Вирусный гепатит В

      По  степени активности хронического гепатита различают хронический персистирующий гепатит, хронический активный гепатит  и ХАГ- цирроз. Клинические проявления, течение, патогенез и исходы ХВГВ и ХВГД различны. В отличие от ХВГД заболевания, желтуха кожи и  склер, клинические обострения. Диагностировать ХВГВ только по клиническим данным практически невозможно. Необходимо регулярное клинико-биохимическое обследование с обязательным исследованием маркеров HBV - инфекции (HBsAg, HBeAg, НВс IgM и G, антиНВе, антиНВs).

      При хроническом персистирующем гепатите клинические проявления часто отсутствуют, иногда может отмечаться слабость. Размеры печени увеличены не более  чем на 1-2 см от нормы, селезенка пальпируется у половины больных, консистенция печени и селезенки эластичная. Вторичные печеночные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема) отсутствуют или неярко выражены. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Выявляется умеренное повышение активности трансаминаз. Показатели билирубина, сулемовой, тимоловой пробы, гамма- ГТП нормальные, общий белок и белковые фракции не изменены. Из маркеров HBV - инфекции определяются HBsAg, антиНВс IgG, антиНВе. АнтиНВс IgM отсутствуют или выявляются в очень низких титрах, что свидетельствует об отсутствии активной репликации НВ- вируса.

      Хронический активный гепатит характеризуется  разнообразными клиническими проявлениями, что нередко удается установить по жалобам при активном опросе больного врачом. Наблюдается астено -вегетативный синдром (кровоточивость десен, синяки), вторичные печеночные знаки. Размер печени более чем на 2-3 см больше нормального, селезенка увеличена практически у всех больных, консистенция печени селезенки эластичная, край ровный, безболезненный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное повышение тимоловой пробы и гамма -глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех больных - антиHBc IgM как маркер активной репликации НВ- вируса.

      Согласно  приказу МЗ РФ от 17.09.93 г. № 220 “О мерах  по развитию и совершенствованию  инфекционной службы в Российской Федерации” больные острым и хроническими гепатитами, циррозом печени должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавливается окончательный диагноз на основании комплексного клинико-лабораторного обследования. Очень важно проводить при этом морфологические исследования биоптата печени.

      Исходы  ХВГВ и ХВГД различны. При ХВГВ в  отличие от ХВГД процесс обычно долго (десятилетиями) стабилизируется. При  ХПГ возможно спонтанное выздоровление  с элиминацией HBsAg или переход  в состояние здорового носительства HBsAg. При ХАГ бывает спонтанный переход в ХПГ. Цирроз печени при ХВГВ развивается редко. Хронический гепатит

      Основу  лечебных мероприятий составляют противовирусные, патогенетические и симптоматические средства.

      Лечение больного направлено на рассасывание поврежденных клеток печени и развития репаративных процессов.

        Больным, перенесшим вирусный  гепатит В, противопоказаны тяжелый  физический труд в течение  6-12 месяцев, прием гепатоксинов (алкоголь).

        В группах высокого риска необходимо проводить иммунизацию против вируса гепатита В.

        Особенно, вследствие высоких показателей  перинатальной передачи вируса  гепатита В, в некоторых районах  необходимо иммунизировать женщин  детородного возраста, а также  детей первого года жизни, в  частности, родившихся от матерей – вирусоносителей. Это единственный реальный путь избежать передачи инфекции.

        Иммунизацию следует проводить  среди населения тропических  и субтропических районов, где  уровень носителей гепатита В  составляет 10-20% (и более) населения.

      К важным диагностическим показателям  вирусного гепатита В относятся  сведения о наличии в анамнезе операций, переливаний крови и  ее препаратов, частых инъекций, половых  контактах, гомосексуальных связях, наркомании и других факторов, способных  вызвать нарушение целостности кожи или слизистых оболочек, за 9-30 недель до появления нервных симптомов заболевания.

      Лабораторная  диагностика

      Основой лабораторной диагностики HBV - инфекции является определение серологических маркеров инфицирования НВ- вирусом: HBsAg, ДНК-HBV, ДНК - полимеразы, антиНВс класса IgM и IgC, HBeAg, анти-НВе и антиHBs.

