Диагностика печени

Методика эндоскопической  ретроградной холангиопанкреатографии  (ЭРХПГ) описана ниже. 

Интерпретация результатов 

В норме желчный  пузырь  располагается справа  от срединной линии. Длинник  тени желчного пузыря  обычно не превышает 5–8 см, а поперечник — 2,5–3,5 см  (рис. 5.21). Тень  однородна, контуры ее  ровные и четкие. После  приема яичного желтка происходит уменьшение  размеров желчного пузыря.  При холеграфии и холангиографии  выявляются, кроме того,  правый и левый печеночные  протоки и общий желчный  проток. Ширина последнего  не превышает 0,7 см при  холеграфии или 1,5 см  при холангиографии.

При  заболеваниях желчного  пузыря и желчных путей  чаще всего приходится  сталкиваться со следующими  рентгенологическими изменениями: 

1. камни желчного пузыря  и желчных протоков;

2.  «отключенный» желчный  пузырь;

3. признаки  острого и хронического  холецистита;

4. дискинезия  желчных путей и др.

Камни  желчного пузыря или желчных  протоков, содержащие соли извести, могут быть  выявлены при рентгенологическом исследовании без дополнительного  контрастирования. Они образуют округлые кольцевидные  тени, поскольку известь откладывается в основном  в наружных слоях камня  (рис. 5.24). При  наличии в желчном пузыре  множества камней их поверхность  имеет фестончатую форму. 

Рис. 5.24. Прицельная  рентгенограмма желчного  пузыря, заполненного множественными камнями,  содержащими соли извести  (по Л. Д. Линденбратену  и Л. Б. Наумову)

При отсутствии  в составе камней солей  извести они выявляются только при дополнительном  контрастировании желчных  путей. При этом учитывают  несколько возможных рентгенологических признаков:

1. дефект  наполнения, выявляемый  на фоне тени желчного пузыря или желчного протока  (рис. 5.25);

Рис.  5.25. Холангиография.  "Плавающий" камень в  общем желчном протоке  (по В. А. Романову)

2.  расширение желчного протока  выше места его закупорки камнем;

3. обрыв тени  желчного протока вследствие  его полной непроходимости  для контрастированной  желчи;

4. блокада желчного  пузыря («отключенный»  желчный пузырь) из-за  закупорки пузырного протока  камнем (см. ниже).

«Отключенный»  желчный пузырь. Нередко  при пероральном или внутривенном  контрастировании (холецистографии  и холеграфии) не удается  получить изображение  желчного пузыря — он  не контрастируется. В  этих случаях говорят  об «отключенном» желчном  пузыре.

Рис. 5.26. Основные  причины возникновения  феномена "отключенного"  желчного пузыря.

а - камень  в пузырном протоке; б  - заполнение всего просвета  желчого пузыря конкрементами;  в - нарушение функции  желчного пузыря; г -  прекращение оттока желчи  по желчевыводящей системе  в результате полной обтурации  или сдавления общего  желчного протока

Запомните

Основными  причинами «отключенного»  желчного пузыря являются (рис. 5.26): 
1. Наличие  камня в пузырном протоке  или шейке желчного пузыря. 
2.  Наличие в желчном пузыре  множества камней или  опухоли, полностью заполняющих  его просвет. 
3. Временная  или постоянная утрата  функции желчного пузыря  у больных с острым или  хроническим холециститом,  эмпиемой и другими заболеваниями желчного пузыря. 
4. Полное  прекращение оттока по  желчевыводящей системе  при холедохолитиазе,  раке головки поджелудочной  железы, опухоли большого дуоденального сосочка  или общего желчного протока  и т. п.

Следует  иметь в виду еще две  клинические ситуации,  при которых не выявляется  не только тень желчного  пузыря, но и внутри-  и внепеченочных желчных  протоков:

1. наличие  паренхиматозной желтухи  (снижение функции печени,  способствующее уменьшению  элиминации клетками печени  контрастного вещества); 

2. нарушение всасывания  в кишечнике контрастного  вещества, вводимого per  os (при холецистографии). 

