оценка различных профилактических мер;
• анализ деятельности ЛПУ;
• роль общества в заболеваемости населения. В конце 1960-х и 1970-х годах в стране начали активно исследовать широкий круг медико-социальных и медико-социологических проблем. Появились фундаментальные теоретические работы в области социологии медицины (Ю. П. Лисицын, Г. И. Царегородцев, А. М. Изуткин, И. В. Давыдовский, В. П. Петленко, Г. X. Шингаров и др.). В целом освещались такие проблемы, как:
• социальные проблемы медицины;
• роль и взаимодействие социального и биологического в медицине;
• роль и место социальной гигиены (в тот период название "социология медицины" отсутствовало в наименовании специальности);
• критика буржуазной медицинской социологии и социальной гигиены;
• философские проблемы медицины;
• диалектический материализм и медицина;
• народное здоровье и социология;
• социологические проблемы современной медицины.

      На  страницах периодических изданий, на заседаниях научных обществ и кафедр велись научные дискуссии по актуальным темам, имеющим отношение к социологии медицины.

      Хотя  в СССР социология вообще долго не признавалась официально, медико-социологические  исследования тем не менее проводились. Осуществлялась такая деятельность в рамках социологии и социальной гигиены. Однако в таких условиях социология медицины как прикладная отрасль социологии была лишена возможности осмысления собственных проблем. Функции проблем выполняли составляющие так называемого социального заказа или решения партии и правительства. Между тем решение актуальных научных проблем отодвигалось и не приветствовалось научным сообществом, поскольку большинство из них для своего разрешения требовало огромных затрат материальных и интеллектуальных ресурсов.

      В развитии современной отечественной  социологии медицины можно выделить два этапа.

      На  первом этапе научные исследования формировались на основе социально-экономической  парадигмы. Акцент делался на исследовании социально-экономических факторов деятельности медицинских учреждений и экономических последствий явлений и процессов в общественном здоровье населения страны, сопоставлении в связи с этим систем здравоохранения разных стран.

      Реализуемый на этом этапе социально-экономический подход в описании процессов в медицине и здравоохранении способствовал появлению ряда оригинальных социально-экономических теоретико-методологических концепций, которые стали основой новых социальных технологий в системе здравоохранения - индивидуальный подряд, бригадные формы организации труда младшего и среднего медицинского персонала, организация труда в подрядных коллективах, хозяйственный механизм. Парадигма объединяла довольно широкий класс объектов исследования - социально-экономические процессы и явления в медицине и здравоохранении, которые рассматривались преимущественно под экономическим и гораздо реже под социологическим углом зрения.

      Сегодня концептуальное значение этого этапа  видится в том, что он подготовил оптимальные условия для следующего научного этапа, показав некоторую ограниченность использования лишь социально-экономических методов исследования в социологии медицины и необходимость разработки принципиально новой медико-социологической парадигмы.

      На  следующем этапе удалось заложить основы важного научного направления в отечественной социологии медицины - социального маркетинга в здравоохранении, который можно отнести к числу наиболее важных научных прорывов в социологии медицины. Концепция социального маркетинга позволила выявить реальные закономерности развития и функционирования системы охраны здоровья и его элементов как медико-социальной системы общества.

      В центре проблемы было комплексное изучение крупной социальной системы, охватывающее индивида, социальные группы, предприятия, территориальные единицы: село, город, регион. Кроме того, постепенно расширялся и предмет исследования - от изучения отдельных актуальных процессов (например, отношения к труду младшего и среднего медицинского персонала) до комплексного медико-социологического исследования медико-социальных процессов отдельных территориальных единиц, куда относятся:

• медико-социальная демография,
• социально-экономическая активность, положение и социальный портрет потребителя медицинских услуг,
• расходы на лечение и лекарственное обеспечение пациентов,
• экономико-социологическая характеристика предоставителей медицинских услуг,
• здравоохранительное поведение и образ жизни,
• медицинская культура,
• социальная структура и процессы и т. д.

      Здравоохранение и медицина стали изучаться не только с помощью статистических, но и социологических методов - с позиции прежде всего социального поведения. Это позволило исследовать актуальные проблемы здравоохранения, поставив во главу угла целостное восприятие медико-социальных систем и социальных процессов, выявление социальных механизмов и последствий трансформационного процесса. При этом делается это с учетом специфики современного состояния российского общества и на основе разработки такого понятийного аппарата, который позволяет учесть и понять реальные закономерности общественного развития в России.

      Накопленный банк обширных эмпирических медико-социологических  данных впоследствии стал надежной базой  сравнительных исследований и позволил глубже понять реальные закономерности трансформации современного российского здравоохранения.