      HBsAg - основной маркер инфицирования  НВ- вирусом. При остром ВГВ  в большинстве случаев (90-80 %) HBsAg удается выявить в инкубационном  периоде, начиная с 3-5-й недели  заражения. Средняя продолжительность циркуляции антигена - 70-80 дней. Быстрое исчезновение HBsAg (в первые дни желтухи) с появлением антиНВs - плохой прогностический признак. При хроническом гепатите В HBsAg может циркулировать в крови больного на протяжении многих лет. Следует отметить, что применяющиеся в настоящее время методы определения HBsAg, в том числе ИФА, имеют порог чувствительности. Поэтому при наличии клинических признаков гепатита и отрицательном результате на HBsAg нужно исследовать другие маркеры HBV- инфекции. Наличие HBsAg в крови свидетельствует о присутствии вируса гепатита В в печени и с большой вероятностью в крови. Не всякая сыворотка с HBsAg может содержать вирус гепатита В. В ряде случаев ДНК вируса встраивается в ДНК гепатоцита не полностью, а частично, только тем участком, который кодирует синтез HBsAg. В этих случаях синтезируются HBsAg без других компонентов вириона (то есть без других антигенов). Считают, что такая ситуация возникает при здоровом носительстве HBsAg.

      Антитела  к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM (антиНВV IgM) - маркер активной репликации НВ- вируса и острой инфекции. Выявляются через 1-2 недели после обнаружения HBsAg и сохраняются на протяжении 2-18 месяцев. У 4-20 % больных острым ВГВ антиHBc IgM являются единственным серологическим маркером инфекции. При хроническом ВГВ антиНВс IgM могут быть выявлены у некоторых больных в меньших титрах, чем при острой инфекции, однако титр антител не коррелирует с тяжестью болезни.

      Антитела  к HBsAg (антиНВs) свидетельствуют о ранее перенесенной инфекции или о наличии поствакцинальных антител (защитный уровень - 10 МЕ/мл). Они появляются в период реконвалесценции, через 4 недели после исчезновения HBsAg, достигая максимальной концентрации через 1-2 года, с последующем постепенным снижением уровня, недоступного выявлению современными методами детекции. В некоторых случаях антиHVs могут циркулировать пожизненно. Появление антиHBs на фоне клинического улучшения у больного ВГВ является хорошим прогностическим признаком. Важно отметить, что в динамике острой HBV - инфекции имеется “окно”, когда HBsAg уже не определяется, а антиHBs еще не появились. Однако при этом выявляются, а антиHBs еще не появились. Однако при этом выявляются антиHBc IgM и IgG. Из этого следует практический вывод о необходимости обследования на HBc IgM и лиц с отрицательным результатом обследования на HBsAg и антиНВs, если предполагается HBV - этиология гепатита.

      Антитела  к HBcAg класса IgG (антиНВс IgG) появляются практически одновременно с анти НВс IgM. Считают, что они есть у всех лиц, переболевших гепатитом В, пожизненно. У 95 % HBsAg- носителей наряду с HBsAg циркулируют и антиНВс IgG.

      Е- антиген вируса гепатита В (HBeAg) ассоциируется  с высокой инфекционностью крови, свидетельствуя об активной репликации HBV. HBeAg циркулирует в крови больного или носителя вируса только в присутствии HBsAg. В первую неделю желтушного периода он выявляется у 85-95 % больных. Выявление HBeAg в течение двух и более месяцев служит прогностическим признаком развития хронического гепатита. У большинства больных хроническим гепатитов с высокой активностью процесса HBeAg сохраняется на длительный срок (до нескольких лет).

      Антитела  к HBeAg (антиНВе) появляются в крови  после элиминации HBeAg и завершения репликации вируса. К концу 9-й недели острого периода гепатита В более 90 % больных имеют антиНВе. В период реконвалесценции антиНВе могут исчезать. Наличие антиНВе не является абсолютным показателем отсутствия инфекциозности конкретной сыворотки крови. Сложившееся представление о том, что носители HBeAg чаще болеют ХАГ, а при наличии антиНВе активности поражения печени нет, в последнее время уточнено: появление антиНВе может иметь неблагоприятное прогностическое значение в остром периоде ВГВ при тяжелых формах.

      Описанные маркеры ВГВ определяются в клинической практике методом ИФА.

      ДНК вируса гепатита В (ДНК-HBV) свидетельствует  о наличии вируса гепатита В. В  первую неделю острого ВГВ она  регистрируется практически у всех больных. Определяется в специализированных лабораториях.

      ДНК- полимераза вируса гепатита В в сыворотке крови указывает на активную репликацию вируса в гепатоцитах пациента.

