Анатомический и клинически узкий таз. Крупный плод

ТЕМА: Анатомический и клинически узкий таз. Крупный плод.

Узкий таз является одним из важных и сложных вопросов акушерства. Во время родов при узком тазе нередко возникают осложнения, угрожающие матери и плоду. Осложнения, возникающие в связи с узким тазом, требуют применения квалифицированной акушерской помощи; нередко возникают показания к оперативному родоразрешению. Развитию учения об узких тазах способствовали труды русских акушеров А.Я. Крассовского,                               Н.Н. Феноменова, А.Ф. Пальмова.

Понятие узкого таза включает в себя анатомически и клинически узкий таз. К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери независимо от его размера.

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика. Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки. Сочленения таза укреплены прочными связками. Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом. Женский таз имеет особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но и его формой. Он более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Различают два отдела таза:

верхний – большой таз - и нижний – малый таз.

Границами между большим и малым тазом являются:

-          спереди – верхний край симфиза и лонных костей;

-          с боков – безымянные линии;

-          сзади – крестцовый мыс.

Плоскость, лежащая между большим и малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее значение в акушерстве.

ЭТИОЛОГИЯ

Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит,  заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др. Частота узкого таза колеблется от 1% до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последнее десятилетие в нашей стране анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Среди узких тазов, в настоящее время, наиболее часто встречается:

1.       поперечносуженный таз – (45,2%) – таз с уменьшением поперечных размеров;

2.       плоский таз:

(a)   простой плоский таз – (13,6%) – таз с уменьшением всех прямых размеров;

(b)   плоскорахитический – (6,5%) – таз с уменьшением прямого размера плоскости входа малого таза;

(c)    таз с уменьшением широкой части полости – (21,8%) – уменьшение прямого размера широкой части полости малого таза;

3.       общеравномерносуженный – (8,5%) – таз с уменьшением всех размеров, чаще на 1-2 см.

Редко встречающиеся формы узкого таза:

1.       кососмещенный и кососуженный;

2.       таз, суженный экзостозами, костными опухолями.

Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. - на степени сужения таза, является основной:

• Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения                (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 6,5 см, IV – менее 6,5 см).
• Классификация Крассовского – три степени сужения                                           (I – от 11 см до 9,5 см, II - менее 9,5 до 6,5 см, III – менее 6,5 см).

              С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней классификации.

Классификация Колдуэлла и Молой - основана на данных рентгенологического исследования. В данной классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный и 14 "смешанных" форм (по форме переднего и заднего сегмента малого таза). Кроме формы учитывают размеры таза, по которым тазы подразделяют на малые, большие и средние.

В современных условиях преобладают "стертые" формы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени сужения.

ДИАГНОСТИКА

Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя:

• тщательный сбор анамнеза и традиционные измерения (антропометрию, пельвиометрию с помощью тазомера, определение индекса Соловьева, измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование) дают представление о форме и степени сужения таза;
• дополнительные методы исследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия.

Для определения предполагаемой массы плода используют формулы:

• Ланковица:

[рост беременной (см) + масса тела (кг) + окружность живота (см) + высота стояния дна матки (см)];

• Жорданиа:

Окружность живота беременной (см) x Высоту стояния дна матки;

• Якубовой:

Окружность живота беременной (см) + высота стояния дна матки (см) /                                                          4 (если плод недоношен – 6);

• Данные ультразвуковой биометрии плода.

Для вычисления истинной конъюгаты используют следующие способы:

1.       по диагональной конъюгате: c. diagonalis минус 1,5-2,0 см, если индекс Соловьева 1,4-1,6; c. diagonalis минус 1,0 см, если индекс Соловьева меньше 1,4; c. diagonalis минус 2,5-3,0 см, если индекс Соловьева больше 1,6;

2.       по наружной конъюгате: c.externa минус 9 см;

3.       по вертикальному размеру ромба Михаэлиса;

Диагностику узкого таза проводят в женской консультации, уточнение диагноза - в стационаре, с этой целью беременную госпитализируют за 1,5-2 недели до срока родов.

Наиболее часто встречающаяся форма узкого таза - поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения:

• I степень сужения - от 12,4 до 11,5 см;
• II степень сужения - от 11,4 до 10,5 см;
• III степень сужения - менее 10,5 см.

ПРИМЕРНЫЕ НАРУЖНЫЕ РАЗМЕРЫ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ФОРМ УЗКОГО ТАЗА, (см)

Особенности строения узкого таза определяют особенности биомеханизма родов для каждой формы таза, особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидного шва).

Для поперечносуженного таза характерно асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва. Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания.

Для простого плоского таза или таза Девентера характерны следующие особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Лицмана). В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва.

При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма.

При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинклитизм Редерера).

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе – активновыжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением Цервипроста, Препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза II степени и более, а также при сочетании I степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии, ОАА, бесплодии, тяжелых состояниях матери, хронической внутриутробной гипоксии плода и др. патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода.

Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах клинически, или функционально, узкого таза. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки.

Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений.

Предложенная Р.И. Калгановой классификация клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода предусматривает 3 степени несоответствия:

I степень:

1.       особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;

2.       хорошая конфигурация головки.

При наличии хорошей родовой деятельности роды возможны через естественные родовые пути.

II степень (значительное несоответствие):

1.       особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;

2.       резко выраженная конфигурация головки;

3.       длительное стояние головки в одной плоскости;

4.       симптомы прижатия мочевого пузыря – затрудненное мочеиспускание;

5.       наличие признака Вастена «вровень».

Родоразрешение через естественные родовые пути сомнительно.

III степень (резко выраженное или абсолютное несоответствие):

1.       особенности вставления головки, присущие форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, несвойственный для данной формы анатомически узкого таза;

2.       выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурабельной способности головки;