Острый  холецистит.  У больных с острым холециститом  при пероральном или внутривенном  контрастировании тень  желчного пузыря обычно  не выявляется («отключенный»  желчный пузырь), тогда  как тень желчных протоков  сохранена. При деструктивном  холецистите нередко можно  обнаружить косвенные рентгенологические признаки:  ограниченное вздутие  правой половины поперечной  ободочной кишки и вздутие  петель тонкой кишки с  образованием типичных  небольших «арок».

Хронический  холецистит рентгенологически  проявляется нарушением  концентрационной функции  желчного пузыря: при внутривенной холеграфии  замедлено или, наоборот,  резко ускорено заполнение  желчного пузыря. Наполнение  пузыря происходит снизу  вверх, на определенной  стадии контрастирования  отсутствует четкая трехслойность  тени. Имеются также признаки  изменения его двигательной  функции. Объем желчного  пузыря увеличивается,  и его тень становится менее интенсивной. Нередко  наблюдается также утолщение стенок желчного пузыря. 

Дискинезия желчных  путей проявляется нарушениями отведения желчи из печени  и желчного пузыря. Различают  два вида дискинезии желчных  путей. Для гипертонической дискинезии характерно  увеличение тонуса желчного  пузыря и желчных протоков,  спазм сфинктера Одди  или Люткенса, неритмичное  опорожнение желчного  пузыря. После приема желчегонного «завтрака»  желчный пузырь резко  и быстро сокращается  (за первые 5–15 мин до  75%, а в течение 1,5–2  часов — до 90% от исходного  объема), а затем длительное  время не опорожняется,  находясь в состоянии  гипертонуса.

Наоборот,  при гипотонической дискинезии  наблюдается снижение  тонуса и двигательной  активности желчного пузыря  и желчных протоков. Отмечается  увеличение исходных размеров желчного пузыря и замедленное  его опорожнение: за 15  мин после приема желчегонного  «завтрака» объем желчного  пузыря уменьшается на  20–30% и сохраняется  таковым в течение последующих  3–4 часов.

5.4.1.Рентгенологическое  исследование желчного  пузыря и желчных путей

Для  рентгенологического исследования  желчного пузыря и желчных  путей используют несколько  способов контрастирования.  Наибольшей информативностью  обладают холецистография,  холеграфия и эндоскопическая  ретроградная холангиопанкреатография  (ЭРХПГ).

Холецистография  — метод рентгенологического  исследования желчного  пузыря с пероральным  введением рентгеноконтрастного  вещества, содержащего  йод. Таблетки или порошок  контрастного вещества  (например билитраста)  дают пациенту вечером  накануне исследования.  В кишечнике препарат всасывается в кровь,  улавливается клетками  печени и в составе желчи  поступает в желчный пузырь.  При сохранении последним концентрационной способности  содержание в нем рентгеноконтрастного  вещества постоянно нарастает  и через 12–15 часов на  рентгенограммах выявляется  интенсивная тень желчного  пузыря (рис. 5.21). 

Рис. 5.21. Нормальная  холецистограмма.

Нижний  контур желчного пузыря  несколько уплощен за  счет внешнего давления раздутого газами кишечника

Для  оценки моторной функции  пациенту дают специальный «завтрак» (чаще — яичный  желток), вызывающий сокращение желчного пузыря.

Запомните

1.  Пероральная холецистография  позволяет контрастировать  только желчный пузырь,  не выявляя тени желчных  протоков. 
2. Степень контрастирования  желчного пузыря при холецистографии  зависит: а) от всасываемости  контрастного вещества  в кишечнике (она может  быть снижена при диарее,  энтерите и других заболеваниях  кишечника); б) отфункционального  состояния печени, клетки  которой улавливают контрастное вещество из крови (процесс  снижен при паренхиматозной  желтухе); в) отконцентрационной  способности самого желчного  пузыря; г) отпроходимости  пузырного протока.

Внутривенная  холеграфия представляет  собой рентгенологическое  исследование желчных  путей и желчных протоков  при внутривенном введении  йодсодержащего контрастного  вещества (например, билигноста  ), что позволяет создать  гораздо более высокую  его концентрацию в крови  и желчи. Поэтому уже  через 10–15 мин после  введения препарата на  рентгенограммах можно  получить контрастное  изображение вначале желчных  протоков (рис. 5.22, а),  а затем и желчного пузыря  (рис. 5.22,б, в, г).  При этом на серии рентгенограмм можно наблюдать весь  процесс заполнения желчного  пузыря: контрастированная  желчь вначале располагается  в верхней его части (рис. 5.22, б),  образуя «горизонтальный  уровень» на границе со  «старой» (неконтрастированной)  желчью, затем как бы  обтекает последнюю, частично  скапливаясь на дне желчного пузыря (рис. 5.22, в),  и, наконец, заполняет  весь желчный пузырь (рис. 5.22,  г).