      В период нестабильности и неопределенности, которыми характеризуется современный  этап преобразований системы здравоохранения, такая базовая методологическая черта, как ориентация на погружение в реальность и построение теоретических обобщений на основе эмпирического изучения действительности, нашла выражение в разработке концепции медико-социологического мониторинга реформирования разных сфер системы здравоохранения, в частности системы ОМС. Концепция включает в себя не только выявление наиболее актуальных медико-социальных проблем, но и доведение их восприятия до широких кругов общественности, а также до лиц, принимающих решения на всех уровнях управления, особенно до тех из них, которые сами ориентированы на активный поиск эффективных решений имеющихся проблем в системе охраны и укрепления здоровья.

      Активная  связь с практикой поддерживается в разных формах:

• постановка и проведение социальных экспериментов,
• обследование деловых процессов по заказам органов управления,
• разработка конкретных программ преобразования различных сегментов здравоохранения.

      Медико-социологический  мониторинг этих процессов в качественно  изменяющейся социальной среде позволяет  не только глубже понять основу тенденций, но и дать более обоснованные оценки результативности реформирования здравоохранения, а также возможных последствий этих изменений как для общества, так и для пациентов.

      Этот  этап аккумулировал научные достижения всех предыдущих периодов социологии медицины и разных ее направлений. В этом смысле он был подготовлен всем ходом формирования социологии медицины и открывает новую научную перспективу для последующего развития отечественной науки.

      Таким образом, можно сделать вывод, что  на современном этапе отечественная  научная исследовательская традиция в социологии медицины переживает не кризис, а переход к новому этапу поступательного развития. Обновляется также методология (используются не только количественные, но и качественные методы) и увеличивается число традиционных направлений медико-социологических исследований:

• удовлетворенность различных социальных групп населения медицинским обслуживанием,
• бюджет рабочего времени медицинского персонала,
• медико-социальная демография,
• региональные особенности структуризации и управления здравоохранением,
• социально-экономическая эффективность деятельности медицинских учреждений и др.

      В 90-е годы XX века центральной темой  медико-социологических исследований было изучение здравоохранения как  социального института и путей  его модернизации в ходе трансформации российского общества. Главная отличительная особенность этого периода состоит в том, что при сохранении прежней методологии акцент был сделан на изучении социальных взаимоотношений в здравоохранении и их роли в трансформационных процессах. В условиях радикальных общественных перемен, в основном инициированных сверху, влияние социальных институтов на ход реформ в здравоохранении неизмеримо возрастает. Соответственно институциональный подход становится центральным направлением исследований и находит свое применение в изучении как макро-, так и микроуровней социально-экономической иерархии общества. Институциональный подход используется практически на всех направлениях медико-социологических исследований. В одних из них изучают природу и генезис самих социальных институтов в исторической ретроспективе, в других - механизмы интериоризации новых правил и норм и их реализации в медико-социальных системах, в третьих - анализируются модели поведения разных социальных групп по их отношению к проблемам здоровья и болезни. В иных исследованиях изучают институты и институциональные изменения в качестве факторов, влияющих на ход медико-социальных процессов (адаптации, стратификации, изменения трудовых отношений в ЛПУ и др.).

      В последние годы акцент перенесен на социологию адаптации и восприятия населением реформ системы охраны здоровья, например внедрения ОМС.

      В 1990-х годах автором были разработаны  предложения по социологическому сопровождению  программы перехода в системе  охраны здоровья в России к принципам ОМС. В них практически была определена основная задача на ближайшую перспективу, состоявшая в проведении медико-социологического мониторинга хода внедрения ОМС в регионах Сибири. Для решения этой задачи были созданы и реализованы конкретные программы проведения медико-социологического мониторинга всех субъектов и участников системы ОМС и здравоохранения.

      Предметом мониторинга стали процессы, происходившие  в системе управления, трудовых отношениях, трудовой мотивации, моделях поведения, системе экономических и социальных норм, представлений, ценностей. Проведение медико-социологического мониторинга преобразований в системе здравоохранения на региональном уровне позволило:

• выявить реально протекающие социально-экономические процессы, обусловленные внедрением системы ОМС;
• оценить эффективность реформирования экономики здравоохранения;
• определить важнейшие векторы социальных и экономических изменений в условиях предоставления и получения медицинских услуг населением (динамику уровня жизни, вектор демографических изменений, изменения в экономическом обеспечении ОМС и др.);
• изучить новые феномены, связанные с трансформацией здравоохранения как социального института общества (новые организационно-правовые формы хозяйствования и др.).

      Таким образом, в медико-социологических исследованиях, проведенных в 1990-е годы XX века, нашли отражение наиболее острые медико-социальные проблемы переходного периода. Результаты, полученные в ходе эмпирических исследований, не только послужили базой для проверки выдвигаемых научных гипотез, но и дали дополнительный импульс для формирования новых теоретико-методологических направлений, позволяющих углубить научные представления о современных трансформационных процессах в российском здравоохранении.

      Принципиально важным этапом в развитии социологии медицины в России стало введение начиная с 2000 г., в номенклатуру специальностей научных работников соответствующего шифра и наименования дисциплины 14.00.52. "Социология медицины" - отрасли науки, по которой присуждается ученая степень - медицинские, социологические науки.