Болезнь лайма

Болезнь Лайма (БЛ) (клещевой системный боррелиоз, лаймо-боррелиоз)-трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение.  

 

1. Этиология.

Возбудителями БЛ являются несколько видов патогенных для человека боррелий - В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii. Боррелий относятся  к микроаэрофилам и как прочие грамотрицательные спирохеты чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Растут на средах, содержащих сыворотки животных, аминокислоты, витамины.  

  

2. Эпидемиология.

Естественные  хозяева боррелий в природе - дикие  животные (грызуны, птицы, олени и  др.), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes - переносчиков боррелий. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность  инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелии содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют. В природных очагах циркуляция возбудителя происходит следующим образом: клещи - дикие животные (птицы) - клещи. Возможно вовлечение в эпидемиологическую цепочку домашних животных - коз, овец, коров. Изучается вероятность других переносчиков боррелий, например, слепней.

Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность  инфицирования и при попадании  фекалий клеща на кожу, с последующим  их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении, возбудитель может попасть  в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего  молока.

Общие черты  эпидемиологии типичны для трансмиссивных природноочаговых заболеваний. Определяется четкая связь роста заболеваемости с развитием садоводства и  огородничества, туризма, хозяйственными преобразованиями и урбанизацией ландшафтов. Укусы клещей возможны в черте города (парки, кладбища и т. п.), а также при снятии клещей у животных (собак, кошек).

Природные очаги БЛ обнаруживают, главным образом, в лесных ландшафтах умеренного климатического пояса. В последние годы установлено, что область распространения  БЛ совпадает с клещевым энцефалитом. 

   

3. Патогенез.

Клинические симптомы, появляющиеся на разных стадиях  заболевания, обусловлены совокупностью  иммунопатологических реакций и присутствием в тканях возбудителя и его антигенов. Проникая в организм человека, боррелий в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта - папулы, клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадают различные органы и ткани, где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов, и диффузная инфильтрация этими элементами поврежденных тканей. Боррелий и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов. Боррелии способны длительно, до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни. На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов, имеющих большое значение для патогенеза нейроборрелиоза и хронических артритов. Среди подобного рода больных наиболее часто встречаются лица с генотипом HLA-DR2 и HLA-DR4.

Уже на ранних сроках заболевания происходит выработка  специфических антител, титр которых  нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен  на поздних сроках, особенно при  поражении суставов. При эффективной  терапии и выздоровлении происходит нормализация уровня антител. Длительное их сохранение или появление в  высоких титрах на поздних сроках свидетельствует о персистенции возбудителя даже при отсутствии клинических проявлений.  
 
 

   

4. Клиника.

Инкубационный период 2-30 дней, в среднем 14 дней. Клиническую  картину клещевого боррелиоза условно  можно разделить на 3 периода.

Первый  период продолжается в среднем 7 дней, имеет характерные черты инфекционного заболевания, протекает с поражением кожи. Отмечается синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40 "С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. Из общетоксических симптомов наиболее постоянны слабость и сонливость. Эритема на месте укуса клеща - основной клинический признак БЛ. На месте присасывания клеща появляется красное пятно или папула. Краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее округлая или овальная, реже - неправильная. Наружная граница пораженной кожи, как правило, не возвышается над уровнем здоровой, более яркая с фестончатым краем. Нередко в центре создается просветление, что придает эритеме кольцевидную форму. Но часто она имеет вид гомогенного пятна. Эритема может сохраняться длительное время (месяцы), иногда исчезает без лечения через 2-3 нед, в отдельных случаях - быстрее (через 2-3 дня). На фоне этиотропной терапии она быстро регрессирует и к 7-10-му дню полностью исчезает, бесследно или оставляя после себя пигментацию и шелушение. На месте укуса клеща остается корочка или рубец. У ряда больных не только на месте укуса клеща, но и на других участках кожи возникают «дочерние» эритемы, вследствие гематогенного распространения боррелий. По сравнению с первичным очагом они меньших размеров и не имеют следов укуса клеща и зоны индурации в центре. Эритема может протекать без лихорадки и без интоксикации, являясь единственным симптомом БЛ. Следует отметить, что первичная аллергическая реакция кожи на укус клеща не имеет ничего общего с клещевым боррелиозом, она исчезает через 1-2 дня после удаления клеща. Вместе с тем, заболевание может протекать без эритемы, но с лихорадкой, интоксикацией, что весьма затрудняет клиническую диагностику. В таких случаях подтверждение диагноза возможно лишь с помощью лабораторных методов исследования.

Второй  период характеризуется возникновением неврологических и кардиальных осложнений, развивающихся на 2-4-й неделе болезни. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема - маркер клещевого боррелиоза уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы - нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др.

Невриты черепных нервов встречаются более чем  у половины больных. Наиболее часто  поражается VII пара черепных нервов, нередко  с парезом лицевых мышц, онемением  и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или  нижней челюсти, без четких нарушений  чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Поражение периферических нервов наблюдается  у 1^ больных. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные  жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и  т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных  рефлексов и различную степень  нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений.