Через 2–4 часа  после внутривенного введения  билигноста на рентгенограммах  определяется однородная  тень желчного пузыря,  полностью заполненного  контрастированной желчью. 

Рис. 5.22. Внутривенная  холеграфия: схема последовательного  заполнения желчных протоков  и желчного пузыря контрастным  веществом (а, б, в, г). Объяснение в тексте

Запомните

В  отличие от пероральной  холецистографии внутривенная  холеграфия позволяет  получить тень не только  желчного пузыря, но и  желчных протоков. Исследование  можно проводить даже  при заболеваниях, сопровождающихся нарушением всасывания  в кишечнике.

Холангиография  заключается во введении  йодсодержащего контрастного  вещества непосредственно  в желчные пути, например  с помощью пункции желчного  пузыря. Применяют, в частности: 1) чрескожную  пункцию желчных путей  (через переднюю брюшную  стенку); 2) лапароскопическую холангиографию (пункция  желчных путей под контролем лапароскопа); 3) операционную  холангиографию (пункция осуществляется во время  хирургической операции); 4) послеоперационную  холангиографию (введение  контрастного вещества  через дренажную трубку,  оставленную в желчных  путях) (рис. 5.23). 

Рис. 5.23. Холангиография  (через дренажную трубку):  контрастное вещество заполняет систему внепеченочных  и внутрипеченочных желчных  протоков

Запомните

1. Пероральную  холецистографию применяют  в основном в тех случаях, когда достаточно изучить  структуру и функцию желчного  пузыря и при этом отсутствует  диарея или другие заболевания  кишечника, паренхиматозная желтуха или заболевания  печени со снижением ее  функции. 
2. Внутривенная  холеграфия применяется  при необходимости оценить состояние не только желчного  пузыря, но и желчных  протоков и может быть использована при заболеваниях  кишечника, сопровождающихся  нарушением его всасывательной  функции. Метод нецелесообразно  использовать при паренхиматозной  желтухе и диффузных заболеваниях  печени со снижением ее функции. 
3. Холангиография  позволяет достаточно  полно оценить структуру  и функцию всех желчных  путей, включая желчные  протоки, и при необходимости  может применяться даже  у пациентов с паренхиматозной  желтухой и заболеваниями кишечника.

Методика эндоскопической  ретроградной холангиопанкреатографии  (ЭРХПГ) описана ниже. 

Интерпретация результатов 

В норме желчный  пузырь  располагается справа  от срединной линии. Длинник  тени желчного пузыря  обычно не превышает 5–8 см, а поперечник — 2,5–3,5 см  (рис. 5.21). Тень  однородна, контуры ее  ровные и четкие. После  приема яичного желтка происходит уменьшение  размеров желчного пузыря.  При холеграфии и холангиографии  выявляются, кроме того,  правый и левый печеночные  протоки и общий желчный  проток. Ширина последнего  не превышает 0,7 см при  холеграфии или 1,5 см  при холангиографии.

При  заболеваниях желчного  пузыря и желчных путей  чаще всего приходится  сталкиваться со следующими  рентгенологическими изменениями: 

1. камни желчного пузыря  и желчных протоков;

2.  «отключенный» желчный  пузырь;

3. признаки  острого и хронического  холецистита;

4. дискинезия  желчных путей и др.

Камни  желчного пузыря или желчных  протоков, содержащие соли извести, могут быть  выявлены при рентгенологическом исследовании без дополнительного  контрастирования. Они образуют округлые кольцевидные  тени, поскольку известь откладывается в основном  в наружных слоях камня  (рис. 5.24). При  наличии в желчном пузыре  множества камней их поверхность  имеет фестончатую форму. 

Рис. 5.24. Прицельная  рентгенограмма желчного  пузыря, заполненного множественными камнями,  содержащими соли извести  (по Л. Д. Линденбратену  и Л. Б. Наумову)