Медицинское страхование в России

Страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению  о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают  в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1) Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2) Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3) Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4) Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной про-граммы ОМС.

Все взаимоотношения  внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 1.12.93 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
• формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.  

Деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц [16].

В системе  обязательного медицинского страхования  на 1 января  2010 года застраховано 142,3 млн. человек, что на 382 300 (0,3  %) человек  меньше, чем на 1 января 2009 года. Снижение численности застрахованных граждан произошло  в результате актуализации базы данных.

Из общей  численности застрахованных граждан  139,6 млн. человек (98,1%) обеспечены страховыми медицинскими полисами. 

В структуре  застрахованных граждан на основании  договоров обязательного медицинского страхования работающие граждане составили  41,4 %, неработающие  граждане –58,6 %, из них дети до 18 лет - 26,7 млн. человек, или 18,8 %.

Страхование граждан в основном осуществлялось страховыми медицинскими организациями: 139 млн. человек, или 97,7 % от общей численности застрахованных граждан.

Структура застрахованных граждан на 1 января 2009 и 2010 годов  в разрезе субъектов  Российской Федерации представлена в таблице 1 приложений.

В 2009 в  бюджеты  территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей  (2,7%) больше, чем в 2008 году.

Основными источниками доходов являлись налоговые  платежи: единый социальный налог  и  другие налоги в части, зачисляемой  в ТФОМС, и  средства бюджетов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование  неработающего  населения.

Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого  социального налога – 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году.  В 34-х субъектах Российской Федерации налоговые поступления снизились, из них в 22-х при одновременном исполнении годовых бюджетных назначений менее чем на 100%. Наибольшее снижение произошло: в Липецкой области (на 4,8%, годовые бюджетные назначения исполнены на 72,1%), Пермском крае (4,5%, 85,5%), Костромской области (0,8%, 84,4%), Республике Марий Эл (0,3%, 86,8%).

Поступление средств на обязательное медицинское  страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей. При этом в 16-и субъектах Российской Федерации допущено снижение поступлений. Наибольшее снижение произошло в Республике Северная Осетия-Алания (на 9,5%, годовые бюджетные назначения исполнены на 84,1%), Удмуртской Республике (6,1%, 86,7%), Саратовской области (20,6%, 95,6%), Ненецком автономном округе (годовые бюджетные назначения исполнены на 72,5%), Калужской области (91,7%).

Задолженность по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения за 2009 год по сравнению с 2008 годом сократилась на 18,2% и на 1 января 2010 года составила 6,3 млрд. рублей [17].

Итак, обязательного медицинского страхования это составная часть государственной системы социальной защиты. Программу ОМС осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.

2.3 Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь [18].

3акон  РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»  в качестве объекта добровольного  медицинского страхования определяет  риск, связанный с затратами на  оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая». При этом в Законе  указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования».  Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан [19].

Добровольное  медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи, что действует  для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС  осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние  возмещаются застрахованному обыкновенно  или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно  российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

Платные медицинские услуги предоставляются  гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров  в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Для осуществления  данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у  них соответствующего сертификата  и лицензии. Государственные и  муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские  услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными  медицинскими услугами являются:

• виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
• медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение [20].

Сегодня добровольное медицинское страхование - один из самых востребованных видов  страховой защиты в России. Свидетельство  этому - темпы роста отрасли, которые  составляют около 20% на протяжении уже  нескольких лет (до 2008 года).

Мировой финансовый кризис разделил развитие российского страхового рынка в 2008 году на две совершенно разные части: до начала кризиса и после него. По данным исследования «Эксперт РА», динамика темпа роста ДМС в 2008 году по сравнению с 2007 годом упал с 23,4 до -2,6%.

Объем рынка ДМС в 2009 году сократится на 7 процентов и составит 67—68 миллиардов рублей, говорится в посвященном результатам 2009 года докладе агентства «Эксперт РА».

 Согласно  исследованию, «клиенты не хотят  отказываться от ДМС»: массового  оттока корпоративных клиентов добровольного медицинского страхования во время кризиса не произошло. По итогам первой половины года бюджеты ДМС сокращались вместе с рынком и упали на 7 процентов, составив 49,97 миллиардов рублей. Причинами падения стал не уход клиентов, а пересмотр и удешевление страховых программ. Дальнейшего ускорения темпов падения этого рынка, предполагается в отчете, не произойдет. «Снижая расходы, компании не стремятся отказываться от добровольного медицинского страхования, ведь здоровье и лояльность персонала важны и в кризисное время», — говорится в докладе. При этом рост цен на услуги лечебных учреждений вынуждает страховые компании искать более дешевые варианты, что может привести к снижению качества медицинских услуг. Страховщики, пытаясь удержать тарифы по ДМС на прежнем уровне, ищут более дешевые варианты, заключая контракты с менее профессиональными лечебными учреждениями. Аналитики также отмечают, что на рынке ДМС наиболее выражен сегмент корпоративного страхования. Поэтому основное влияние на его динамику оказывают возможность и желание руководителей компаний страховать своих сотрудников во время кризиса. Предоставление соцпакета работодателем по-прежнему является важным инструментом кадровой политики. Сокращение численности застрахованных происходит, главным образом, по причине массового сокращения персонала на фоне уменьшения притока новых клиентов. В 2009 году ужесточились требования страховщиков к финансовой дисциплине в клиниках, а также борьба с предоставлением услуг, ненужных клиенту и приписками услуг, которые не были оказаны [21].