Одно из типичных неврологических расстройств - синдром Баннварта, который включает серозный менингит и поражение корешков спинальных нервов с преимущественной локализацией в шейно-грудном отделе позвоночника. Неврологические нарушения  обычно полностью исчезают через 1 мес, но могут рецидивировать и приобретать  хроническое течение. Поражение  нервной системы может быть единственным проявлением БЛ, когда общеинфекционный синдром и эритема отсутствуют. В этом же периоде, на 5-й неделе, примерно у 8% больных возникают кардиальные  нарушения: боли, неприятные ощущения в области сердца, перебои сердечных  сокращений. На ЭКГ регистрируется атриовентрикулярная блокада различной степени, диффузные поражения мышцы сердца. Может развиваться миокардит, перикардит. Продолжительность кардиальных симптомов - от нескольких дней до 6 нед. На протяжении всего второго периода сохраняется слабость, мигрирующие боли в костях, мышцах, суставах.

Третий  период характеризуется поражением суставов. Он начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

В позднем  периоде заболевания персистирование  возбудителя в организме больного приводит к хроническому течению  болезни Лайма.

Хроническая болезнь Лайма протекает с  чередованием ремиссий и рецидивов, иногда приобретает непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее частым синдромом  является артрит. Развиваются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, реже - дегенеративные изменения.

Нередко встречается  поражение кожи в виде доброкачественной  лимфоцитомы, которая представляет собой плотный, отечный, ярко-малинового цвета инфильтрат (или узелок), слегка болезненный при пальпации, располагающийся  на мочке уха или вокруг соска  молочной железы и сохраняющийся  от нескольких дней до месяцев и  даже лет.

Другое, типичное для поздней стадии поражение - хронический  атрофический акродерматит: цианотично-красные  пятна на разгибательных поверхностях конечностей, имеющие тенденцию  к периферическому росту, слиянию, периодическому воспалению. Постепенно кожа на месте пятен атрофируется и приобретает вид папиросной бумаги. Процесс развивается в  течение нескольких месяцев и  лет.

Неврологические проявления хронической БЛ - нейроборрелиоз, складываются из прогрессирующего хронического энцефаломиелита,полиневропатий.

Энцефаломиелит  имеет сходство с рассеянным склерозом. Наблюдаются психические нарушения - расстройства памяти, сна, речи и др.

Полиневропатий  сопровождаются нарушением чувствительности, дистальными парестезиями, корешковыми  болями и пр.

Затяжное  и хроническое течение БЛ иногда приводит к частичной или полной потере трудоспособности.

Деление на стадии является условным и клинические  проявления всех периодов болезни у  одного больного необязательны. В одних  случаях может отсутствовать  первая стадия, в других - вторая или  третья. Иногда болезнь манифестируется  только в хронической стадии, поэтому  врач общей практики (ВОП) должен помнить, что больных с артритами, полиневропатией, энцефаломиелитом и другими синдромами, характерными для БЛ, необходимо обследовать  для исключения боррелиоза.  

   

5. Диагностика.

Ранняя диагностика  основывается на клинико-эпидемиологических данных. При наличии у больного типичной кольцевидной эритемы диагноз  регистрируют даже при отсутствии лабораторного  подтверждения и данных об укусе  клеща.

Для лабораторной диагностики используют серологическое исследование крови в непрямой реакции  иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигеном  из боррелий. Положительной реакцией считают нарастание титра антител  через Знед от начала заболевания  в 2 раза. При отсутствии нарастания титра антител в динамике диагностическим  является титр 1 : 40. На поздних сроках заболевания положительная НРИФ в титре 1 : 40 и выше, вероятно, свидетельствует  о хроническом или латентном  течении болезни Лайма. Из иммунохимических методов для выявления антител  в классах IgM и IgG используется ИФА. Среди  перспективных методов диагностики  боррелиоза - вестернблот и ПЦР.  

   

6. Лечение.

Больные со среднетяжелым течением БЛ подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар во все периоды болезни. Пациенты с легким течением болезни (клещевая эритема, при отсутствии лихорадки  и явлений интоксикации) могут  лечиться дом а.

В качестве этиотропных препаратов используют антибиотики, выбор которых, доза и  длительность применения зависят от стадии заболевания, преобладающего клинического синдром а, формы и тяжести. Больным  назначается одна из схем лечения:

Клещевая  эритема, лихорадка, интоксикация -тетрациклин  внутрь 0,5 г 4 раза в день (2 г в сутки) в течение 10 дней или доксициклин  в стартовой дозе 200 мг, а затем  по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней и более (по показаниям). В  случае непереносимости тетрациклина назначают левомицетин внутрь по 0,5 г 4 раза в течение 10 дней.

Клещевая  эритема в сочетании с синдромом  выраженной интоксикации, признаками поражения нервной системы (менингит, поражение черепных нервов, менингорадикулит Баннварта), сердца и суставов: пенициллин 500 тыс. ЕД 8 раз в сутки внутримышечно (строго через Зч, включая ночное время), продолжительность курса 14 дней. При наличии менингита (менингоэнцефалита) - разовая доза увеличивается до 2-3 млн и снижается до 500 тыс. ЕД при нормализации клеточного состава  и биохимических показателей  цереброспинальной жидкости. Курс лечения  может быть удлинен по показаниям. При непереносимости пенициллина  назначают левомицетина-сукцинат 250-500 мг 4 раза в день внутримышечно втечение 14 дней или цефалоспорины (цефтриаксон, цефтазидим и др.).