      Выявление серологических маркеров инфицирования  вирусом гепатита В необходимо для  лабораторной диагностики и выбора тактики лечения острого и  хронического гепатита.

      Диспансерное  наблюдение. Реконвалесцентов острого  ВГВ, носителей HBsAg проводится согласно приказу МЗ СССР № 408.

      Переболевшие  гепатитом В подлежат диспансерному  наблюдению не менее 12 мес. В поликлинике  реконвалесцентов обследуют через 3, 6, 9 и12 месяцев после выписки. Проводятся клинический осмотр, лабораторное исследование (содержание общего билирубина, прямого и непрямого), сулемовая и тимоловая пробы, определение активности АлАТ, НВ-антигена в крови с помощью РПГ, выявление антител к НВАg. Переболевшие нетрудоспособны в течение 4-5 нед в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Они подлежат трудоустройству сроком на 6-12 мес., а при наличии показаний и дольше (освобождаются от тяжелой физической работы, командировок, спортивных занятий). Снимаются с учета по истечении срока наблюдения при отсутствии хронического гепатита и двукратном отрицательном результате исследований на наличие НВ-антигена, проведенных с интервалом в 10 дней.

      После заболевания в течение 6 мес. противопоказано  проведение профилактических прививок (противостолбнячные препараты и  прививки против бешенства - по показаниям).

      Носителей НВ-антигена наблюдают в течение 2 лет. Обследование на наличие антигена проводится сразу по выявлении, через 3 мес., а затем 2 раза в год до снятия с учета. Параллельно с исследованием  крови на наличие австралийского антигена определяют активность АлАТ, АсАТ, содержание билирубина, проводят сулемовую и тимоловую пробы. Снятие с учета возможно после пятикратного отрицательного анализа в течение наблюдения.

      Если  антиген обнаруживается более 3 мес., то такие носители расцениваются  как хронические с наличием у них в большинстве случаев хронического инфекционного процесса в печени. В этом случае требуют они требуют наблюдения, как больные хроническим гепатитом. Больных хроническим персистирующим гепатитом обследуют 1 раз в 6 мес., хроническим активным гепатитом - первые 3 мес. 1 раз в нед, затем 1 раз в месяц. Проводят клиническое обследование, определяют содержание билирубина в крови, активность АлАТ, проводят сулемовую и тимоловую пробы, протеинограммы.

      В медицинской документации делается отметка о носительстве антигена, которая в обязательном порядке выносится в качестве сопутствующего диагноза при направлении данного лица на стационарное лечение, в санатории и дома отдыха, санацию зубов, на лабораторное обследование и др.

      Снятие  носителя с учета допускается только после пятикратного отрицательного результата исследования на наличие НВ-антигена на протяжении года с интервалом 2-3 мес.

       Профилактика 

        Предупреждение распространения  HBV- инфекции включает меры специфической  и неспецифической профилактики и направлена на разрыв путей передачи вируса

      Для снижения заболеваемости посттрансфузионным гепатитом В вся кровь подлежит обязательному тестированию на наличие HBsAg. Доноры, у которых обнаружена HBsAg, отстраняются от донорства. А взятая у них кровь подлежит обязательному уничтожению.

      Прерывание  парентерального механизма передачи инфекции через медицинские инструменты, контаминированные HBV, достигается  их качественной дезинфекцией и стерилизацией. Так как вирус очень устойчив в ассоциации с белком, предстерилизационная обработка инструментов должна быть очень тщательной.

      С целью своевременного выявления  инфицированных необходимо динамическое наблюдение и обследование контактных в очагах HBV - инфекции на протяжении не менее 6 месяцев с момента последнего обнаружения HBsAg в очаге (у носителя, больного ХАГ, ХПГ, острым ВГВ).

      Специфическая профилактика ВГВ осуществляется при  помощи вакцины, полученной из плазмы крови антигеноносителей или  генноинженерным способом. Вакцинации в первую очередь подлежат новорожденные дети, родившиеся от матерей - носителей HBsAg, а также лица, входящие в группы повышенного риска инфицирования (медицинские работники, больные отделений хронического гемодиализа, пациенты, получающие значительное количество донорской крови или ее препаратов и парентеральных манипуляций, наркоманы и др.).

      Препараты гамма- глобулина с высоким уровнем  антиHBs применяют для экстренной профилактики ВГВ и в сочетании  вс вакциной против ВГВ при введении новорожденным детям, родившимся от матерей - носителей НВ- вируса.